فراتر از قیمت‌گذاری
دکتر محمد هاشمی*
از منظر سیاستگذاری سلامت، افزایش هزینه‌های دارو و خدمات درمانی را نمی‌توان صرفا به نوسانات نرخ ارز یا تغییر قیمت اقلام مصرفی محدود کرد. آنچه امروز اهمیت بیشتری دارد، حفظ تعادل میان پایداری نظام تامین، توان اقتصادی تولیدکنندگان و قدرت خرید مردم است؛ تعادلی که بدون اصلاح سازوکارهای تامین مالی و تقویت نظام بیمه‌ای امکان‌پذیر نخواهد بود. سلامت از جمله حوزه‌هایی است که آثار تحولات اقتصادی در آن، مستقیم و ملموس در زندگی مردم نمایان می‌شود. افزایش هزینه‌های درمان، دارو، تجهیزات پزشکی و خدمات تشخیصی، علاوه بر آنکه فشار اقتصادی خانوارها را افزایش می‌دهد، می‌تواند بر میزان مراجعه به مراکز درمانی، استمرار درمان و حتی پیامدهای سلامت جامعه تاثیر بگذارد. از این منظر، موضوع افزایش هزینه‌های سلامت را نباید صرفا یک مساله اقتصادی یا صنفی تلقی کرد، بلکه با موضوعی چندبعدی در حوزه سیاستگذاری عمومی مواجه هستیم که به‌طور مستقیم با عدالت در دسترسی به خدمات سلامت ارتباط دارد. در حوزه دارو، این مساله پیچیدگی بیشتری دارد؛ چراکه قیمت نهایی یک فرآورده دارویی حاصل عملکرد یک زنجیره به‌هم‌پیوسته است. تامین ارز، واردات مواد اولیه و مواد حد واسط، تولید، بسته‌بندی، حمل‌ونقل، توزیع و در نهایت پوشش بیمه‌ای، همگی بر هزینه نهایی و امکان دسترسی بیمار اثرگذارند. بنابراین، تحلیل افزایش هزینه دارو بدون توجه به تمام حلقه‌های این زنجیره، تصویری ناقص از مساله ارائه می‌دهد.
یکی از برداشت‌های رایج این است که تخصیص ارز ترجیحی به دارو باید مانع افزایش قیمت آن شود. درحالی‌که برخورداری بخشی از زنجیره تامین از حمایت ارزی، لزوما به معنای ثابت ماندن تمام هزینه‌های تولید و واردات نیست. حتی در شرایطی که بخشی از مواد اولیه با ارز حمایتی تامین می‌شود، هزینه‌های دیگری مانند مواد جانبی، بسته‌بندی، دستمزد، انرژی، حمل‌ونقل و تامین مالی همچنان تحت‌تاثیر تحولات اقتصادی قرار دارند. در شرایط تحریم و محدودیت‌های تجاری نیز فرآیند انتقال پول، خرید خارجی، حمل محموله‌ها و ترخیص کالا با دشواری‌ها و هزینه‌های بیشتری همراه می‌شود.
این شرایط به‌ویژه در دوره‌های بحرانی و جنگی می‌تواند زمان و هزینه تامین مواد اولیه و داروهای وارداتی را افزایش دهد. از سوی دیگر، تولید دارو در داخل کشور به معنای استقلال کامل از واردات نیست. بخش قابل‌توجهی از مواد موثره، مواد حد واسط، تجهیزات و فناوری‌های مورد نیاز داروسازی همچنان به منابع خارجی وابستگی دارند. بنابراین، هرگونه تغییر در شرایط تامین این اقلام می‌تواند بر هزینه تولید اثر بگذارد. در چنین شرایطی، سیاستگذاری صحیح مستلزم آن است که قیمت‌گذاری بر مبنای هزینه‌های مستند و ضوابط مشخص انجام شود. تثبیت مطلق قیمت‌ها بدون توجه به تغییر هزینه‌های واقعی، ممکن است در کوتاه‌مدت به نفع مصرف‌کننده به نظر برسد؛ اما در صورت تضعیف توان مالی تولیدکننده، می‌تواند استمرار تولید و عرضه را با مخاطره مواجه کند. در مقابل، انتقال مستقیم تمام افزایش هزینه‌ها به قیمت نهایی نیز می‌تواند دسترسی بیماران را دشوارتر کند. راهکار پایدار، ایجاد تعادل میان این دو ضرورت است. یکی از مهم‌ترین چالش‌های صنعت داروسازی کشور، مساله نقدینگی و مطالبات انباشته در زنجیره تامین است. تولیدکننده برای ادامه فعالیت خود به سرمایه در گردش نیاز دارد؛ اما زمانی که مطالبات شرکت‌های دارویی از مراکز درمانی و داروخانه‌ها با تاخیر پرداخت می‌شود و منابع بیمه‌ای نیز به‌موقع به چرخه بازنمی‌گردد، توان شرکت‌ها برای خرید مواد اولیه، پرداخت هزینه‌های جاری و برنامه‌ریزی تولید کاهش می‌یابد.
