پایان« اوباماکر»

Jonathan Oberlander
مترجم: مریم رضایی

پیروزی دونالد ترامپ در انتخابات ریاست‌جمهوری 2016 آمریکا می‌تواند شروع فصلی مبهم و نامنظم در سیاست بهداشت و سلامت آمریکا باشد. بلافاصله بعد از انتخابات اولین سوالی که مطرح شد این بود: آیا جمهوری‌خواهان به وعده خود مبنی بر لغو قانون بیمه خدمات درمانی یا «اوباماکر» عمل خواهند کرد؟ «قانون درمان مقرون به صرفه» (ACA) با پافشاری و حمایت باراک اوباما به تصویب رسید و اجرایی شد و حالا با ورود ترامپ به کاخ سفید و تسلط جمهوری‌خواهان بر سنا و مجلس نمایندگان، این حمایت از بین می‌رود.

آسیب‌پذیری اوباماکر علاوه بر اینکه نتایج انتخابات را بازتاب می‌دهد، نشان‌دهنده ریشه سیاسی سطحی آن است. قانون درمان مقرون به صرفه، دستاوردهای زیادی دارد، از جمله کاهش قابل‌توجه جمعیتی که تحت پوشش بیمه نیستند. با این حال، نبود حمایت عمومی قوی و یک لابی ذی‌نفع سازماندهی شده، مشکلاتی جدی برای اجرای آن به وجود آورده و آن را اسیر فضایی به شدت حزبی‌شده کرده است. اگر ACA از حمایت عمومی بیشتری برخوردار بود و افراد سیاسی تاثیرگذارتر و همدل‌تری را همراه داشت، اگر امور بیمه‌ای آن عملکرد موفق‌تری داشت و افراد بیشتری را دربرمی‌گرفت و اگر دموکرات‌ها و جمهوری‌خواهان تا این حد قطبی‌ شده با آن برخورد نمی‌کردند و این قانون را وارد بن‌بست تنازع قدرت نمی‌کردند، دولت جمهوری‌خواه تازه‌وارد آمریکا می‌توانست در مورد ایجاد اصلاحات در اوباماکر صحبت کند، نه اینکه بخواهد کلا آن را لغو کند.

دولت ترامپ برای تخریب ACA کارهای زیادی می‌تواند انجام دهد. امور فروش بیمه، نوسانات در بسیاری از ایالت‌ها به واسطه افزایش قابل‌توجه حق بیمه و انصراف بسیاری از شرکت‌های بیمه‌گر، به اقدامات تثبیت‌کننده نیاز دارد و حزب جمهوری‌خواه همین که هیچ کاری برای اصلاح اینها انجام ندهد، می‌تواند ACA را تخریب کند. دولت ترامپ همچنین می‌تواند شرکت‌های بیمه‌گر را به‌خاطر کاهش حق بیمه‌ای که به واسطه طرح ACA بر افراد کم‌درآمد اعمال می‌شود، متوقف کند و آنها را از فروش خدمات بیمه بازدارد. یعنی همان‌طور که دولت اوباما از احکام اجرایی برای به سرانجام رساندن این قانون استفاده کرد، دولت ترامپ هم می‌تواند همین احکام را برگرداند و حتی اقداماتی اضافی برای تضعیف آن انجام دهد؛ از جمله اختیاردهی به ایالت‌ها برای صرف نظر کردن از اجرای شروط لازم ACA.

