بیمه‌های درمان نیازمند نظارت و کنترل

رضا رنجپور، معاون خسارت بیمه‌های اشخاص بیمه ایران معتقد است: نهاد ناظر و شرکت‌های بیمه‌ای باید فکری برای این موضوع بکنند تا جلوی نرخ‌شکنی‌های غیرفنی شرکت‌ها برای فروش گرفته شود و دریافت خسارت‌های غیرواقعی در این رشته کاهش یابد.وی با اشاره به بیشتر بودن نرخ رشد خسارت، نسبت به نرخ رشد حق بیمه درمان در کشور تاکید کرد: این موضوع آثار مخرب و منفی زیادی بر رشته درمان داشته و موجب نامتعادل شدن این رشته بیمه‌ای شده است. همچنین سبب شده تا عمل به تعهدات آتی شرکت بیمه در قبال بیمه‌شدگان و مراجع درمانی را با مشکل جدی مواجه کند و به اعتبار صنعت بیمه آسیب بزند.

 داشتن بیمه پایه کافی نیست

این فعال صنعت بیمه با توجه به اهمیت بیمه اشخاص و در راس آن بیمه‌های درمان، بر رفع مشکلات و موانع موجود بر سر راه این رشته بیمه‌ای تاکید کرد و گفت: با توجه به هزینه بالای خدمات درمانی، بی‌تردید بیمه تکمیلی درمان از ضروریات زندگی ما محسوب می‌شود و همه افراد جامعه باید به این مقوله توجه کنند. از آنجا که بیمه‌های تامین اجتماعی، سلامت ایرانیان و … به اصطلاح بیمه‌گر پایه به شمار می‌آیند و خدمات درمانی محدودی را ارائه می‌کنند، با توجه به افزایش هزینه‌های درمانی، به نظر می‌رسد داشتن بیمه پایه برای پرداخت هزینه‌های درمانی کافی نیست.وی با بیان اینکه  بیمه درمان تکمیلی، راه‌حلی است که بیمه‌شدگان با استفاده از آن می‌توانند بخش زیادی از هزینه‌های درمانی خود را به شرکت‌های بیمه منتقل کنند، یادآور شد: درحال حاضر بیش از ۸۰ درصد بازار بیمه درمان تکمیلی در اختیار چند شرکت بزرگ بیمه‌ای است که بیمه ایران نیز با توجه به قدمت زیادی که دارد، دراین حوزه همواره پیشرو بوده که با توجه به همین موضوع نیز این شرکت تلاش کرده خدمات مطلوبی را به بیمه‌شدگان ارائه کند.

 تسهیل شرایط دریافت خدمات بیمه درمان

رنجپور با بیان اینکه بیمه ایران برای تسهیل شرایط دریافت خدمات بیمه درمان، اقدام به ارائه خدمات الکترونیک بیمه‌ای در این بخش کرده است، افزود: دراین راستا بیمه‌شدگان دیگر نیازی ندارند برای دریافت معرفی‌نامه به شرکت‌های بیمه مراجعه کنند. به گفته وی علاوه بر این، شرکت بیمه ایران به دنبال این است که بتواند فرآیند دریافت اسناد و مدارک بیمه‌شدگان از مراکز درمانی طرف قرارداد و بیمارستان‌ها را به شکل الکترونیکی انجام دهد تا بیمه‌شدگان مجبور نباشند برای انجام این امور به مراکز درمانی یا بیمارستان‌ها مراجعه کنند که این طرح در حال نهایی شدن است.وی ادامه داد: ارائه  خدمات مطلوب و پرداخت به موقع هزینه‌ها در کنار این گونه اقدامات، سبب شده تا سهم بیشتر بازار بیمه درمان تکمیلی در اختیار بیمه ایران باشد؛ همچنین زمان پرداخت خسارت‌ها را در تهران به  کمتر از یک ماه تقلیل داده که با توجه به نتایج مثبت این اقدامات، این مسیر را همچنان ادامه می‌دهیم.

