یک فعال اقتصادی در حوزه سلامت در گفتوگو با «دنیای‌اقتصاد» مطرح کرد
صنعت دارو درگیر بحران مالی و کمبود نقدینگی
در حال حاضر چه تعداد شرکت پخش عملیات پخش دارو را بر عهده دارند و سهم این شرکت‌ها از تولید ناخالص داخلی به چه میزان است؟
صنعت پخش یا توزیع دارو که به عنوان یکی از مهم‌ترین زیربخش‌‌های نظام سلامت به شمار می‌رود، حد واسط میان تولیدکننده (داروساز) و مصرف‌کننده (بیمار) بوده و نقش بی‌بدیلی را در زنجیره تامین داروی کشور ایفا می‌کند. این بخش با سهم 7 تا 8 درصدی خود در تولید ناخالص داخلی از جایگاه بالایی نسبت به دیگر صنایع برخوردار است. بهرغم پیشرفت‌‌هایی که صنعت پخش دارو طی سالیان اخیر در کشور داشته، همواره تحت‌تاثیر عوامل درونی و بیرونی مانند تحریم‌‌های مالی، بحران‌های اقتصادی و عدم‌بازپرداخت مطالبات بخش دولتی بوده است. عدم‌توجه به این عوامل و ناچیز انگاشتن پیامدهای ناشی از آنها می‌تواند دیر یا زود گریبانگیر بخش توزیع دارو و در نهایت نظام سلامت جامعه شود. از این رو، نیاز است تا با پرداختن به موضوع مهم فوق، دیدگاه روشنی برای آینده نه چندان دور صنعت پخش دارو ترسیم شده و راهکارهایی برای آن ارائه شود تا شاید به مدد آنها سایه معضلاتی چون بحران‌های اقتصادی و روند تزاید بدهی‌‌های دولتی از روی بخش زنجیره تامین و توزیع دارو برداشته شود.
بر اساس تحقیقات به عمل آمده، هم اکنون بیش از 50 شرکت سراسری پخش یا توزیع دارو در کشور فعال هستند که البته بیش از 75درصد حجم ریالی بازار دارویی کشور تنها در اختیار حدود 10 شرکت اول فعال در این حیطه است. این به آن معناست که حدود بیش از 40 شرکت توزیع دیگر به طور متوسط هر کدام کمتر از یک‌درصد سهم بازار توزیع را در اختیار دارند. بدیهی است که با توجه به کوچک بودن نسبی حجم ریالی بازار دارویی کشور، زمانی که سهم بازار شرکت‌های توزیع تا این حد کاهش می‌‌یابد، نمی‌توان انتظار داشت سودآوری آنها چندان قابل‌توجه باشد.
به عنوان یک فعال اقتصادی در حوزه سلامت، آیا معتقد هستید باید اصلاح و بازبینی سیاست‌‌ها در حوزه سلامت در دو بخش تولید و توزیع انجام گیرد؟
یکی از مهم‌ترین شاخص‌‌های مورد توجه در ارزیابی عملکرد دولت‌‌ها، میزان توجه و اهتمام آنها در حوزه اجتماعی است. از آنجا که مهم‌ترین مولفه حوزه اجتماعی، بخش سلامت است؛ از این رو دولت‌‌ها نگاه ویژه‌‌ای به این بخش در برنامههای پیشنهادی خود دارند، به‌‌گونه‌‌ای که امروزه عملکرد قابل قبول آنها در حوزه نظام سلامت به یکی از عوامل کلیدی موفقیت احزاب سیاسی در عرصه قدرت تبدیل شده است. در دهه‌‌های اخیر به دنبال عدم‌توانایی نظام‌‌های سلامت در پاسخگویی به نیازها و انتظارات جدید بهداشتی، درمانی و بازتوانی، گرایش بین‌المللی قوی‌‌ای در رابطه با اصلاح نظام سلامت با استفاده از سازوکارهای اقتصادی شکل گرفته است.
اصلاح و بازبینی برنامههای اجرایی و سیاستگذاری‌‌ها در نظام سلامت (Health Sector Reform) به عنوان یکی از راهبردی‌‌ترین مباحث مطرح در سراسر دنیا، مورد توجه همه دولت‌‌ها بوده است که دربردارنده اعمال تغییرات پایدار و هدفمند برای افزایش کارآیی، عدالت و اثربخشی در بخش سلامت است. در ایران نیز طی چند دهه گذشته همراستا با این رویکرد جهانی و برای تقویت و ارتقای عملکرد نظام سلامت، اصلاح نظام سلامت در دستور کار سیاستگذاران قرار گرفته است. بهرغم وجود اصلاحات در بخش نظام سلامت و بازبینی برنامههای درمانی در این بخش، طی سال‌های اخیر تاثیرات مستقیم مسائلی چون بحران‌های اقتصادی، تحریم‌‌های مالی و مطالبات بخش دولتی بر نظام سلامت و زیربخش‌‌های مهم آن (مانند بخش تولید، تامین و توزیع دارو) دیده شده است که می‌تواند دیر یا زود گریبانگیر این سیستم در کشور شود.
