اثرات نامطلوب نابرابری درآمد بر سلامت عمومی

دکتر محمدرضا عارفیان / مدرس و پژوهشگر اقتصاد در دانشگاه تربیت مدرس سلامت یکی از مولفه‌‌‌های توسعه پایدار و از عوامل مهم تعیین‌‌‌کننده کیفیت سرمایه انسانی است. سطح توسعه اجتماعی-اقتصادی یک کشور به میزان قابل‌‌‌توجهی به وضعیت سلامت افراد وابسته است؛ چراکه سلامت می‌‌‌تواند از طریق کانال‌‌‌هایی مانند بهره‌‌‌وری و نوآوری بر رشد و توسعه اقتصادی تاثیر بگذارد. مطالعات صورت‌‌‌گرفته در زمینه عوامل تعیین‌‌‌کننده سلامت نشان می‌دهد که عوامل غیر‌پزشکی، از جمله عوامل اجتماعی، رفتاری و عوامل محیطی تعیین‌‌‌کننده سلامت، به مراتب نقش مهم‌تری نسبت به عوامل پزشکی ایفا می‌کنند.

رابطه‌ای قوی بین موقعیت اجتماعی افراد، شرایط زندگی و پیامدهای سلامت آنها وجود دارد. قرار گرفتن در معرض شرایط اقتصادی و اجتماعی نامطلوب می‌‌‌تواند سلامت را به‌شدت تحت‌تاثیر قرار دهد؛ تا جایی که افراد مرتبط با طبقات پایین‌‌‌تر اجتماعی، نسبت به افراد حاضر در طبقات بالاتر، معمولا بیشتر دچار بیماری‌‌‌های جدی و مرگ زودرس می‌‌‌شوند. این عوامل غیرپزشکی موثر بر سلامت تحت عنوان «تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت» شناخته می‌شوند‌‌‌ که از مهم‌ترین آنها می‌‌‌توان به درآمد افراد و توزیع آن در جامعه اشاره کرد.

سه فرضیه اصلی، ارتباط درآمد و وضعیت سلامت را مورد بررسی قرار می‌دهند که شامل فرضیه درآمد مطلق، فرضیه درآمد نسبی و فرضیه نابرابری درآمد هستند. فرضیه درآمد مطلق که ساده‌‌‌ترین فرضیه است بیان می‌دارد که سلامت افراد تنها تحت‌تاثیر درآمد خود فرد قرار می‌گیرد و با درآمد سایر افراد یا توزیع درآمد در جامعه ارتباطی ندارد. فقر و درآمد کم با محرومیت‌‌‌های مادی مرتبط است و دسترسی به نیازهای اساسی مانند غذا، آب پاک و خدمات سلامت را محدود می‌کند. همچنین مطابق با این فرضیه، افزایش درآمد با نرخی کاهنده سبب بهبودی وضعیت سلامت فرد می‌شود. فرضیه درآمد نسبی سلامت فرد را علاوه‌‌‌بر درآمد مطلق، تحت‌تاثیر درآمد دیگر افراد جامعه مانند دوستان، همکاران و سایر افراد در گروه‌‌‌های اجتماعی خاص در نظر می‌گیرد. این گروه‌‌‌های اجتماعی به عنوان «گروه مرجع» تعریف می‌‌‌شوند که گروه‌‌‌هایی با موقعیت جغرافیایی، سنی یا قومیتی خاص هستند و افراد موقعیت خود را با اعضای این گروه‌‌‌ها مقایسه می‌کنند. افراد فقیر جامعه در مقایسه‌‌ موقعیت اجتماعی-اقتصادی خود نسبت به اطرافیان و افراد ثروتمند احساس استرس، شرم، کمبود احترام و توجه دارند و این احساس منفی از خود، در این افراد می‌‌‌تواند مستقیما سلامت جسمانی آنان را در نتیجه استرس و اضطراب تحت‌تاثیر قرار دهد. فرضیه درآمد نسبی بر درآمد یک فرد نسبت به دیگران در برخی از گروه‌‌‌های مرجع متمرکز است، در حالی که فرضیه نابرابری درآمد بر توزیع درآمد کلی در جامعه تمرکز دارد. نابرابری درآمد می‌‌‌تواند باعث آسیب به انواع شاخص‌‌‌های سلامت شود. نخست اینکه جوامعی که به نابرابری‌‌‌های شدیدتری دچارند، دارای سطح پایین‌‌‌‌‌‌تری از سرمایه اجتماعی و اعتماد متقابل هستند. بنابراین سطح پایین‌‌‌تر تعامل اجتماعی موجب آسیب به سلامت جامعه می‌شود. نابرابری درآمد، سرمایه اجتماعی را از بین می‌‌‌برد و به مقایسه‌‌‌های اجتماعی آسیب‌‌‌رسان به سلامت منجر می‌شود. در نتیجه افراد رقابت برای کسب موقعیت بهتر را افزایش می‌دهند و این امر زمینه‌‌‌ساز «اضطراب منزلت» می‌شود که سلامت ضعیف و سایر پیامدهای منفی را در پی دارد. دوم اینکه در این جوامع به دلیل نبود ‌انسجام اجتماعی، افراد در معرض نرخ بالاتر جرم و جنایت هستند که می‌‌‌تواند مستقیما بر سلامتی آنها تاثیر بگذارد.

