درد بی درمان سلامت!

باران مدرس- افزایش هزینه های درمان، تورم سالیانه کشور را انگشت به دهان کرده به گونه ای که شاخص کلی هزینه‌ها در کشور،طی ۲۰ سال گذشته ۳۰ برابر رشد داشته ولی این شاخص دربخش سلامت ۷۱ برابر شده است!

اصفهان، شهری که به گفته مسوولانش همواره بر طبل برتری کوبیده، درهزینه های درمان هم حرفهای مفصلی برای گفتن دارد. مطابق گزارش مرکز آمار، این استان درشاخص بهای کالا و خدمات مصرفی خانوارهای شهری در حوزه بهداشت و درمان رتبه ۱۲را درسال۹۳به خود اختصاص داد. شاخص بهای کالا و خدمات مصرفی خانوار در سه ماهه سوم سال۹۴ در اصفهان با رشد۸.۸درصدی به ۲۳۱.۲ رسید تا این شاخص در حوزه سلامت و در زمان یادشده، با رشد ۱۹.۲درصدی، نرخ ۲۶۲.۴ را تجربه کرده و از آمارهای کشوری عقب نماند.

هزینه های درشت درمان که علیرغم اجرای طرح تحول سلامت، همچنان بر دوش بیماران سنگینی می کند، به روایتی، سالانه ۵.۳ میلیون نفر را به زیرخط فقر می فرستد، چرا که طرح یاد شده، در بخش دولتی و با امکانات ناقص و محدود اجرا شد تا بخش خصوصی، خون مردم را در شیشه کند. بیمه به خدمتی دهان پرکن و دکوری تبدیل شده و باوجودی که بیش از نیمی از مردم کشور، خریدار خدمات تامین اجتماعی و بیمه سلامت به صورت توام هستند، اما زیربار هزینه ها کمر راست نمی کنند. نظام چشم تنگ بیمه در کشور، زالویی به نام بیمه مکمل را متولد کرد تا چندین کارت بیمه تکمیلی نیز علاوه بر دفترچه ها در جیب بیماران سنگینی کند. امروز بخش بزرگی از ستون کسورات حقوق بگیران و کارگران را سرانه های بیمه هایی پر می کند که در زمان بیماری، نمی توان به آنها تکیه کرد. همانها که کمر به قتل طرح تحول سلامت بستند تا زیرمیزی، رو میزی شود و بیماری، بار گران مردم بماند.

چرخی که لنگ می زند

عدم سطح‌بندی خدمات سلامت و نظام کامل ارجاع، به مصرف بیش از نیاز خدمات منجر شده وفقدان راهنماهای بالینی، این ناکارآمدی را تشدید کرده است. سالها اعلام می شد که پایین نگه داشتن تعرفه‌های بیمارستانی، برای حفظ توان سازمان‌های بیمه‌گر، بیمارستان‌های دولتی را با کاهش درآمد مواجه کرده و در بخش خصوصی، دریافت‌های خارج از تعرفه و فشار به بیماران را باعث شده است. طرح تحول، متولد شد تا تعرفه های دولتی رشد کند اما بارش بر دوش مردم نباشد. امروز به دلیل عدم تعریف بودجه ای پایدار، هزینه های بخش دولتی، با بودجه ای پوشش داده می شود که علی رغم تصویب قوه مقننه، اما در عمل تحقق نیافته؛ به همین دلیل چک بیمه ها برگشت خورده و بیمارستانهای دولتی و وابسته به علوم پزشکی، داروخانه ها و حتی حوزه پاراکلینیک تا مرز ورشکستگی پیش رفته اند. کارانه پزشک ها رنگین و درشت شد اما پرستاران با وجود افزایش چند برابری ساعات کاری و وظایف، همچنان در خم کوچه مانده اند و اعتراضشان به جایی نرسید تا چرخ درمان و طرح تحول، لنگ بودجه، باقی بماند.