در این راستا بهره‌‌مندی از تجربه‌‌ها و نتایج سیاست‌‌های اجرا شده در دیگر کشورها در شرایط مشابه و اهتمام به شواهد موفقیت یا شکست ناشی از اجرای سیاست‌‌ها، می‌تواند تصمیم‌گیران و سیاستگذاران نظام سلامت را در راستای تصمیم‌گیری مناسب‌‌تری که سبب افزایش کارآیی و اثربخشی سیاست‌‌های اجرایی شود، یاری رساند. با توجه به این مساله که تبعات تحریم در ایران طی سال‌های اخیر توسعه‌یافته و شرایط اقتصادی کشور روند مناسبی را طی نمی‌‌کند، توجه به اقدامات صورت گرفته در خصوص بهبود ساختار نظام سلامت و رفع مشکلاتی که این نظام و زیربخش‌‌های مهم آن را تهدید کند، امری ضروری و حائز اهمیت است.
بحران اقتصادی و تحریم مالی در حوزه سلامت چه آثاری بر این صنعت دارد؟ و برای جبران این موارد چه باید کرد؟
عموما بحران اقتصادی به وضعیتی اطلاق می‌شود که حجم اقتصاد یک کشور کوچک شده یا به عبارتی دیگر، اندازه فعالیت‌‌های اقتصادی آن (مانند سرمایه‌گذاری، کسب درآمد واقعی، گردش سرمایه و سطح اشتغال) کاهش یابد که در نهایت منجر به کاهش روز افزون اعتبارات (تهدید بخش مالی و شکل‌‌گیری بحران‌های ارزشی) و رشد منفی بخش اقتصادی آن کشور خواهد شد. بحران‌های اقتصادی می‌توانند در نتیجه عوامل مختلفی رخ دهند که از جمله می‌توان به کاهش غیرمنتظره ارزش دارایی‌ها، سقوط بازارهای بورس، بحران‌های مالی و بانکی، کاهش ارزش واقعی ارز به نسبت قیمت‌های خارجی و تحریم‌‌های اقتصادی و مالی علیه کشورها و ملت‌‌ها اشاره کرد.
در صورتی که بحران‌های اقتصادی و تحریم‌‌های مالی اتخاذ شده برای یک کشور از کوتاه‌‌مدت به درازمدت ادامه یابند، اقتصاد کشور دچار انقباض و رکود شده که در ابتدا نشانه‌‌های آن در بخش‌‌های خاصی از اقتصاد آشکار می‌شود و با گذشت زمان سایر بخش‌ها مانند بخش سلامت را نیز به شدت تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. در چنین شرایطی، دسترسی به دارو (به معنی دردسترس بودن داروی مناسب برای بیمار در زمان و مکان مناسب و با قیمت قابل خرید) که از مهم‌ترین دغدغه‌‌های تمامی دولت‌‌ها یا کشورها در طول تاریخ بوده، بحث مهم و چالش‌برانگیزی است که جهت عدم‌رویارویی با اختلال یا شکست، نیاز به مدیریت‌‌های اقتصادی قبل از محقق شدن بحران‌ها و تحریم‌‌های شدید اتخاذ شده دارد.
در راستای اتخاذ سیاست‌‌های مناسب جهت رویارویی با مسائل مذکور و ایجاد شرایط تضمینی برای دسترسی به اقلام دارویی مناسب، تنها 11 کشور آرژانتین، کوبا، استونی، یونان، ایران، ایتالیا، لاتویا، ایسلند، لیتوانی، پرتغال و اسپانیا برنامههای سیاستی خود را در حوزه سلامت و دارو منتشر کردهاند که در بین آنها ایران و کوبا تحت‌تاثیر تحریم اقتصادی و 9 کشور دیگر متاثر از بحران‌های اقتصادی هستند. به طور یقین، طی سال‌های اخیر کشورهای بیشتری چنین شرایطی را تجربه کردهاند، ولی متاسفانه اطلاعاتی در خصوص سیاست‌‌های دارویی آنها تاکنون منتشر نشده و در دسترس نیست. تجویز و مصرف منطقی دارو در آرژانتین و کوبا، ایجاد یک سیستم تامین مالی پایدار و بهره‌‌مندی از فناوری‌‌های ارزیابی سلامت (Health Technology Assessment) در کشورهای ایتالیا، لاتویا و پرتغال، کاهش قیمت دارو و اجبار تجویز داروهای ژنریک به جای داروهای مارک‌‌دار در کشورهای اسپانیا، لیتوانی و یونان از جمله برنامههای سیاستی دارو است که در شرایط رویارویی با بحران‌های مالی و تحریم‌‌های اقتصادی به کار گرفته شده‌‌اند.
