بر این اساس بررسی اجمالی وضعیت سازمان بیمه سلامت در این سال‌ها نشان می‌دهد در سال‌های ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ شاهد افزایش یکباره جمعیت تحت‌پوشش این سازمان بوده، که این موضوع ناشی از اجرای طرح بیمه همگانی رایگان بوده است.

از سوی دیگر، تغییر کتاب ارزش نسبی خدمات بهداشتی- درمانی که در راستای طرح تحول نظام سلامت صورت پذیرفت، موجب رشد یک‌باره هزینه‌های سازمان در نیمه دوم سال ۱۳۹۳ و پس از سال ۱۳۹۴، به بعد شده است. به‌رغم رشد اعتبارات ۸۳ درصدی منابع این سازمان در قانون بودجه که رقمی معادل ۱۰ هزار میلیاردتومان عنوان شده، تا پایان سال ۱۳۹۵ زیان انباشته این سازمان معادل ۴ هزار و ۴۰۰ میلیون تومان بوده است.  این گزارش تاکید می‌کند با توجه به اینکه عملا خلق منابع جدید برای سازمان میسر نیست، باید رویکردهایی در جهت کنترل هزینه‌ها اتخاذ شود.  پیامد این موضوع موجب تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی- درمانی طرف قرارداد و نارضایتی بیمه‌شدگان شده است که می‌تواند اساس طرح تحول را به‌خطر بیندازد.  از سوی دیگر سرانه برخورداری نیز نشان می‌دهد، عملا منابع سازمان موجب استفاده بیشتر مناطق برخوردار شده و مناطق محروم چندان از آن بهره‌ای نبرده‌اند.

این پژوهش تاکید می‌کند که در نظام سلامت جای خالی «بیمه‌های سلامت کارآمد» به‌وضوح مشخص است. ناکارآمدی بیمه‌ها عمدتا ناشی از نبودن در جایگاه واقعی و غفلت از کارکردهای اصلی آنها است. بیمه‌های درمانی در ایران، سلامت‌نگر نبوده و به میزان کافی نسبت به ایجاد هزینه‌های غیرضروری ازسوی ارائه‌کننده و گیرنده خدمات حساس نیستند، همچنین ناهمگونی در سیاست‌ها و عملکرد بین سازمان‌های بیمه پایه در بسته موردتعهد به چشم می‌خورد.

برای کنترل این وضعیت لازم است، تدابیری اندیشیده شود، از جمله اقدامات قابل‌توصیه می‌توان به الزامی‌شدن تدوین و اجرای دستورالعمل‌ها، جذب حق‌بیمه از روستاییان متمکن، اجباری کردن برنامه نظام ارجاع برای بیمه‌شدگان جدید و شهرهای زیر ۵۰ هزار نفر و جمعیت حاشیه شهرها؛ اجرای برنامه خرید راهبردی توسط سازمان، بازنگری بسته خدمتی متناسب با منابع موجود و جابه‌جایی منابع مالی برنامه‌های هدفمندی در راستای افزایش منابع مالی برای پوشش هزینه بیمه‌شدگان جدید نام برد.

گزارش دیگر مرکز پژوهش‌های مجلس نیز درخصوص عملکرد بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در این سال‌ها است. این گزارش نشان می‌دهد در سال ۱۳۹۵ حدود ۴۰ میلیون نفر تحت‌پوشش درمان سازمان تامین اجتماعی قرار داشتند. در این سال، بخش درمان غیرمستقیم با عقد قرارداد خرید خدمت با ۸۲۰ بیمارستان، ۲۱۱۵ مرکز کلینیکی، پاراکلینیکی و بهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی و ۲۳ هزار و ۵۶۴ پزشک و دندانپزشک مستقل، خدمات مراقبت درمانی موردنیاز جمعیت تحت‌پوشش را تدارک دیده است.  هزینه‌های درمان سازمان تامین‌اجتماعی در سال ۱۳۹۲ معادل ۷/ ۷ هزار میلیارد تومان بوده که این رقم در سال ۱۳۹۳ به ۸/ ۱۱ هزار میلیارد تومان، در سال ۱۳۹۴ به ۱/ ۱۶ هزار میلیارد تومان و در سال ۱۳۹۵ به ۶/ ۱۹ هزار میلیارد تومان رسیده است.  بررسی وضعیت بخش درمان سازمان در این سال حاکی از آن است که در سال‌های ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ شاهد رشد یکباره هزینه‌ها بوده‌ایم. از علل اصلی این افزایش هزینه‌ها می‌توان به افزایش هزینه‌های ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اجرای کتاب جدید ارزش نسبی مراقبت‌های سلامت، تغییر نظام پرداخت به پزشکان مقیم و مناطق محروم، رشد تعرفه‌های بخش سرپایی و بستری، افزایش قیمت اقلام وارداتی نظیر تجهیزات پزشکی، دارایی، رشد تعداد بیمه‌شدگان و راه‌اندازی مراکز جدید اشاره کرد.

بر اساس این گزارش در مجموع در سال ۱۳۹۳ از محل طرح تحول حدود ۱۲۰ میلیارد تومان بار مالی به سازمان تحمیل شد این رقم در سال ۱۳۹۴ حدود ۴۰ هزار میلیارد تومان بوده است. یافته‌های گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس نشان می‌دهد که این موضوع موجب تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد و نارضایتی بیمه‌شدگان شده است. این پژوهش برای کنترل این وضعیت، تدابیری را پیشنهاد کرده است؛ از جمله اقدامات قابل‌توصیه برای نیل به این هدف و صیانت از حقوق بیمه‌شدگان، می‌توان به اجرای برنامه خرید راهبردی، بازنگری بسته خدمتی متناسب با منابع موجود و لحاظ کردن سازمان در منابع مالی هدفمندی یارانه‌ها در راستای افزایش منابع مالی برای پوشش هزینه بیمه‌شدگان اشاره کرد.

اخبار مرتبط