طرح «خودگردانی بیمارستان‌ها» برای کنترل و کاهش فشار اقتصادی بیمارستان‌های دولتی نیز نتوانست مشکلات بیمارستان‌های آموزشی را کم کند. هزینه‌های دارویی کشور از۳.۳ هزار میلیارد ریال در سال ۱۳۸۰ به ۳۵۲ هزار میلیارد ریال در سال ۱۳۸۹ (حدود ۱۰۷ برابر) رسید و با توجه به مشکلات ساختاری سازمان‌های بیمه‌گر برای پوشش مناسب داروهای موجود، سهم بیماران از پرداخت هزینه‌های دارویی نیز به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش یافته است. تعدد سازمان‌های بیمه‌گر، هم‌پوشانی بیمه شدگان و عدم استفاده از ارزیابی‌های اقتصادی برای تحت پوشش قرار دادن خدمات، زخم درمان را ناسور می کند. تا کنون تلاش‌های زیادی برای رفع این مشکلات انجام شده و در بخش‌های خدمات درمانی، دارویی و پوشش بیمه‌ای، طرحهای گوناگونی پیاده شده اما هنوز رخداد قابل انتظاری که مشکلات را به صورت ریشه ای حل کند، مشاهده نشده است.

نقشه‌ جامع سلامت کشور و البته برش استانی آن در اصفهان، در میان هیاهوی رسانه ها در حالی تدوین شد که به وجوه اقتصادی آن پرداخته نشده بود. امروز همانند سایر طرح های حوزه سلامت، نامی از این نقشه برده نمی شود و بیم آن می رود که طرح تحول سلامت با پشتوانه ناقص بودجه ای نیز به تاریخ بپیوندد.

رشد اقتصادی و درمان

در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، دولت سهم غالب را در هزینه‌های سلامت دارد. به طور متوسط سهم هزینه‌های سلامت در بودجه دولت در جهان ۱۰.۳درصد است که این رقم برای کشورهای پیشرفته، رقمی بالاتر از متوسط را به خود اختصاص می دهد. به عبارت دیگر بهبود شاخص‌ها و امکانات بهداشتی، سهم قابل توجهی ازGDPرا درگیر می کند که به صورت غیرمستقیم و در طول زمان، نرخ رشد اقتصادی را تحت الشعاع قرارمی‌دهد. به همین دلیل دولت ها سعی دارند تا با اختصاص بخش قابل توجهی از این بودجه به حوزه سلامت و پیشگیری، از رشد صعودی تعداد بیماران و به تبع آن هزینه های زیاد درمان، ایجاد بیمارستان، خدمات پاراکلینیکی و ... بکاهند.

به گفته سخنگوی وزارت بهداشت، سهم سلامت در کشورهای منطقه بین ۸.۵ تا ۱۰.۵ درصد از درآمد ناخالص ملی است که در ایران و پس از اجرای طرح تحول، به اندکی بیش از هفت درصد رسید. سهم دولت و بیمه‌ها از کل هزینه‌های سلامت کمتر از ۴۰ درصد است در حالی که دولت ها و بیمه ها در کشورهای منطقه بین ۵۰ تا ۶۰ درصد هزینه‌های سلامت را پرداخت می‌کنند. در عین حال با افزایش سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی اما به گفته مدیرکل بیمه سلامت ایرانیان در اصفهان، سرانه درمان هر ایرانی، ماهیانه حدود ۱۳ هزار تومان است و این در حالیست که دریافتی بیمه سلامت ایرانیان از کارمندان به حدود۲۵تا۳۵هزار تومان در ماه می رسد. طی ۱۰سال گذشته و به خصوص در سال های۸۹تا۹۱روند افزایش قیمت درمان به گونه ای بود که بسیاری از بیماران به ویژه بیماران سخت درمان و مزمن از ادامه درمان خود صرفنظر کردند که افزایش آمار مرگ و میر به علت سرطان در سال های یاد شده، موید این امر است. این روند پس از هدفمندی یارانه ها با کوچک شدن سفره ها آغاز شد. به عبارت دیگر سهم خوراک، پوشاک، فرهنگ و تفریح از سبد خانوارها کاسته و برسهم تحصیل، بهداشت و درمان، حاملهای انرژی و مسکن افزوده شد.

اقتصاد دانان معتقدند سهم هزینه های درمان اگر از ۱۰ درصد هزینه زندگی در سبد خانوار افزایش یابد معادل فروپاشی اقتصاد خانواده است. وقتی هزینه درمان فردی زیاد می شود، کارآیی لازم برای فعالیت اقتصادی را نداشته و بنابراین باید مورد حمایت قرار گیرد. در چنین شرایطی اگر دولت هم از توان پایینی برخوردار باشد، صندوق های بیمه کننده باید او را تحت پوشش قراردهند چرا که به همین دلیل از مردم هزینه دریافت می کنند اما نهادهای بیمه گر قوی نبوده و کار خود را به درستی انجام نمی دهند.