برخی معتقد هستند اجرای طرح سلامت و انتشار اوراق قرضه در رفع مشکل نقدینگی ناکارآمد بوده است، نگاه شما به این موضوع چیست؟
در اواسط دهه 1380، متاسفانه روند رشد صنعت دارو کند شد و در دولت دهم این کند بودن به صورت ملموس‌‌‌‌تر احساس شد که زمینه‌‌های اصلی آن سیاست‌‌های دولت (اجرای طرح سلامت و کاهش پرداختی مردم از قیمت داروها با کمک بیمه) و تحریم‌‌های بین‌المللی بود. از آنجا که طرح تحول سلامت به منابع مالی پایداری متصل نبود، سازمان‌های بیمه‌‌گر نتوانستند به موقع تعهدات خود را اجرایی کنند و پرداختهای مالی خود را انجام دهند. با کاهش حجم نقدینگی در صنعت دارویی، مراکز درمانی نیز قادر به پرداخت مطالبات شرکت‌های دارویی طرف قرارداد خود نبودند. این امر دولت را بر آن داشت تا جهت تامین بدهی مالی بخش بیمهای به انتشار اوراق قرضه روی آورد.
درحال حاضر بیش از سه‌هزار میلیارد تومان صنعت دارو و حدود‌هزار و هفتصد و پنجاه میلیارد تومان بخش ملزومات پزشکی از بیمه‌‌ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌‌های دولتی طلب دارند. این در حالی است که مجلس شورای اسلامی برای سال 1402 در حدود 10هزار میلیارد تومان از محل فروش اوراق برای بیمه سلامت در نظرگرفته، که به طور حتم دولت باید برای تخصیص بودجه‌‌های موردنیاز فکر اساسی می‌‌کرد؛ چرا که عدم‌وصول اوراق قرضه به مبالغ فوق در زمان سررسید آنها مشکلات عدیده‌‌ای را برای صنعت دارو در کشور به دنبال خواهد داشت.
آیا عدم‌پرداخت تعهدات شرکت‌های دارویی می‌تواند در تشدید مسائل و چالش‌‌های این صنعت موثر واقع شود؟
اگر قرار باشد مشتریان و بیمارستان‌‌های دولتی تعهدات خود را به شرکت‌های دارویی طرف قرارداد پرداخت نکنند، بدون شک چرخه داروسازی مختل خواهد شد. بر اساس آمار و ارقام موجود، در حال حاضر مطالبات شرکت‌های پخش یا توزیع‌‌کننده دارو از بیمارستان‌‌های دولتی بیش از سه‌هزار میلیارد تومان است. طلب داروخانه‌‌ها از سازمان‌های بیمه‌‌گر چه در بخش دولتی و چه در بخش غیردولتی عدد بسیار بزرگی شده است.
گردش مالی صنعت دارو به صورت کلی معادل 25هزار میلیارد تومان است و اگر قرار باشد ۵۰درصد اعتبارات این صنعت در بیمارستان‌‌های دولتی و سازمان‌های بیمه‌‌گر رسوب پیدا کند، باید آن را صنعتی مختل از لحاظ فرآیندهای مالی تلقی کرد. در برهه‌‌ای از زمان و در دوران اصلاحات مدت زمان بازگشت وصول مطالبات ۶۰ روزه بوده و در حال حاضر مدت زمان پرداخت بدهی شرکت‌های دارویی به ۳۶۰ روز نیز افزایش یافته است. این رقم نشانه شش برابر شدن مدت زمان پرداخت مطالبات بوده و نشان می‌دهد که داروسازی به صنعتی بیمار تبدیل شده است و نباید روزی به شرایط این صنعت رسیدگی شود که رو به صعود باشد.
