افزایش هزینههای تولید و ضعف پوشش بیمهای، دامنه آسیبپذیری بنگاهها و مصرف کنندگان را گستردهتر کردهاست
معادله باخت - باخت صنعت دارو
وضعیت فعلی در شرایطی شکل گرفته است که صنعت دارو برای سال جاری، افزایش متوسط ۱۴۵درصدی قیمت دارو را به کمیسیون قیمتگذاری درخواست کرده بود، اما به گفته مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، این کمیسیون برای حدود هزار و ۷۰۰ قلم دارو بهطور متوسط مجوز افزایش قیمت ۶۸ درصدی صادر کرده است؛ تصمیمی که با گلایه فعالان صنعت دارو همراه شده است. از سوی دیگر، برآورد موسسه پژوهشهای سلامت وزارت بهداشت، افزایش موردنیاز قیمت دارو را حدود ۹۴درصد نشان میدهد. بنابراین، حتی میان برآوردهای مختلف از میزان افزایش موردنیاز قیمت نیز اختلاف وجود دارد؛ اما نقطه مشترک آنها فاصله میان رشد هزینههای تولید و میزان افزایش قیمتهای مصوب است؛ فاصلهای که در نهایت باید از محلی غیر از پرداخت مستقیم بیمار تامین شود.
مساله از همینجا آغاز میشود؛ زیرا اگر قیمت دارو متناسب با هزینه واقعی تولید افزایش پیدا کند، در صورت ثابت ماندن منابع بیمهای، سهم پرداخت بیمار بالا میرود و سقف ۳۰درصدی تعیینشده در قانون عملا نقض میشود. اگر هم قیمت دارو پایینتر از هزینه واقعی تولید نگه داشته شود، مابهالتفاوت آن به شرکت دارویی، زنجیره تامین یا منابع مالی دولت و بیمهها منتقل خواهد شد. بنابراین، مساله اصلی صرفا افزایش قیمت دارو نیست، بلکه تعیین محل تامین هزینهای است که بر اساس قانون نباید بر دوش بیمار قرار گیرد.
به گفته فعالان این صنعت حدود ۴۰ درصد قیمت تمامشده دارو به عوامل جانبی یعنی هزینههای بستهبندی، توزیع، حملونقل، بازاریابی و هزینههای مرتبط با توزیع، حدود ۳۰ درصد به عوامل موثر دیگر یعنی مواد اولیه و موثر هزینههای تولید، انرژی و استهلاک و نزدیک به ۳۰ درصد نیز به حقوق و دستمزد و سایر مولفههای هزینهای مربوط میشود. افزایش نرخ ارز، تورم، هزینه نیروی انسانی و سایر هزینههای عملیاتی نیز بخش قابلتوجهی از این هزینهها را تحتتاثیر قرار میدهد. در چنین شرایطی، وقتی قیمتگذاری با تاخیر نسبت به هزینههای تولید اصلاح میشود و منابع بیمهای نیز متناسب با رشد قیمت دارو افزایش پیدا نمیکند، فشار ایجادشده در نهایت در جایی از زنجیره خود را نشان میدهد. اعداد و ارقام مطرح شده در این گزارش بر اساس محاسبات فدراسیون اقتصاد سلامت است که عباس کبریاییزاده، رئیس این فدراسیون، در جلسه شورای گفتوگوی بخش خصوصی و دولت مطرح کرده است.
تحمیل فشار به مصرفکننده
قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور که در سال ۱۳۷۳ به تصویب رسیده، مبنای تعیین سهم بیمه و مصرفکننده در پرداخت هزینههای درمان است. بر اساس این قانون، در خدمات سرپایی از جمله دارو، بیمههای پایه باید حداقل ۷۰ درصد هزینهها را پرداخت کنند و سهم بیمار حداکثر ۳۰ درصد باشد. بنابراین، افزایش سهم پرداخت از جیب به حدود ۵۸ درصد نشاندهنده فاصله گرفتن سازوکار تامین مالی دارو از چارچوبی است که قانون برای تقسیم هزینه میان بیمه و بیمار تعیین کرده است. مساله زمانی جدیتر میشود که افزایش هزینه دارو با منابع بیمهای متناسب همراه نباشد.
در این حالت، حتی اگر قیمت رسمی دارو کنترل شود، هزینه واقعی تامین دارو از بین نمیرود. تولیدکننده باید مواد اولیه، دستمزد، انرژی، هزینه مالی و سایر هزینههای خود را بپردازد و در سوی دیگر، بیمه نیز باید سهم تعیینشده خود را از قیمت دارو پرداخت کند. هرگاه یکی از این حلقهها از منابع کافی برخوردار نباشد، فشار مالی به حلقه دیگر منتقل میشود و در نهایت بیمار که باید حداکثر ۳۰ درصد هزینه را بپردازد، ممکن است سهم بسیار بیشتری از هزینه واقعی درمان را متحمل شود.