دخل و خرج سلامت در اصفهان

طرحی که قرار بود از مردم در قبال هزینه های سلامت، محافظت کند اکنون درگیر کسری بودجه شدید است. به گفته رییس دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، برای این طرح تاکنون ۶۵۰ میلیارد ریال در استان اصفهان هزینه شده که از این مقدار۴۰۰ میلیارد ریال در بخش درمان و ۲۵۰ میلیارد ریال در بخش بهداشت بوده و این در حالیست که این دانشگاه۵۸۷ میلیارد تومان بدهکار است که ۱۳۰ میلیارد تومان از این مبلغ بدهی مربوط به شرکتهای دارویی است! دانشگاه علوم پزشکی اصفهان ۴۰ میلیارد ریال از بیمه‌ها طلبکار بوده و هشت ماه حقوق به برخی از پزشکان و پرسنل درمانی در مناطق مختلف استان بدهکار است. به تازگی ۸ هزار میلیارد ریال از طریق اوراق هزینه از طرف دولت به دانشگاه علوم پزشکی واگذار شده و اصغری امیدوار است که با این مبلغ بتواند بدهی های دانشگاه علوم پزشکی اصفهان را بپردازد.

متاسفانه محور اصلی طرح تحول، درمان است و اختصاص کمترین بودجه این طرح در اصفهان به مسایل بهداشتی و پیشگیری، موید این امر است. این روند در سایر سرمایه گذاری های حوزه سلامت در اصفهان همانند شهرک سلامت و طرح های توریست درمانی که تنها بر درآمدزایی تکیه دارد، به وضوح دیده می شود؛ این در حالیست که ادامه چنین روندی، رشد روز افزون تعداد بیماران را رقم زده و به همین دلیل برای استانی همانند اصفهان که مرجع استان های مرکز و جنوب کشور نیز محسوب می شود، کمبودهای حوزه درمان در سال های آینده به وضوح افزایش می یابد. استان اصفهان در سال۹۳حدود۱۲۰۰تخت درمانی درحوزه دولتی و خیریه داشته که با اجرای طرح تحول سلامت، نتوانسته، هجوم بیماران به بخش دولتی را پاسخگو باشد. این استان در حال حاضر به۳هزار تخت بیمارستانی دیگر نیاز دارد که تا زمان تحقق آن به طور حتم بر تعداد بیماران نیز افزوده خواهد شد.

حدود یک ماه قبل بخش بهداشت طرح تحول سلامت در اصفهان کلید خورد . طرحی که قرار است برای جمعیت دو میلیون نفری کلان شهر اصفهان پرونده سلامت تشکیل داده و در حوزه پیشگیری نیز اقداماتی را انجام دهد. به گفته روحانی، مدیر گروه گسترش شبکه های بهداشت و درمان استان اصفهان، در راستای اجرای این طرح، ۱۰۰ پایگاه سلامت و ۲۷ مرکز خدمات جامع سلامت در کلانشهر اصفهان به سه شرکت خدمات بهداشت درمانی خصوصی واگذار وتعداد پایگاه های سلامت شهرهای استان به ۴۶۹ پایگاه، تعداد مراکز خدمات جامع سلامت به ۲۰۸ مرکز، تعداد مراقبان سلامت به یکهزار و ۴۰۴ نفر و تعداد پزشکان و کارشناسان بهداشت به ۷۸۹ نفر رسیده است. روحانی توضیح می دهد که مرکز بهداشت استان اصفهان در سال های ۹۳ تا ۹۵ با اعتبار یکهزار و ۳۸۰ میلیارد ریالی برای فعال کردن ۴۶۹ پایگاه سلامت و ۲۰۸ مرکز جامع سلامت اقدام کرده است.از این مبلغ، ۴۱۰ میلیارد ریال برای ساخت و ساز ۳۴ پایگاه و ۵۷ مرکز تخصیص یافته و ساخت و ساز سایر مراکز طی تفاهمنامه ای با وزارت بهداشت تامین اعتبار خواهد شد. این آمارها در حالی ردیف می شود که رییس دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، معتقد است اصفهان با رتبه ۱۲ در شاخص امید به زندگی، رتبه ۱۳ در حوزه در مرگ و میر نوزادان، رتبه ۱۲در مرگ و میر شیرخواران و جایگاه یازدهم برای مرگ والدین ، از نظر سلامت در کشور وضعیت مناسبی ندارد.