این مساله یک پیامد مهم دارد و آن هم اینکه حتی اگر ظرفیت تولید در کشور وجود داشته باشد، نبود منابع مالی کافی می‌تواند مانع استفاده موثر از این ظرفیت شود. به بیان دیگر، پایداری بازار دارو تنها به وجود کارخانه، خط تولید یا مواد اولیه وابسته نیست، بلکه گردش منظم منابع مالی نیز یکی از پیش‌شرط‌های اساسی آن است. در چنین شرایطی، تسویه هدفمند مطالبات معوق، تامین سرمایه در گردش، تسریع در پرداخت بدهی بیمه‌ها و تامین به‌موقع منابع ارزی و ریالی باید در زمره اولویت‌های سیاستگذاری قرار گیرد. نمی‌توان از صنعت دارو انتظار استمرار تولید و عرضه داشت؛ اما همزمان منابع مالی مورد نیاز آن را برای دوره‌های طولانی در چرخه مطالبات معوق نگه داشت. افزایش هزینه‌های سلامت زمانی به یک مساله جدی اجتماعی تبدیل می‌شود که سهم پرداخت از جیب مردم از توان اقتصادی خانوار فراتر برود.
در این میان، نظام بیمه‌ای باید نقش اصلی خود را در محافظت مالی از بیماران ایفا کند. در واقع، قیمت دارو به‌تنهایی تعیین‌کننده هزینه‌ای نیست که بیمار پرداخت می‌کند. میزان پوشش بیمه‌ای، نوع قراردادها، سرعت تایید نسخ، فرآیند پرداخت مطالبات و هماهنگی میان بیمه‌های پایه و تکمیلی، همگی در تعیین سهم نهایی بیمار نقش دارند. ممکن است دارویی در شبکه رسمی تامین موجود باشد؛ اما به‌دلیل ناکافی بودن پوشش بیمه‌ای یا تاخیر در تایید هزینه‌ها، بیمار برای تهیه آن با دشواری مواجه شود. این موضوع به‌ویژه درباره بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج و سرطان اهمیت بیشتری دارد؛ زیرا وقفه در درمان این بیماران می‌تواند پیامدهای جدی بالینی به همراه داشته باشد. از این رو، بازنگری در پوشش بیمه‌ای متناسب با تغییر هزینه‌های تامین، کاهش فرآیندهای اداری غیرضروری، تسریع در پرداخت مطالبات و هماهنگی میان بیمه‌های پایه و تکمیلی باید همزمان با سیاست‌های قیمت‌گذاری دنبال شود. هدف آن است که اصلاحات اقتصادی در زنجیره تامین، به کاهش دسترسی بیماران به درمان منجر نشود.
یکی از راهبردهای مهم برای کاهش آسیب‌پذیری نظام سلامت، تقویت تولید داخلی دارو و توسعه ظرفیت تولید مواد اولیه است. تجربه محدودیت‌های تجاری و تحریم نشان داده است که وابستگی بیش از اندازه به منابع خارجی یا تمرکز تامین بر چند مسیر محدود، می‌تواند امنیت دارویی کشور را تحت‌تاثیر قرار دهد. البته حمایت از تولید داخل نباید صرفا به افزایش تعداد اقلام تولیدی محدود شود. آنچه اهمیت دارد، ارتقای کیفیت، توسعه فناوری، سرمایه‌گذاری در تولید مواد موثره و حد واسط، کاهش وابستگی‌های راهبردی و ایجاد توان رقابت پایدار است. در این مسیر، استفاده از داروهای تولید داخل که مجوزهای لازم را دریافت کرده و از کیفیت و اثربخشی قابل قبول برخوردارند، می‌تواند به استمرار درمان و کاهش آسیب‌پذیری زنجیره تامین کمک کند. با این حال، انتخاب دارو باید همواره بر مبنای شواهد علمی، شرایط بالینی بیمار و نظر پزشک انجام شود.