چالش اصلی صنعت دارو
مجتبی بوربور، فعال حوزه دارو، در گفتوگو با «دنیای اقتصاد» با اشاره به افزایش هزینههای تولید و تامین دارو گفت: تغییرات نرخ ارز و تورم، فشار قابلتوجهی بر قیمت تمامشده دارو وارد کرده است؛ بهویژه آنکه بخش مهمی از زنجیره تامین دارو و مواد اولیه به واردات وابسته است و نوسانات ارزی بهطور مستقیم هزینههای تولید و تامین را افزایش میدهد. قیمتگذاری دارو نمیتواند بدون در نظر گرفتن این تغییرات انجام شود و فاصله میان هزینه واقعی و قیمت مصوب، در نهایت فشار بیشتری بر تولیدکننده و تامینکننده وارد میکند.
بوربور با تاکید بر ضرورت تقویت پوشش بیمهای ادامه داد: اگر افزایش هزینهها و قیمت دارو با اصلاح متناسب منابع بیمهای همراه نباشد، بخش بیشتری از هزینه درمان به بیماران منتقل خواهد شد. از سوی دیگر، پایین نگهداشتن قیمت رسمی دارو بدون توجه به هزینههای واقعی میتواند زمینه ایجاد اختلاف قیمت با کشورهای همسایه و افزایش انگیزه قاچاق را فراهم کند. به اعتقاد او، سیاستگذاری در صنعت دارو باید میان قیمتگذاری، استمرار تولید و واردات، منابع بیمهای و توان پرداخت بیماران تعادل ایجاد کند تا فشار هزینهای به شکل نامتوازن به یک بخش از زنجیره تحمیل نشود.
مطالبات معوق در زنجیره سلامت
یکی دیگر از چالشهای صنعت دارو به مابهالتفاوت نرخ ارز بازمیگردد. در سال ۱۴۰۳ حدود ۱۲۶میلیون دلار مربوط به ترخیص دارو با حداقل اسناد محاسبه و برای تعیین تکلیف به دولت ارسال شد و با وجود تصویب، این رقم تاکنون پرداخت نشده است. این موضوع برای شرکتهایی که با مجوز سازمان غذا و دارو اقدام به واردات دارو کردهاند، به معنای باقیماندن یک تعهد مالی سنگین در چرخه فعالیت است.
در سال ۱۴۰۴ نیز ابعاد این مساله بزرگتر شده است. برآوردهای ارائهشده از وجود حدود ۲۸۰میلیون یورو دارو و حدود ۱۱۰میلیون یورو تجهیزات پزشکی حکایت دارد که مابهالتفاوت انتقال ارز آنها همچنان تعیین تکلیف نشده است. بلاتکلیفی این مبالغ بخشی از منابع مالی شرکتها را قفل کرده و فشار بیشتری بر نقدینگی آنها وارد میکند؛ موضوعی که با توجه به دوره طولانی وصول مطالبات، اهمیت بیشتری پیدا میکند.
در کنار اختلاف قیمت و مابهالتفاوت ارز، طولانیشدن دوره وصول مطالبات نیز فشار مضاعفی بر شرکتهای دارویی وارد کرده است. دوره وصول مطالبات و گردش کالا در بخش دارو به حدود ۱۸۰ تا ۳۰۰ روز رسیده و در بخش داروخانههای سرپایی نیز این دوره در همین محدوده قرار دارد. در بخش بستری، دوره وصول مطالبات از ۴۲۰ روز عبور کرده و برای تجهیزات پزشکی نیز عددی بیش از ۴۲۰ روز گزارش شده است. این اعداد به این معناست که شرکت تولیدکننده یا تامینکننده باید ماهها هزینههای تولید و تامین کالا را پرداخت کند، اما بازگشت وجه فروش با فاصلهای طولانی انجام میشود. در نتیجه، شرکت برای ادامه فعالیت ناچار به استفاده بیشتر از منابع بانکی یا سرمایه در گردش خود خواهد بود و هزینه مالی نیز به بهای تمامشده اضافه میشود.
