دست بیماران به درمان نمیرسد؛
درد مضاعف خرج دارو
زهرا رسولی: دو ماه پیش آمپول رمیکید خریدم 110 هزار تومان، اما اکنون قیمت آن به 600 هزار تومان رسیده است. داروهای همسرم ماهانه درحال افزایش است. نسخهای که 45 روز قبل جمعا 700 هزار تومان میشد، امروز 3میلیون تومان شده است.» این صحبتهای زنی است که همسرش دچار بیماری روماتیسم شده و به گفته او هزینههای درمان و دارو بهصورت سرسامآوری درحال افزایش است. در سوی دیگر، مردی بهدنبال خرید انسولین و تجهیزات آن برای پسرش است. او میگوید: «اکنون مشکل قیمت نیست، داروها را پیدا نمیکنیم. پس از سال 97 انسولین در مقاطعی ابتدا کمیاب و اکنون نایاب شده و تجهیزات انسولین ایرانی، آن هم با درصد خطای بالا در اختیار مردم قرار گرفته است.»
البته مشکل به داروهای خاص محدود نمیشود. جوانی خشکی چشم دارد و به داروخانه برای خرید اشک مصنوعی مراجعه کرده است. او میگوید: «سه بسته اشک مصنوعی خارجی 20عددی 3میلیون و 400هزار تومان شده است. سری گذشته همین مقدار را 2میلیون و 700 هزار تومان خریده بودم.» بررسیهای میدانی خبرنگار «دنیای اقتصاد» نشان میدهد که رشد قیمت به تمام سطوح تجهیزات پزشکی و دارویی رسیده است. فردی میگوید مکملهایی که بهصورت مداوم مصرف میکند، طی یک ماه گذشته بهطور متوسط 70 هزار تومان رشد کرده است. این افزایش قیمتها درحالی در داروخانهها مشاهده میشود که دی ماه سال جاری، وزیر بهداشت، درمان و آموزش در پاسخ به پرسشی درباره افزایش قیمت و کمبود دارو گفت: تلاش ما بر این است که داروهای مشمول بیمه و موجود در لیست دارویی، افزایش قیمت نداشته باشند. داروهایی که وارداتی هستند و خارج از لیست بیمه قرار دارند، ممکن است تحتتاثیر تغییرات نرخ ارز قرار گیرند، اما سیاست اصلی ما حفظ ثبات قیمت داروهای ضروری برای بیماران است.
5 مرتبه تغییر قیمت در 2 ماه
مشاهدات میدانی خبرنگار «دنیای اقتصاد» از داروخانههای سطح شهر تهران نشان میدهد که داروهای پرمصرف نیز با افزایش قیمت همراه شدهاند. پزشک داروسازی میگوید که قرص لووتیروکسین که برای مشکلات تیروئیدی مصرف میشود، سه ماه گذشته حدود 80 هزار تومان قیمت داشت. اکنون اما قیمت این قرص به 160 هزار تومان رسیده است. همچنین، داروهای دیگری مانند پروپرانولول با رشد 100 هزار تومانی، 155 هزار تومان به فروش میرسد.
او توضیح میدهد: گرچه ارز ترجیحی به واردات مواد اولیه یا برخی از داروها همچنان تخصیص داده میشود، اما باید توجه کرد که سایر هزینههای تولید، ترانزیت یا حتی بستهبندی به شکل قابلتوجهی افزایش یافته است. به عبارت دیگر، این رشد قیمت در عمل حاصل فشار انباشته بر کل زنجیره تامین دارو است. در سوی دیگر، شرکتهای پخش نیز با افزایش هزینه انبارداری، حمل و سرمایه در گردش روبهرو هستند و در نهایت داروخانهها بهعنوان آخرین حلقه، ناچار میشوند که این فشار هزینه را به مصرفکننده منتقل کنند.
یک کارشناس بیمه در گفتوگو با «دنیایاقتصاد» میگوید: تخصیص ارز ترجیحی به واردات یکسری داروهای ثابت صورت نمیگیرد، بلکه بر اساس نیاز و کمبود هر دارویی در کشور، ارز 28 هزار و 500 تومانی تخصیص داده میشود. بر این اساس، طی ماههای گذشته تخصیص ارز ترجیحی برخی از داروها متوقف شده و قیمت این داروها نیز افزایش یافته است. برای مثال، داروی ریتالین که برای کودکان بیشفعال تجویز میشود، طی دو ماه، پنج مرتبه تغییر قیمت بر آن اعمال شده است.
