نظام چندلایه سلامت

این خدمات باید بدون دریافت مشارکت مستقیم از افراد و از محل بودجه عمومی تامین شود و متولی آن دولت، از طریق وزارت بهداشت، است. هدف این لایه، تضمین حق سلامت همگانی مشابه حق آموزش رایگان است و شامل تمامی افراد جامعه، از جمله شاغلان، بازنشستگان و بیمه‌نشده‌ها می‌شود. لایه اول باید به گونه‌ای طراحی شود که هیچ فردی از خدمات اساسی درمان محروم نماند و منابع آن از مالیات، درآمدهای نفتی و بودجه عمومی دولت تامین شود.

لایه دوم، بیمه مکمل یا مشارکتی است که معمولا توسط سازمان‌های بیمه‌ای مانند سازمان تامین اجتماعی اجرا می‌شود. این لایه خدماتی را پوشش می‌دهد که در نظام پایه ارائه نمی‌شوند و منابع آن از مشارکت بیمه‌شده، کارفرما و سرمایه‌گذاری صندوق‌ها تامین می‌شود. ضریب پشتیبانی و محاسبات بیمه‌ای در این سطح اهمیت ویژه‌ای دارد تا پوشش به صورت پایدار و قابل اطمینان ارائه شود. در این لایه، بیمه‌شدگان معمولا از خدمات مراکز درمانی وابسته به صندوق‌ها استفاده می‌کنند و خدمات پایه‌ای که دولت ارائه نمی‌دهد، توسط این لایه تکمیل می‌شود.

لایه سوم، بیمه تکمیلی یا تجاری است که برای موارد خاص و استثنایی طراحی شده است. این سطح شامل درمان‌های ویژه، داروهای خاص و عمل‌های جراحی نادر است که در دو لایه قبلی پوشش داده نمی‌شوند و منابع آن عمدتا از محل مشارکت خصوصی بیمه‌شدگان و شرکت‌های بیمه خصوصی تامین می‌شود.

در ایران، این نظام چندلایه به دلیل کمبود منابع و عدم ورود کافی دولت به نظام پایه دچار اختلال شده است. سازمان تامین اجتماعی عملا نقش نظام پایه را برای بیش از ۵۰‌میلیون بیمه‌شده و وابستگان آن ایفا می‌کند، درحالی‌که این وظیفه اصلی دولت است. در نتیجه، لایه دوم مشارکتی به لایه پایه تبدیل شده و بخش عمده‌ای از بار مالی و خدماتی که باید توسط دولت پوشش داده شود، به بازنشستگان و بیمه‌شدگان منتقل شده است. این وضعیت باعث بروز مشکلاتی در ارائه خدمات درمانی، افزایش هزینه‌ها برای بیمه‌شدگان و ایجاد فشار بر منابع صندوق‌ها شده است.

اختلافات اخیر بر سر قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان، مانند قرارداد با یک شرکت بیمه خاص، نیز ناشی از همین اختلال در نظام چندلایه است. بیمه تکمیلی قرار است خدمات مکمل و ویژه ارائه دهد، اما به دلیل پوشش ناکافی نظام پایه و لایه دوم، به یک نیاز ضروری و حیاتی برای بازنشستگان تبدیل شده است. این مساله باعث شد تعیین سهم بیمه‌شدگان و سطح خدمات در قراردادهای تکمیلی به موضوعی حساس و تعیین‌کننده رفاه بازنشستگان تبدیل شود.

افزون بر این، یکی از مهم‌ترین دلایل تداوم نابسامانی در ساختار درمان کشور، ناهماهنگی نهادی میان دستگاه‌های سیاستگذار است. در‌حالی‌که قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی به‌روشنی مرز وظایف دولت، صندوق‌های بیمه‌ای و بیمه‌های تجاری را مشخص کرده است، در عمل شاهد هم‌پوشانی و گاه واگذاری مسوولیت‌ها به نهادهایی هستیم که نه منابع کافی دارند و نه وظیفه قانونی ارائه آن خدمات به آنان سپرده شده است. چنین وضعیتی باعث شده نظام سلامت از حالت سه‌لایه کارآمد به مجموعه‌ای از سازوکارهای موازی، غیرهماهنگ و مبتنی بر تصمیمات مقطعی تبدیل شود.

یکی دیگر از پیامدهای این آشفتگی، افزایش «هزینه‌های کمرشکن سلامت» برای خانوارهاست؛ هزینه‌هایی که طبق استانداردهای بین‌المللی باید در لایه پایه مهار شود، اما اکنون به لایه‌های مکمل و تکمیلی منتقل شده و سهم بیمه‌شده را بیش از حد افزایش داده است. در چنین شرایطی، بازنشستگان و بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی بیشترین آسیب را متحمل می‌شوند، زیرا توان مالی آنان محدود است و هرگونه افزایش ناگهانی در سهم مشارکت درمان، مستقیماً معیشت خانوار را تهدید می‌کند. استمرار این روند بدون بازنگری اساسی در سیاست‌گذاری، می‌تواند به تضعیف اعتماد عمومی و کاهش کارآمدی کل نظام رفاه اجتماعی منجر شود.

به‌طور کلی، اصلاح نظام سلامت کشور مستلزم رعایت دقیق چارچوب چندلایه، تفکیک شفاف وظایف دولت، صندوق‌های بیمه‌ای و بیمه تکمیلی است. دولت باید مسوولیت پوشش پایه و همگانی را به‌طور کامل بر عهده گیرد و منابع آن را از طریق بودجه عمومی تامین کند. سازمان‌های بیمه‌ای و صندوق‌ها نیز باید نقش مکمل را ایفا کنند و بیمه تکمیلی صرفا به موارد خاص و استثنایی محدود شود. تنها با چنین بازآرایی و بازگشت به اصول چندلایه، می‌توان اطمینان حاصل کرد که حق سلامت همه شهروندان، به‌ویژه بازنشستگان و مستمری‌بگیران، به‌صورت کامل، پایدار و منصفانه تامین شود.

* مشاور حقوق کار و بیمه