نهایتا، در جوامع نابرابر احتمال قطبی‌‌‌شدن جامعه بیشتر است و در نتیجه ممکن است منابع مشترک کمتری برای خدمات سلامت عمومی فراهم شود. نابرابری زیاد در درآمد، به علت تضاد منافع در جامعه موجب عدم‌سرمایه‌گذاری کافی در زمینه سرمایه انسانی می‌شود. وقتی سطوح نابرابری بالا باشد، در زیرساخت‌‌‌های عمومی و خدمات رفاهی مانند سالن‌‌‌های ورزشی، پارک‌‌‌ها و بیمارستان‌‌‌ها و... سرمایه‌گذاری کمتری صورت می‌گیرد که به نوبه خود موجب تضعیف پیامدهای سلامت می‌شود.  رابطه بین وضعیت سلامت و نابرابری درآمد در دهه‌‌‌های اخیر بسیار مورد توجه قرار گرفته است. نابرابری درآمد عامل بسیاری از مشکلات و هزینه‌‌‌های اجتماعی است که امروزه گریبانگیر بیشتر کشورهای جهان است و حتی سرعت رشد آن در کشورهای ثروتمند بیشتر است. نابرابری درآمد می‌‌‌تواند پیامدهای بالقوه بسیار گسترده‌‌‌ای همچون نابرابری‌‌‌های سلامت و میانگین سلامت پایین‌‌‌تر را در پی داشته باشد. همبستگی بالایی بین نابرابری درآمد و بی‌‌‌تحرکی اجتماعی، جرم و جنایت، بی‌‌‌اعتمادی، بیماری‌‌‌های روانی، چاقی، عملکرد تحصیلی ضعیف، نرخ مرگ‌ومیر بالا در نوزادان، امید به زندگی پایین و سایر مشکلات سلامت وجود دارد. حتی در دوران همه‌گیری کووید-19، نابرابری درآمد عاملی موثر بر انتقال ویروس و شیوع بیشتر بیماری بود. افراد کم‌‌‌درآمد دسترسی محدودی به خدمات بهداشتی و درمانی داشتند و در طول این مدت به لحاظ اقتصادی آسیب‌‌‌پذیرتر بودند. همچنین کارگران کم‌‌‌سواد فرصت‌‌‌های دورکاری کمتری داشتند و بنابراین باید در محل کار خود حاضر می‌‌‌شدند که این حضور اغلب از طریق سیستم حمل‌ونقل عمومی صورت می‌‌‌گرفت که موجب افزایش انتقال ویروس می‌‌‌شد. به طور کلی ویروس کووید-19 در کشورهایی که نابرابری درآمد در آنها یک مشکل جدی است، در سطح بالاتری گسترش و شیوع پیدا کرد.

نکته مهمی که باید در نظر داشت، این است که نابرابری بر همه گروه‌‌‌های جامعه به یک میزان تاثیر نمی‌‌‌گذارد و برخی گروه‌‌‌ها را بیش از سایرین تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. معمولا افراد متعلق به گروه‌‌‌های اجتماعی-اقتصادی پایین‌‌‌تر، از وضعیت سلامت ضعیف‌‌‌تری نسبت به افراد در طبقات اجتماعی-اقتصادی بالاتر برخوردارند. برای نشان‌‌‌دادن نابرابری درآمد و اختلاف طبقاتی خانوار از شاخص‌‌‌های مختلفی، از جمله شاخص ضریب جینی، شاخص تایل، شاخص اتکینسون و شاخص پالما استفاده می‌شود که رایج‌‌‌ترین ‌‌‌آنها شاخص ضریب جینی است. این ضریب بین صفر و یک تعریف می‌شود و هر چه به یک نزدیک‌‌‌‌‌‌تر باشد، شکاف درآمدی بالاتری را نشان می‌دهد. ضریب جینی تنها نشان‌‌‌دهنده اختلاف طبقات جامعه از نظر درآمدی بوده و کاهش آن لزوما به معنی کاهش فقر نیست. همچنین شاخص‌‌‌های مختلفی در بخش سلامت به‌‌‌منظور ارزیابی سطح سلامت جامعه مورد استفاده قرار می‌‌‌گیرند. اگرچه سلامت مفهومی چندبعدی از وضعیت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی انسان است، اما وضعیت سلامت جسمی را می‌‌‌توان در سطح جامعه از طریق شاخص‌‌‌هایی مانند نرخ مرگ‌ومیر، امید به زندگی و مرگ‌ومیر نوزادان ارزیابی کرد.