در حالی که ارز ترجیحی بهتدریج از اغلب کالاهای اساسی و نهادههای وارداتی حذف شده، دارو عملا آخرین قلمی است که همچنان مشمول این ارز باقی مانده است. این سیاست با هدف مهار شوک قیمتی و حفظ دسترسی بیماران به دارو طراحی شد، اما شواهد میدانی نشان میدهد که مشکلات ارزی در حوزه دارو نهتنها به ثبات قیمت منجر نشده، بلکه با ایجاد نااطمینانی در زنجیره تامین، توقفهای مکرر تخصیص ارز و افزایش هزینههای جانبی تولید و واردات، زمینهساز رشد تدریجی قیمتها شده است. اکنون و همزمان با انتشار لایحه بودجه 1405، زمزمههایی از حذف ارز ترجیحی دارو نیز به گوش میرسد. این موضوع نگرانی فعالان این حوزه و پزشکان را تشدید کرده است. پزشکان میگویند که تجربه سالهای گذشته نشان میدهد حذف ناگهانی این ارز برای واردات دارو و مواد اولیه آن، بدون تقویت همزمان پوشش بیمهای، میتواند فشار هزینه درمان را مستقیما به خانوارها منتقل کند. فعالان حوزه درمان بر این باورند که در این میان حتی بیمهها ممکن است به دلیل بالارفتن هزینهها، مجبور به کاهش سقف پوشش درمانی شوند.
افزایش هزینه جانبی تولید دارو
فعالان اقتصادی با تاکید بر اینکه روند تولید دارو ساده نیست، توضیح میدهند که ارز ترجیحی تنها به ماده اولیه دارو تعلق میگیرد و حدود 70 درصد بهای تمامشده آن، شامل بستهبندی، حقوق، حملونقل و سایر هزینهها، مستقیما از تورم و نرخ ارز آزاد اثر میپذیرد. آنها بر این باورند که تثبیت دستوری قیمتها نهتنها ممکن نیست، بلکه به کمبود دارو و اختلال در تولید منجر میشود، بهویژه در شرایطی که هزینههای جانبی طی ماههای اخیر جهشهای سنگینی داشته است. نمایندگان بخش خصوصی ریشه فشار بر مصرفکننده و کاهش پوشش بیمهای را در ناترازی بودجه، سیاستهای بیمهای و تصمیمات کلان اقتصادی دولت و مجلس میدانند. آنها در عین حال هشدار میدهند که چندنرخی بودن ارز زمینه قاچاق دارو را فراهم میکند.
در این رابطه محمد عبدهزاده، رئیس کمیسیون اقتصاد سلامت اتاق بازرگانی تهران، در گفتوگو با «دنیایاقتصاد» گفت: در ابتدا باید به این نکته توجه کرد که دارو یک کالای واحد و ساده نیست و در کشور بیش از 13هزار پروانه محصول دارویی ثبت شده است. از سوی دیگر، ارز ترجیحی به همه اجزای دارو تعلق نمیگیرد. در واقع، فقط ماده اولیه دارو مشمول ارز ترجیحی میشود، اما شیشه، بستهبندی، هزینههای آزمایشگاهی، حقوق و دستمزد، حملونقل و سایر هزینهها با توجه به تورم و دلار بازار آزاد محاسبه میشود. بهطور میانگین ماده اولیه حدود 30درصد بهای تمامشده دارو را تشکیل میدهد و 70درصد باقیمانده مربوط به هزینههای جانبی است. این 70درصد کاملا تحتتاثیر تورم داخلی، نرخ ارز بازار آزاد و شرایط کلی اقتصاد کشور قرار دارد. بنابراین هنگامی که گفته میشود دارو ارز ترجیحی میگیرد، در عمل فقط یک جزء از آن مشمول این ارز است و بخش عمده هزینهها متاثر از تورم است. در چنین شرایطی، وزارت بهداشت ناگزیر است بر اساس بهای تمامشده واقعی و از طریق کمیسیون قیمتگذاری، قیمت دارو را اصلاح کند. او ادامه داد: نکته دوم این است که گرچه نرخ ارز دارو بهصورت رسمی تغییر نکرده، اما وزارت بهداشت هنوز افزایش نرخ ارز جدید و تورم اخیر را روی قیمت داروها اعمال و ابلاغ نکرده است.
تثبیت قیمت؛ یعنی تعطیلی تولید
عبدهزاده توضیح داد: برخی از پزشکان از حذف ارز ترجیحی و احتمال کاهش سقف پوشش بیمهها ابراز نگرانی میکنند. این نگرانی درست است. تعهدات دولت و بیمهها باید متناسب با بودجهای باشد که برای آنها در نظر گرفته میشود. اگر دولت میپذیرد که پرداخت از جیب مردم افزایش پیدا نکند یا حتی کاهش یابد، باید این موضوع را در لایحه بودجه پیشبینی کند و منابع لازم را به سازمانهای بیمه و دانشگاههای علوم پزشکی و مراکز درمانی تخصیص دهد. هنگامی که بودجه بهدرستی تدوین نشود، بیمهها قادر به پوشش هزینهها نخواهند بود و فشار مستقیما به بیمار و مصرفکننده منتقل میشود. این وضعیت هماکنون در کشور مشاهده میشود و در سالهای گذشته نیز بارها تکرار شده است. این عضو هیات نمایندگان اتاق بازرگانی ایران گفت: برخی تصور میکنند راهکار، ثابت نگه داشتن قیمت دارو است، درحالیکه این امر امکانپذیر نیست. اگر قیمتها ثابت شود، نتیجه مستقیم آن کمبود دارو خواهد بود. تولیدکننده، یک بنگاه اقتصادی است و باید بتواند سرپا بماند، تولید کند، حقوق کارگر بدهد، هزینه آب و برق و اینترنت و مالیات و بیمه و مواد اولیه و بستهبندی را پرداخت کند.