نمی‌توان همه فرآورده‌های داخلی و خارجی را در تمام شرایط برای همه بیماران کاملا قابل جایگزینی دانست. بنابراین، حمایت از تولید داخل باید با حفظ حقوق بیمار، ارتقای کیفیت و تقویت اعتماد عمومی همراه باشد. هدف نهایی، افزایش توان کشور در تامین مستمر داروهای ایمن و اثربخش است، نه محدود کردن غیرمنطقی گزینه‌های درمانی. یکی دیگر از ابعاد مهم مدیریت هزینه‌های دارویی، نظارت بر شبکه توزیع و جلوگیری از شکل‌گیری بازارهای غیررسمی است. وجود دارو در انبار کشور الزاما به معنای دسترسی بیمار به آن نیست. ممکن است یک فرآورده در بخشی از زنجیره موجود باشد، اما به‌دلیل اختلال در توزیع یا عدم تناسب عرضه با نیاز مناطق، در زمان مناسب به دست مصرف‌کننده نرسد.
در این زمینه، سامانه‌های رهگیری و رصد موجودی، بررسی الگوهای غیرمتعارف خرید و توزیع، تطبیق اطلاعات ثبت‌شده با موجودی واقعی و رسیدگی به گزارش‌های مردمی می‌توانند نقش مهمی در شناسایی اختلال‌ها داشته باشند. همچنین، عرضه خارج از شبکه، واسطه‌گری غیرمجاز و گران‌فروشی باید با مستندات کافی و از مسیرهای قانونی پیگیری شود. شفافیت در فرآیندهای قیمت‌گذاری، تخصیص منابع، صدور مجوزها و نظارت بر توزیع نیز از ضرورت‌های این حوزه است. هرچه تصمیم‌ها شفاف‌تر و پاسخگویی دستگاه‌ها دقیق‌تر باشد، امکان شکل‌گیری رانت و اختلال در بازار کاهش خواهد یافت. درنهایت، باید پذیرفت که مساله افزایش هزینه‌های درمان و دارو با یک سیاست مقطعی یا دستور اداری حل نمی‌شود. این مساله به مجموعه‌ای از اصلاحات هماهنگ در حوزه اقتصاد سلامت نیاز دارد؛ از تامین پایدار منابع ارزی و ریالی و اصلاح سازوکارهای تامین مالی گرفته تا تقویت بیمه‌ها، حمایت هدفمند از تولید داخل و نظارت موثر بر شبکه توزیع. همچنین لازم است سیاست‌های حمایتی به‌جای تمرکز صرف بر پایین نگه داشتن قیمت اسمی کالا و خدمات، بر کاهش هزینه واقعی پرداختی بیمار متمرکز شوند.
ممکن است قیمت یک دارو متناسب با هزینه‌های واقعی تامین نیازمند بازنگری باشد؛ اما با پوشش بیمه‌ای مناسب و حمایت هدفمند، سهم پرداختی بیمار افزایش نیابد یا دست‌کم در سطح قابل‌تحمل باقی بماند. این همان نقطه‌ای است که سیاست قیمت‌گذاری باید با سیاست بیمه‌ای و حمایت اجتماعی پیوند بخورد. در حوزه خدمات درمانی نیز همین منطق برقرار است. افزایش هزینه‌های ارائه خدمات، بدون پیش‌بینی منابع پایدار برای مراکز درمانی و بیمه‌ها، می‌تواند کیفیت خدمات و دسترسی عادلانه را تحت‌تاثیر قرار دهد. بنابراین، مدیریت هزینه‌های سلامت باید با نگاه جامع به تامین مالی بیمارستان‌ها، مراکز درمانی، نیروی انسانی، تجهیزات پزشکی و دارو انجام شود. نظام سلامت زمانی می‌تواند در برابر بحران‌های اقتصادی، تحریم و شرایط اضطراری تاب‌آوری داشته باشد که میان سه مولفه اصلی آن، یعنی پایداری تامین، توان مالی ارائه‌دهندگان خدمات و قدرت خرید مردم، توازن برقرار باشد. معیار موفقیت سیاستگذاری در این حوزه، صرفا ثابت ماندن قیمت‌ها یا افزایش حجم تولید نیست، بلکه آن است که بیمار در زمان نیاز، به داروی باکیفیت و خدمت درمانی مناسب دسترسی داشته باشد و هزینه درمان، او و خانواده‌اش را با فشار اقتصادی غیرقابل‌تحمل مواجه نکند. این هدف باید محور اصلی هرگونه تصمیم‌گیری درباره آینده اقتصاد دارو و سلامت کشور قرار گیرد.
* سخنگوی سازمان غذا و دارو