هرچند شاخص‌‌‌هایی همچون نرخ مرگ‌ومیر، امید به زندگی و مرگ‌ومیر نوزادان در دهه‌‌‌های اخیر در کل کشور روندی رو به بهبود داشته است، اما با مقایسه این شاخص‌‌‌ها و همچنین زیرساخت‌‌‌ها و امکانات بهداشتی در استان‌‌‌های مختلف با وضعیت توزیع درآمد، می‌‌‌توان به نابرابری و دسترسی متفاوت به مراقبت‌‌‌های سلامت در کشور پی‌‌‌برد. شواهد آماری نشان‌‌‌دهنده نابرابری سلامت در میان استان‌‌‌های کشور، به‌ویژه هنگام مقایسه گروه‌‌‌های مختلف اجتماعی-اقتصادی است. به‌عنوان مثال، طبق آخرین داده‌‌‌های مرکز آمار، استان سیستان و بلوچستان با داشتن بیشترین ضریب جینی در بین استان‌‌‌های کشور، همزمان دارای پایین‌‌‌ترین نرخ امید به زندگی است. همچنین استان‌‌‌های خراسان‌‌‌شمالی و هرمزگان که بعد از استان سیستان و بلوچستان در رده‌‌‌های بعدی کمترین سن امید به زندگی جای دارند، از نظر توزیع درآمد و شاخص ضریب جینی جزو نابرابر‌‌‌ترین استان‌‌‌های کشور هستند. علاوه‌‌‌بر این، استان‌‌‌های مذکور به لحاظ سطح امکانات و زیرساخت‌‌‌های بهداشتی دارای وضعیت نامطلوبی نسبت به سایر استان‌‌‌ها هستند. در مقابل استان‌‌‌هایی مثل اصفهان و البرز که جزو استان‌‌‌های صدرنشین در شاخص امید به زندگی هستند و از این حیث وضعیت مناسبی دارند، از شاخص ضریب جینی پایین‌‌‌تری نسبت به اغلب استان‌‌‌های کشور برخوردارند.

همچنین باید توجه داشت که سطح تحصیلات، تفاوت قابل‌‌‌توجهی در امید به زندگی و نرخ مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند. طی سال‌های اخیر دسترسی به آموزش عمومی با‌‌‌کیفیت که می‌‌‌تواند فرصت دستیابی به موقعیت‌‌‌های بهتر شغلی و درآمدی را در آینده فراهم کند، برای اقشار کم‌‌‌درآمد محدودتر شده است. در این زمینه آمارها نشان می‌دهد اغلب استان‌‌‌هایی که نرخ بیکاری بالاتری دارند، دارای ضریب جینی بیشتر و همین‌طور نرخ امید به زندگی کمتری هستند که از این نظر تاثیر غیر‌‌‌مستقیم تحصیلات بر سلامت نمایان می‌شود. در نتیجه می‌‌‌توان گفت افراد با درآمد و سطح تحصیلات بالاتر، از نتایج سلامت بهتر و امید به زندگی طولانی‌‌‌تر در مقایسه با افراد در گروهای پایین‌‌‌تر اجتماعی-اقتصادی برخوردارند.

دولت و نظام سلامت باید هدف خود را حداکثرسازی سلامت جامعه و کاهش نابرابری سلامت قرار دهند. مناسب‌‌‌ترین راه دستیابی به این هدف، نه از طریق گسترش خدمات سلامت، بلکه از طریق توزیع مجدد درآمد و ثروت و توجه به سایر تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت است. جامعه بدون پرداختن به موضوع نابرابری درآمد نمی‌‌‌تواند به برابری سلامت دست یابد. بهبود دسترسی به مراقبت‌‌‌های سلامت و آموزش عمومی با‌‌‌کیفیت و همین‌طور خدمات اجتماعی برای جمعیت‌‌‌های محروم و تمرکز بیشتر بر فرصت‌‌‌های برابر، می‌‌‌تواند اثرات نامطلوب نابرابری درآمد بر سلامت را کاهش دهد. ارتقای سطح تحصیلات علاوه‎بر افزایش آگاهی عمومی نسبت به مسائل بهداشتی و حفظ سلامت، موقعیت افراد در بازار کار را ارتقا داده و در نتیجه درآمد آنها را افزایش می‌دهد که از این طریق می‌‌‌تواند گامی در مسیر بهبود سلامت و برابری آن در جامعه باشد. نکته‌‌ مهمی که باید مورد توجه سیاستگذاران قرار گیرد، این است که هر سیاستی با هدف ارتقا، بهبود و برابری سلامت، بدون در نظرگرفتن نابرابری درآمد، سبب توزیع نابرابر سلامت خواهد شد.