ریشه‌یابی تعدد سوانح ریلی
این خاتمه کار البته به معنای آماده بودن خط نبوده و خط در بخش‌‌‌هایی فاقد «بالاست» بوده و کوپلاژها روی خاک قرار داده شده و به خوبی در بالاست ننشسته‌‌‌اند. احتمالا ادامه و تکمیل عملیات مرمت خط به فرصت بعدی و امکان مسدودی بعدی موکول شده است( چیزی که در راه‌آهن معمول است). به همین دلیل تقلیل سرعت در عبور از این بخش ضروری بوده است (کمتر از ۲۰ کیلومتر بر ساعت) . پس از بازگشایی مسیر، ایستگاه به یک لکوموتیو منفرد و یک قطار دیگر جواز عبور میدهد و آن دو وسیله نقلیه ریلی بدون مشکل عبور می‌‌‌کنند(گزارش کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن عبور تنها یک وسیله نقلیه را تایید میکند). قطار سوم (از مبدا مشهد به مقصد یزد) در ساعت ۵:۳۰ در حالی‌که با سرعت زیاد (بیش از ۱۰۰ کیلومتر بر ساعت) در حال حرکت بوده با بیل مکانیکی مواجه و قبل از اینکه فرصت هرگونه عکس‌العمل را پیدا کند با بوم آن برخورد میکند.
مواجهه با بیل مکانیکی میتواند به دستپاچگی لکوموتیوران و شوکه شدن او منجر شده باشد. لکوموتیوران اقدام به ترمز اضطراری میکند. قطار قبل از توقف، مسافتی را طی میکند که به خط ترمز موسوم است. این مسافت تابع سرعت اولیه و وزن قطار و درصد ترمز قطار و شیب و فراز و قوس و دیگر شرایط خط و ناوگان است. ادامه حرکت قطار تا توقف کامل، موجب کشیده شدن بوم روی بدنه واگن‌‌‌های پشت لکوموتیو شده است.
در حالت معمولی بعید است که ترمز اضطراری موجب خروج از خط واگن‌‌‌ها شود. اما با توجه به کیفیت خط که در بالا اشاره شد (خط بدون بالاست) و احتمال گیر کردن چرخ واگن در بین تراورس ها، استفاده از ترمز اضطراری در این سرعت زیاد روی چنین خطی می‌توانسته باعث قیچی شدن واگن‌‌‌ها شده باشد. هم کشیده شدن بوم روی بدنه واگن‌‌‌ها و هم قیچی شدن واگن‌‌‌ها دو عامل اصلی جرح و مرگ دلخراش مسافران است.چند سوال و ابهام:
- چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه، بیل مکانیکی هنوز در آن محوطه مستقر بوده؟
- چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه و پس از عبور دو وسیله نقلیه ریلی، بوم بیل مکانیکی در فضای گاباری قرار می‌‌‌گیرد؟ قطعا در فاصله زمانی بین عبور قطار دوم ( که به سلامت عبور کرده) و قطار سوم (قطار سانحه دیده ) جرثقیل حرکت کرده است. چرا؟
- نحوه تبادل اطلاعات بین پیمانکار خط، ناظر(راه‌آهن) ، بهرهبرداری، کنترل ایستگاه و لکوموتیوران چگونه بوده است؟
- آیا درخواست تقلیل سرعت به بهرهبرداری اعلام شده است؟ گزارش کمیسیون عالی سوانح ( مورخ ۲۲ خرداد) تایید میکند که این کار انجام شده است.
- اگر درخواست تقلیل سرعت به بهرهبرداری اعلام شده آیا مراتب در جواز حرکت کتبا به لکوموتیوران ابلاغ شده است؟ گزارش کمیسیون عالی سوانح تایید میکند که این کار انجام شده است.
-اگر لکوموتیوران از دستور تقلیل سرعت مطلع شده چرا به آن عمل نکرده است؟
-گرچه درک حالات روحی لکوموتیوران در مواجهه با بیل مکانیکی آسان نیست اما آیا استفاده از ترمز اضطراری در آن شرایط ضرورتی داشته؟
کمیسیون عالی سوانح راه آهن گزارش اول خود را در روز یکشنبه (۲۲/ ۰۳/ ۱۴۰۱ ) منتشر کرد. این گزارش به شرح واقعه پرداخته و به دو عامل مهم در وقوع سانحه اشاره کرده : انسداد مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی( پس از اتمام عملیات ) و تخطی از سرعت مقرره .وعده داده که علل و عوامل موثردر وقوع این سانحه در دست بررسی ست و نتایج متعاقبا اطلاع‌رسانی خواهد شد.
