مرتضی نظری

سیاست‌گذاری‌ در حوزه عمومی اکثر اوقات شکل تزئینات فرعی یا اصلاحات جزئی را به خود می‌گیرد. با وجود اینکه هر از گاهی سیاست‌گذاران تیزبین، فرصت‌های مهم و کمیاب را قدر می‌دانند و با تغییرات شجاعانه و گسترده، نتایج مثبت پرشماری را بر جای می‌گذارند، این‌گونه حرکات معمولا نادر هستند و هدف‌گذاری‌های حداکثری معمولا فجایع بزرگ‌تری را نیز به دنبال دارند.

طرح‌های بیمه‌ سلامت همگانی از جمله آن تغییرات گسترده‌ای هستند که اجرای یکباره آنها نادر بوده و در صورت اجرا فرآیندهای طولانی طی کرده‌اند. به‌طور مثال باراک اوباما، رئیس‌جمهوری آمریکا، برای پیاده‌سازی لایحه خدمات درمانی عمومی خود که آن را در سال ۲۰۰۹ و با مانورهای سیاسی وسیع در کنگره تصویب کرد، در دادگاه‌ عالی و تک تک ایالت‌های آمریکا جنگید تا وفاق جمعی برای اجرای آن را به دست آورد. در سایر کشورها نیز تجربه به‌راه‌اندازی چنین ساختارهایی با تاکید شدید بر اجماع‌سازی، مکانیزم حساب‌شده برای شناسایی افراد نیازمند، ارزیابی اثرگذاری و نیز نظارت سختگیرانه بر تامین منابع مالی آنها همراه بوده است.

البته تمامی این مراحل در کشورمان با وجود چالش‌های عمده در حوزه تامین مالی برای دولت، نادیده گرفته شد و دولت با اعلام عمومی حتی جشن سلامت را نیز برگزار کرد. اما هم‌اکنون چالش‌های طرح یک به یک آشکار می‌شوند: بیماران در مورد کیفیت خدمات سلامت مراکز درمانی شلوغ ناله می‌کنند؛ انجمن پرستاری ایران از عدم‌پرداخت حق‌الزحمه‌ها در مقابل بار کاری بالاتر می‌گوید و نمایندگان مجلس نگرانی خود را از تحمیل تعرفه‌های پزشکی بالاتر از سوی گروه‌های صنفی پزشکان اعلام می‌دارند. از سوی دیگر، صندوق‌های بیمه نیز از تخلیه منابع مالی خود و عدم توانایی در پوشش هزینه‌های طرح صحبت می‌کنند و در این میان وزارت بهداشت علت را در قصور بیمه‌ها و عدم تمرکز آنها بر صنعت خدمات درمانی می‌داند.

برای حل چالش‌هایی از این دست، هر دو سمت این مساله یعنی دولت و شهروندان نیازمند تجدید نظر در رویکردهای فعلی خود هستند. با توجه به عدم تعادل‌های شدیدی که بین هزینه‌ها و منابع مالی اختصاص یافته برای این طرح وجود دارد، وزارتخانه‌های رفاه و بهداشت باید با محدود کردن دخالت دولتی در صندوق‌های بیمه و تعریف منابع مالی پایدار برای آنها، در بلندمدت از ادامه روند خانمان‌سوز فعلی جلوگیری کنند. همچنین در کوتاه‌مدت نیز باید با جمع‌آوری اطلاعات خانوارهای ایرانی و سوابق درمانی آنان، مکانیزم‌های شناسایی گروه‌های درمانی نیازمند ایجاد شود تا کارآیی مالی منابع عمومی در سیستم سلامت افزایش یابد. شهروندان نیز در سوی دیگر باید نسبت به این موضوع آگاهی داشته باشند که با ثابت بودن منابع عمومی در اختیار دولت، خدمات عمومی متنوع به‌صورت جانشین یکدیگر عمل کرده و با هم بده‌و‌بستان دارند. در این رویکرد، شهروندان و ساختارهای برآمده از آنان باید تصمیم بگیرند که منابع عمومی‌ در اختیارشان را در کجا و در چه جهتی مصرف کنند: یارانه‌ سوخت بدهند یا طرح بیمه همگانی سلامت را اجرا کنند. جای‌گیری این دیدگاه در سپهر عمومی کشور نقش عمده‌ای در ارتقای کارآیی مردم‌سالاری در کشور و نهادهای برآمده از آن خواهد داشت.