ضرورت تامین منابع متناسب با تعهدات
بخش دیگری از این زنجیره به وضعیت منابع سازمانهای بیمهگر مربوط میشود. افزایش نرخ ارز، رشد قیمت دارو و تجهیزات پزشکی در کنار تورم، هزینههای بیمهای را افزایش داده و در صورت تامین نشدن منابع متناسب، کسری سازمانهای بیمهگر افزایش پیدا میکند. نتیجه این کسری نیز میتواند افزایش سهم پرداختی بیماران باشد؛ یعنی همان بخشی از هزینه که قانون برای آن سقف ۳۰ درصدی تعیین کرده است. بر اساس آمار مطرحشده از سوی انجمن داروسازان ایران، بازار دارو و تجهیزات پزشکی کشور از حدود ۵۸۰ همت در سال گذشته به حدود هزار همت در سال جاری رسیده است. همچنین، پرداخت از جیب بیماران نیز در صورت اصلاح نشدن منابع بودجهای میتواند از نظر مبلغ مطلق حدود دو برابر شود و دستکم ۱۰ درصد به سهم پرداختی بیماران اضافه شود. در واقع، اگر منابع بیمهای متناسب با رشد هزینه دارو افزایش پیدا نکند، قانون تعیین سقف پرداخت بیمار به تنهایی نمیتواند مانع افزایش هزینه از جیب شود.
بیمه باید منابع لازم برای ایفای تعهد خود را داشته باشد؛ در غیر این صورت، فاصله میان سهم قانونی و سهم واقعی بیمار بیشتر خواهد شد. در بودجه سال جاری حدود ۱۸۵ هزارمیلیارد تومان برای طرح یارانه دارو پیشبینی شده است، اما برآوردهای مطرحشده نشان میدهد برای حفظ سطح فعلی حمایت از بیماران، این رقم باید به حدود ۲۶۲ هزارمیلیارد تومان برسد؛ یعنی منابع موردنیاز حدود ۴۲ درصد بیشتر از رقم پیشبینیشده است. این فاصله بودجهای در شرایطی اهمیت بیشتری پیدا میکند که هزینه تولید افزایش یافته، مطالبات شرکتها با تاخیر پرداخت میشود و منابع بیمهای نیز تحت فشار قرار دارد. در چنین وضعیتی، کمبود منابع یارانهای و بیمهای میتواند بخشی از هزینهای را که قرار است از سوی بیمه پرداخت شود، به بیمار منتقل کند.
موانع ساختاری اجرای قانون
اکنون مساله اصلی این است که اگر قانون، سهم پرداخت بیمار را حداکثر ۳۰ درصد تعیین کرده است، چرا در عمل این سهم به حدود ۵۸ درصد رسیده است؟ اجرای این قانون نیازمند آن است که منابع بیمهای و یارانهای متناسب با هزینه واقعی درمان تامین شود؛ در غیر این صورت، میان تعهد قانونی بیمه و منابعی که برای اجرای آن در اختیار دارد، شکاف ایجاد خواهد شد.
در چنین شرایطی، افزایش قیمت دارو بدون تقویت منابع بیمهای، فشار بیشتری به بیمار وارد میکند و پایین نگهداشتن قیمت نیز هزینه آن را به تولیدکننده منتقل میکند. از سوی دیگر، تاخیر در پرداخت مطالبات بیمهها و دولت، تعیینتکلیفنشدن مابهالتفاوتهای ارزی و کمبود سرمایه در گردش، هزینه مالی شرکتهای دارویی را افزایش میدهد و این هزینه در نهایت به بهای تمامشده اضافه میشود. در نتیجه، فشار در میان بازیگران مختلف زنجیره سلامت توزیع میشود: دولت با نیاز فزاینده به منابع، بیمهها با کسری و مطالبات انباشته، تولیدکنندگان با افزایش هزینه و کمبود نقدینگی و بیماران با رشد هزینههای سلامت مواجه میشوند. در چنین وضعیتی، ادامه سیاستی که قیمت را کنترل میکند اما منابع لازم برای تامین هزینه آن را فراهم نمیسازد، به جای حل مساله، تنها بار آن را از بخشی از زنجیره به بخش دیگر منتقل میکند.
راهحل نیز صرفا افزایش قیمت دارو نیست؛ بلکه باید سازوکار تامین مالی آن اصلاح شود. اگر قرار است سهم پرداختی بیمار حداکثر ۳۰ درصد باقی بماند، منابع لازم برای پوشش ۷۰ درصد باقیمانده نیز باید متناسب با رشد واقعی هزینههای دارو افزایش یابد و مطالبات بیمهها بهموقع پرداخت شود. در غیر این صورت، سقف ۳۰ درصدی در قانون باقی میماند، اما هزینه واقعی درمان از مسیرهای دیگری به بیمار منتقل خواهد شد. بنابراین، مساله امروز صنعت دارو فقط شکاف میان قیمت مصوب و هزینه تولید نیست؛ شکاف اصلی میان تعهدات بیمهای و منابع واقعی برای اجرای این تعهدات است.