او افزود: تنها در یک ماه گذشته، قیمت مواد جانبی و بستهبندی بین 60 تا 400 درصد افزایش داشته است. در چنین شرایطی، تثبیت قیمت یعنی تعطیلی تولید. بسیاری از شرکتها در پایان سال مجبور هستند وام بگیرند، آن هم فقط برای اینکه بتوانند همان میزان مواد اولیه سال قبل را تهیه کنند، چراکه نرخ ارز چند برابر شده است. برای مثال، در مورد سرم، ماده اصلی آب و نمک است، اما هزینه اصلی مربوط به بستهبندی است که قیمت آن بر اساس نرخهای جهانی تعیین میشود. هنگامی که قیمت مواد پتروشیمی چندبرابر میشود، قیمت سرم نیز ناگزیر افزایش پیدا میکند، حتی اگر ماده اولیه آن ساده به نظر برسد.
عبدهزاده گفت: در مورد بیمهها نیز مساله روشن است. فرد بیمهشده، هر ماه حق بیمه پرداخت میکند. سهم سازمان تامین اجتماعی با افزایش حقوق بالا میرود. وقتی حقوق 40 یا 50 درصد افزایش پیدا میکند، سهم دریافتی سازمان تامین اجتماعی نیز به همان تناسب افزایش مییابد. طبق قانون، یکسوم این منابع باید به حوزه بهداشت و درمان اختصاص پیدا کند، اما این افزایش متناسب اعمال نمیشود. در نتیجه، بیمهها از پرداخت به مراکز درمانی و داروخانهها ناتوان میشوند، پوشش بیمهای کاهش پیدا میکند و فشار به مردم منتقل میشود. سازمانی که از ابتدا مبلغ را دریافت کرده، باید در زمان نیاز پاسخگو باشد، نه اینکه کسریهای خود را از سهم درمان مردم جبران کند.
ارز چندنرخی؛ عامل قاچاق معکوس دارو
او ادامه داد: علت این وضعیت روشن است؛ دولت، مصوبات مجلس و تصمیمات کلان اقتصادی. این سیاستهای بیمهای و برنامهای دولت است که تعیین میکند مردم چه میزان از هزینهها را از جیب خود پرداخت کنند و چه میزان را نه. اگر این پرداخت کم است یا زیاد، ریشه آن مستقیما به لایحه بودجه بازمیگردد. برای حمایت از کسبوکارهای کشور، دولت و مجلس باید به یک طرح جامعتر و یک نگاه کاملتر برسند که واقعبینانه و مبتنی بر شرایط بنگاهها باشد. بسیاری از بستههای حمایتی که اعلام میشود، در عمل اجرایی نیست. برای مثال، بسته حمایتی 700 همتی که در هفتههای گذشته برای صنایع مطرح شد، مشخص نیست منابع از چه نهادی قرار است تامین شود.
عبدهزاده در پایان با اشاره به اخبار صادرات مجدد داروهای وارداتی ایران به عراق گفت: در شرایطی که ارز چندنرخی وجود دارد، زمینه سوءاستفاده نیز فراهم میشود. هنگامی که دارویی با ارز 28 هزار و 500 تومانی تامین میشود، اما در آن سوی مرز قیمت ارز 140 یا 150 هزار تومان است، انگیزه قاچاق بهوجود میآید. البته باید به این نکته اشاره کرد که فرآیند صادرات رسمی متفاوت است. اگر یک شرکت تولیدکننده انسولین بخواهد بهصورت رسمی به چند کشور صادرات انجام دهد، وزارت بهداشت ابتدا میزان ارزی را که به آن محصول یارانهای داده شده بررسی میکند. سپس مابهالتفاوت نرخ ارز ترجیحی و ارز آزاد محاسبه میشود و شرکت موظف است این اختلاف را به حساب خزانه واریز کند. پس از آن، مجوز صادرات صادر میشود.
در نهایت باید به این نکته اشاره کرد که آنچه امروز در بازار دارو مشاهده میشود، نه صرفا نتیجه افزایش قیمت یک یا چند قلم دارویی، بلکه حاصل برهمخوردن تعادل کل زنجیره تامین دارو به دلیل سیاستهای ناکارآمد ارزی، تورم و پوشش بیمهای در کشور است. کارشناسان بر این باورند که تجربه سالهای اخیر نشان میدهد تثبیت دستوری قیمتها یا تعویق اصلاحات، نه به مهار هزینه درمان منجر میشود و نه دسترسی پایدار بیماران را تضمین میکند، بلکه تنها بحران را بهصورت تدریجی و پنهان انباشته میسازد. در شرایطی که زمزمههای حذف ارز ترجیحی دارو به گوش میرسد، اگر همزمان منابع بیمهای تقویت نشود و سیاست جبران افزایش قیمتها بهصورت شفاف در بودجه درنظر گرفته نشود، فشار نهایی مستقیما به خانوار منتقل خواهد شد.