طی سال‌های اخیر، شرایط رکود تورمی به وجود آمده در اقتصاد کشور علاوه بر زیربخش‌‌های صنعت، خدمات و کشاورزی؛ صنعت دارویی (تولید و توزیع دارو) و بخش‌‌های وابسته به آن نظیر داروخانه‌‌ها و شرکت‌های پخش را نیز تحت‌تاثیر خود قرار داده است. کمبود نقدینگی و به تاخیر افتادن پرداختهای بیمه‌‌ها به داروخانه‌‌ها و بیمارستان‌‌ها، شرکت‌های پخش دارو را با انبوهی از چکهای برگشتی و فاکتورهای باز بدون وصول مواجه ساخته است. در همین حال، تعهدات مالی شرکت‌های توزیع یا پخش به تولیدکنندگان دارو به دلیل پاس نشدن چکهای مشتریان یا تاخیر طولانی پرداختهای مشتریان و خریداران، شرکت‌های تولید و پخش دارو را با بحران عظیمی روبه‌رو ساخته است؛ به طوری که حتی برخی از شرکت‌های داروسازی یا توزیع دارو برای جبران کمبودهای مالی خود و تحت پوشش قرار دادن هزینه‌‌های جاری مجبور به اخذ وام‌‌های سنگین و کلان از سیستم بانکی شده‌‌اند. به دلیل وجود حاشیه سود یا مارژین پایین در بخش توزیع که در حدود 8 تا 10درصد به صورت ناویژه است، تحمیل هزینه‌‌های مالی ناشی از استقراض از سیستم‌های بانکی بسیار غیرمنطقی بوده که در صورت تداوم، شرکت‌های پخش دارو را به ورطه ورشکستگی می‌‌کشاند.
در حال حاضر مهم‌ترین عواملی که این صنعت را تحت‌تاثیر قرار داده چیست؟ و برای حل این مشکلات چه باید کرد؟
نظام سلامت در کشور اگرچه پیشرفت‌‌های چشمگیری را در بخش هزینه‌‌ای و بهداشت و درمان پس از اجرا شدن طرح سلامت داشته است، اما رفته رفته با مشکلات متعددی از جمله افزایش میزان مطالبات بخش دولتی و بحران مالی روبه‌رو شده است که این مسائل هر یک تبعات خاص خود را به همراه دارند. افزون بر این، نظام سلامت در شرایط تحریم‌‌های اقتصادی و بحران‌های مالی فعل و انفعالات بسیاری را انجام داده و سیاست‌‌های مختلفی را در راستای تضمین دسترسی به دارو و حفظ و ثبات سلامت جامعه ایرانی اعمال کرده است.
بسیج منابع مالی، حمایت‌‌های ارزشی از بیماران و مصرف‌کنندگان اقلام دارویی، تخصیص بهینه منابع و داروهای خاص در بین بخش‌‌های خصوصی و دولتی، تقویت نظام بازاری دارو و بهبود زنجیره تامین و توزیع از جمله این سیاست‌‌ها و راهکارها هستند. اما با وجوداین، احساس می‌شود که نیاز است تا نظام سلامت در کشور با هماهنگی ایجاد شده در تمامی زیربخش‌‌های خود توجه خاصی به برنامههای سیاستی‌‌ای چون تجویز و مصرف منطقی دارو، بهره‌‌مندی از فناوری‌‌های ارزیابی سلامت، اصلاح و بازبینی در سیستم تولید و زنجیره تامین دارو (پس از تولید تا مصرف دارو) بالاخص در حوزه داروهای بیمارستانی و خاص، حذف بوروکراسی‌‌های غیرضروری در زمینه واردات دارو و گمرک، گردآوری مرتب و منظم موجودی و نیاز به اقلام داروها در قالب ماهنامه‌‌ها و سالنامه‌‌های آماری و ایجاد سیستم‌های پایش بازار مبتنی بر رویکردهای صحیح قیمت‌گذاری دارو داشته باشد.
در خصوص رفع مساله رو به رشد مطالبات بخش دولتی نیز ضروری است تا نظام بیمهای بر اساس رویکردهای نوینی که امروزه در اغلب کشورهای پیشرو در این امر به کار گرفته می‌شود، بازبینی شده و در صورت تمدید بدهی‌‌ها از طریق انتشار اوراق مواردی چون اوراق با شرایط ویژه طول دوره بازپرداخت کمتر و نرخ سودهای تعیین شده بدون شامل شدن ریسک نکول جایگزین شوند تا تضمین و سررسید به موقع مانع از طولانی شدن بازپرداخت ارزش اسمی اوراق مذکور شود. از سوی دیگر با توجه به وجود مطالبات گمرکی نزد شرکت‌های پخش در زیرمجموعه نظام سلامت، دولت می‌تواند بدهی‌‌های خود به شرکت‌های پخش را در قالب اوراق مذکور به بخش گمرکی واگذار کند تا از این حیث، مطالبات شرکت‌های مذکور از بیمارستان‌‌های دولتی تقلیل یافته و شرایط جهت تداوم فعالیت شرکت‌های پخش در زنجیره تامین و توزیع اقلام داروی انسانی برقرار شود.