اما متاسفانه به‌نظر نمی‌رسد چنین رویکردهایی در حال حاضر در مورد چالش‌های بیمه سلامت همگانی اتخاذ شده باشد. طبق معمول سیاست‌گذاران کشور دوباره به سراغ تغییرات گسترده و هدف‌گذاری حداکثری رفته‌اند؛ تغییراتی که هر متخصصی را صرفا به‌خاطر اندازه منابع و شهروندان درگیر در آن، نگران می‌کند. در روزهای اخیر، مباحثه و در برخی مواقع، منازعه‌های داغی بین مسوولان بلندمرتبه وزارت رفاه و بهداشت بر سر وضعیت بیمه‌های درمانی صورت گرفته است. وزارت بهداشت وضعیت به وجود آمده در کسری منابع طرح بیمه سلامت همگانی را ناشی از قصور بیمه‌ها دانسته و ادعا دارد در صورتی که بیمه‌های درمانی زیر نظر این وزارتخانه قرار گیرند، کارآیی سیستم سلامت افزایش خواهد یافت. وزارت‌رفاه، کار وتعاون نیز از سوی دیگر منابع بیمه‌ها را از اموال کارگران دانسته و تاکید می‌کند که نمی‌توان هر دو سمت عرضه و تقاضای یک بازار را به‌خاطر مخاطرات اخلاقی سیستماتیک در اختیار یک بازیگر قرار داد. نتیجه تا به حال، جنگ رسانه‌ای بین دو وزارتخانه بوده است و متخصصان این حوزه سند مشخصی که تبیین‌کننده رویکرد این دو وزارتخانه نسبت به مساله بیمه‌ها و چالش تامین مالی طرح تحول بیمه سلامت باشد، مشاهده نکرده‌اند.

با این حال در صورتی که قرار باشد بحثی کارشناسی در این رابطه صورت گیرد و نتیجه این موضوع صرفا با لابی‌های سیاسی مشخص نشود، دو طرف باید عملکرد طرح‌ پیشنهادی خود برای نظام درمانی کشور را در پنج شاخص دسترسی، کیفیت، کارآیی مالی، برابری و شفافیت مشخص کرده و به‌صورت مستند توضیح دهند که چگونه طرح آنها نسبت به جایگزین‌شان نتایج مطلوب‌تری کسب خواهد کرد. در واقع باید مشخص شود این طرح‌ها چگونه در نظر دارند بدون ورشکست کردن بیمه‌ها و تحمیل هزینه‌های گزاف به منابع عمومی دسترسی همگانی به نظام سلامت را تضمین کنند؟ چگونه رویکرد آنها با تشویق روش‌های نوآورانه در معالجه، ترویج درمان بیمار- محور، کاهش اشتباهات درمانی و تاکید بر ابزارهای پیشگیری به افزایش کیفیت خدمات سلامت منجر خواهد شد؟ میزان ارزش ریالی هر درجه بهبود کیفیت زندگی در ساختار آنها به چه صورتی بوده و متغیرهایی همچون پرداخت از جیب و... چه وضعی در برنامه آنها خواهد داشت؟ طرح پیشنهادی آنان چگونه می‌تواند با افزایش شفافیت و کاهش مخاطرات اخلاقی، اعتماد شهروندان به سیستم سلامت را که هم‌اکنون در سطوح پایینی قرار دارد به آن بازگرداند؟ و در نهایت اینکه طرح آنان چگونه در جهت برابری بهره‌مندی از خدمات سیستم سلامت برای شهروندان از هر دهک‌ اقتصادی و در تمامی جغرافیای کشور قدم برخواهد داشت؟

در صورتی که دو طرف پاسخ شفافی به این سوالات نداشته باشند، باید انتظار داشت که موضوع تامین مالی نظام سلامت کشور که هفته آینده برای آن در مجلس رای‌گیری خواهد شد، به سرنوشت سایر طرح‌های عظیمی تبدیل شود که با تحمیل هزینه‌های فراوان نتایج مثبت چندانی نداشته‌‌اند.