مجلس نمایندگان تحت هدایت جمهوری‌خواهان نیز بارها رای به ابطال اوباماکر داده که آخرین بار همین چند روز پیش بود و اوباما آن را وتو کرد. مجلس نمایندگان باز هم این کار را تکرار خواهد کرد. اما شرایط در سنا کمی پیچیده‌تر است. اکثریت 51 سناتور جمهوری‌خواه تعدادشان کمتر از 60 رای لازم برای تصویب ابطال این قانون جنجالی است. به هر حال، حزب جمهوری‌خواه می‌تواند از یک رویه قانونی استفاده کند که تنها به تلفیق بودجه که با رای اکثریت به دست می‌آید نیازمند است تا به این ترتیب بتواند مفاد اصلی پوشش بیمه‌ای اوباماکر را لغو کند. جمهوری‌خواهان برای ابطال ACA با چالش‌هایی مواجه هستند. محدودیت‌های رویه‌ای یعنی تلفیق بودجه می‌تواند برای ابطال برخی مفاد اوباماکر مورد استفاده قرار گیرد، اما نه برای کل این قانون. به هر حال، برخی از مفاد آن مانند منع شرکت‌های بیمه‌گر از تبعیض‌ قائل شدن علیه مردم براساس شرایط از پیش تعیین شده و اینکه فرزندان می‌توانند تا سن 26 سالگی تحت پوشش بیمه درمان والدین خود باشند، طرفدار زیاد دارد. حزب جمهوی‌خواه می‌تواند چنین اصلاحاتی را حفظ کند و احکامی مانند پرداخت جریمه کارفرمایان و مالیات بر طرح‌های پرهزینه خصوصی و دیگر اقداماتی را که جمهوری‌خواهان با آن مخالفند، حذف کند. البته بسیاری از سیاست‌های ACA به هم مرتبط هستند و انتخاب و حفظ مفاد مورد قبول آن در سخن ساده و در عمل دشوار است.

به علاوه، بیش از 20 میلیون آمریکایی از زمان اجرایی شدن ACA تحت پوشش بیمه درمان قرار گرفته‌اند که تسهیلات قابل‌توجهی را به خود اختصاص می‌دهند. اگر مزایای مناسبی جایگزین این طرح نشود، بسیاری از مردم بدون بیمه خواهند ماند و این منجر به بروز التهابی سیاسی خواهد شد. به هر حال، اقدام جمهوری‌خواهان برای لغو کامل اوباماکر ریسک‌های سیاسی قابل‌توجهی به همراه دارد. آمریکایی‌ها عمیقا نسبت به مزایای ACA سردرگم هستند، اما چشم‌انداز از دست دادن این مزایا می‌تواند روشن باشد. تعداد زیادی از ذی‌نفعان حاضر در نظام سلامت آمریکا - یعنی بیمارستان‌ها، پزشکان، شرکت‌های بیمه‌گر و غیره - دلواپس چشم‌انداز مبهم فعلی سیاست‌های بهداشتی در این کشور هستند و هر گونه تغییری که پوشش بیمه را کاهش دهد و اثر سوء بر سودآوری آنها داشته باشند، آنها را نگران می‌کند. بخش عمده صنعت بهداشت و سلامت در آمریکا، حامی ACA به‌عنوان بخشی از یک ائتلاف گسترده‌تر بود که گروه‌های مصرف‌کننده را شامل می‌شد. اینکه آیا این ائتلاف می‌تواند دوباره جمع شود تا به‌طور موثری از ابطال ACA جلوگیری کند، مشخص نیست. مباحثات سیاسی در نظام سلامت آمریکا می‌تواند فراتر از ACA برود. پائول رایان، رئیس مجلس نمایندگان، حامی ایجاد تغییرات اساسی در «مدیکر» (طرح ملی تامین اجتماعی برای افراد ناتوان و بالای 65 سال در آمریکا) است. کنگره جدید و دولت ترامپ احتمالا کاهش مالیات در مقیاس گسترده را اجرایی خواهند کرد و این مساله درآمدهای فدرال را کاهش می‌دهد و به کسری بودجه بیشتر منجر می‌شود و فشارهای بیشتری برای محدود کردن هزینه‌های برنامه بیمه دولت اعمال خواهد کرد.

این سیاست‌های جنجالی که هزینه‌های بیشتری بر طبقه کم‌درآمد جامعه تحمیل خواهد کرد، می‌تواند به واکنش تند آنها منجر شود. به هر حال، ترامپ احتمالا از این طرح‌های اصلاحی حمایت نخواهد کرد. تصویب ACA قدمی بزرگ به سوی اصلاح نظام بهداشت و درمان در آمریکا بود. حالا بعد از یک انتخابات تاریخی دیگر در این کشور، این اصلاحات در حال عقب‌گرد است. مشخص نیست در سال جدید کدام بخش‌های ACA باقی خواهد ماند و چه اتفاقاتی پس از آن رخ خواهد داد. آنچه مسلم است این است که «اوباماکر» به این شکلی که آن را می‌شناسیم، پایان خواهد یافت.

منبع: nejm.org