گرچه بعد از اطلاعیه اول هنوز گزارش جدیدی به افکار عمومی داده نشده اما در این میان اظهارات غیر مسوولانه‌ای از جمله اینکه راننده بیل مکانیکی مست بوده و انداختن تقصیر به گردن حامیان واگذاری شرکت تراورس(در یک دهه پیش) یا اصرار بر انجام تست اعتیاد از راننده بیل مکانیکی در فضای رسانه‌ای مطرح شد که ثمری ندارد جز انحراف افکار عمومی از ریشه وقوع این همه سانحه ریز و درشت در حمل و نقل ریلی کشور: بی انضباطی سازمانی.
اینکه یک راننده بیل مکانیکی تصور میکند که تعمیر زنجیر بیل روی ریل آسان‌تر است و بیل را با خونسردی کامل به روی ریل هدایت میکند و این آمادگی و اعتماد به‌نفس را در خود احساس میکند که اگر لکوموتیو با سرعت ۲۰ کیلومتر نزدیک شد به راحتی میتواند بیل را از روی خط کنار بیاورد، اتفاقا در هوشیاری کامل رخ میدهد و نمی‌شود این سهل‌انگاری را با تست هوشیاری و الکل و اعتیاد تشخیص داد. چه بسا بار اول نبوده که این بی‌مبالاتی را انجام می‌داده است ( با تحقیق در سوابق راننده و پیمانکار میشود راستی این گمان را آزمود) . از بخت بد این بار با توجه به سرعت بسیار زیاد، لکوموتیو خیلی زودتر از پیش‌بینی راننده بیل مکانیکی به نقطه سانحه رسیده و او مجالی برای عکس‌العمل پیدا نکرده.
اینکه یک لکوموتیوران برگه احتیاط ( دستور تقلیل سرعت) را رویت میکند و بی اعتنا به آن ، سرعت را تا بیش از ۱۱۰ کیلومتر بر ساعت افزایش میدهد اتفاقا در هوشیاری کامل رخ میدهد و نمی‌شود این سهل‌انگاری را با تست هوشیاری و الکل واعتیاد تشخیص داد.چه بسا بار اول نبوده که لکوموتیوران این بی‌مبالاتی را انجام می‌داده است( با تحقیق در سوابق لکوموتیوران میشود راستی این گمان را آزمود). از بخت بد این بار با یک بیل مکانیکی در فضای گاباری مواجه شده و با توجه به سرعت بسیار زیاد مجالی برای عکس العمل پیدا نکرده است.
این خطاهای انسانی از نوع سیستماتیک هستند. تکرار بی مبالاتی در سازمان نشانه این است که این خطاها از نوع موردی و شخصی نیستند. نگاهی به آمار و چند و چون سوانح ریلی کشور حضور یک بی‌انظباطی سازمانی را در راه‌آهن ایران نشان میدهد.امروز خروج از خط به یک پدیده عادی در راه‌آهن ایران تبدیل شده است. دفعات آتش گرفتن موتور لکوموتیو و ریل باس و ترن ست زیاد است. شکست محور واگن قطعا سانحه‌زاست و حتی یک مورد آن هم قابل قبول نیست. برخورد آلات ناقله ریلی با هم از جمله سوانحی هستند که در حمل و نقل ریلی بعید دانسته میشوند. فرار قطار یا واگن یکی از خطرناک‌ترین اتفاقات در حمل و نقل ریلی است که خیلی اوقات به سانحه منجر نمی‌شود اما یک مورد آن هم قابل قبول نیست. فاجعه خیام از فرار چند واگن شروع شد. خطای بزرگ‌تر آن است که اکثر این سوانح اطلاع‌رسانی نمی‌شوند مگر اینکه به انسداد خط اصلی و تاخیر قطارهای مسافری منجر شوند. اگر در قبال وقوع سوانح سکوت کنیم واگر به ریشه سوانح نپردازیم و به‌دنبال باز‌گرداندن انظباط سازمانی به راه‌آهن ( به‌عنوان متولی انحصاری زیر بنای شبکه ریلی و سیر و حرکت) نباشیم، گرفتن تست اعتیاد و الکل و دستگیری و حبس و انفصال از خدمت چند نفر کمکی به پیشگیری از تکرار چنین سوانحی نخواهد کرد. حداقل خسارت این کوتاهی، از دست رفتن اعتبار حمل‌ونقل ریلی به‌عنوان ایمن‌ترین وسیله حمل و نقل در نزد افکار عمومی است.