 ضرورت کنترل تخلفات و تقلب‌های بیمه‌ای

معاون خسارت بیمه‌های اشخاص بیمه ایران بر الکترونیکی کردن فرآیندهای بیمه‌ای تاکید کرد و در عین حال این موضوع را عاملی برای کاهش تخلفات و تقلب‌های بیمه‌ای دانست و گفت: رشته بیمه درمان تکمیلی درحالی یکی از رشته‌های با ریسک بالا درصنعت بیمه به شمار می‌آید که دلیل  بروز آن، نرخ‌شکنی‌های غیرفنی و رقابت ناسالمی‌ است که در برخی شرکت‌‌های بیمه وجود دارد و  سبب شده تا این رشته بیمه‌ای با ریسک بالایی در این صنعت روبه‌رو باشد.وی با بیان اینکه در بخش درمان و خسارت‌های مالی ناشی از آن، شاهد برخی تخلفات و تقلب‌ها هستیم، گفت: شرکت‌های بیمه همواره دراین حوزه  شاهد برخی صورت‌حساب‌های درمانی غیرضروری و غیرواقعی هستند که به نظر می‌رسد این تخلفات قابلیت مدیریت و کنترل را دارد و می‌تواند تا حد زیادی از ضرر و زیان‌های شرکت‌های بیمه در حوزه درمان بکاهد.

رنجپور با اشاره به ضریب خسارت بالای بیمه درمان و تخلفات متعدد در این بخش، بر لزوم نظارت هماهنگ شرکت‌های بیمه بر مراکز درمانی به منظور ارائه خدمات مناسب به بیمه‌شدگان و کاهش تخلفات تاکید کرد و یادآور شد: از آنجا که این تخلفات و تقلب‌ها از زمان مراجعه بیمه شده به مرکز درمانی تا زمان تسویه حساب رخ می‌دهد، بنابراین نظارت بر خدمات بستری در مراکز درمانی ارائه‌دهنده خدمات طرف قرارداد شرکت‌ها، می‌تواند تا حد زیادی باعث پیشگیری و کاهش برخی سوءاستفاده‌ها در بیمه درمان شود و این موضوع بسیار مهمی ‌است که باید از سوی شرکت‌های بیمه مورد توجه قرار گیرد.این کارشناس بیمه به جایگاه بیمه درمان در کشور اشاره کرد و افزود: واقعیت امر این است که در حوزه بیمه درمان، نسبت به کشورهای پیشرفته همچنان عقب هستیم چون تقلب‌های درمانی در سایر کشورها به دلیل سیستم یکپارچه و الکترونیکی که دارند، خیلی راحت‌تر کشف می‌شود، درحالی که درصد این گونه تخلفات در کشور ما به دلیل نظارت سنتی و قدیمی‌که بر فرآیند‌های بیمه‌ای وجود دارد بالاست.

 نظارت‌ها دقیق‌تر شود

وی با اعلام این خبر که شرکت بیمه ایران، دراین زمینه طرح نظارت بر مراکز درمانی را در دستور کار قرار داده، تصریح کرد: سامانه هوشمندی در بیمه ایران راه‌اندازی شده که از این طریق می‌توانیم هزینه‌های مشکوک را شناسایی و بررسی کنیم. به این ترتیب زمانی که متوسط هزینه مرجع درمانی از یک حدی بالاتر برود سیستم کنترلی هشدار داده و اسناد با دقت بیشتری بازبینی می‌شود.رنجپور ادامه داد: همچنین زمانی که بیمه‌شده‌ای هزینه درمانش از یک حدی بالاتر باشد، این سامانه این فرد را به عنوان فردی که باید هزینه‌هایش با دقت بیشتری مورد بررسی قرار گیرد، شناسایی می‌کند که این موضوع سبب می‌شود کارشناسان ما در مورد این گونه موارد بررسی و دقت بیشتری داشته باشند.وی در ادامه با تاکید براین موضوع که ضریب خسارت شرکت‌های بیمه در حوزه درمان عموما بالاتر از ۱۰۰ درصد است، خاطرنشان کرد: این درحالی  است که حق بیمه‌هایی که از مردم دریافت می‌شود متناسب با این میزان پرداخت خسارت نیست؛ برای واقعی‌تر شدن ضریب خسارت درمان و کاهش سوءاستفاده و تقلب‌ها نیاز است که در صنعت بیمه به ویژه در حوزه بیمه‌های درمان همچنان فرهنگ‌سازی و اطلاع‌رسانی مناسب انجام شود و در عین حال نظارت‌ها دراین بخش به شکل سیستمی‌ و الکترونیکی افزایش یابد. بی‌تردید اگر این امر محقق شود، می‌توان امیدوار بود که متناسب با این شرایط نرخ حق بیمه‌ها نیز تعدیل شود و مردم راحت‌تر بتوانند نسبت به خرید این نوع بیمه‌نامه‌ها که یک نیاز ضروری به نظر می‌رسد اقدام کنند.