بیماری به‌مثابه شوک مالی
مریم پناهی*
امروزه بیماری به جای اینکه یک مشکل زیستی باشد بیشتر جنبه شوک مالی به خود گرفته است. گرانی دارو و تجهیزات درمانی و خدمات پزشکی به قدری شتاب گرفته است که بسیاری از خانوارهای کم‌درآمد توانایی پرداخت هزینه این خدمات را ندارند و رسیدگی به مواردی مثل سلامت دهان و دندان را از چرخه هزینه خانوار خود حذف کرده‌اند. هرچه سهم پرداخت مستقیم بیمار در تامین مالی نظام سلامت بیشتر باشد، خطر فقیر شدن خانوار به علت بیماری بالاتر می‌رود و این همان چیزی است که هزینه‌های کمرشکن درمان نامیده می‌شود. برای خانوارهایی که توان مالی کافی ندارند یک بیماری ساده هم می‌تواند تعادل کل زندگی را بر هم بزند. امروزه بیماری یک عضو خانواده، زندگی سایر اعضا را با چالش روبه‌رو می‌کند و کل خانواده را به زیر خط فقر سوق می‌دهد.
از طرفی بیماری از جنسی نیست که بتوان درمان آن را به تعویق انداخت یا لغو کرد و عملا زمان‌بندی و برنامه‌ریزی برای آن بی‌معناست. کسی که انسولین یا داروی قلب یا شیمی‌درمانی لازم دارد، در صورت صرف‌نظر از درمان یا به تاخیر انداختن آن، هزینه سنگین‌تری به بهای جان خود خواهد پرداخت. این مفهوم در اقتصاد تقاضای بی‌کشش نام دارد و مردم در هر صورت حتی با حذف هزینه‌های دیگر، خود را مجبور به خرید دارو و خدمات درمانی می‌کنند. با این حال عواقبی که گرانی دارو و سایر خدمات در حوزه درمان دارد غیرقابل چشم‌پوشی است و در صورت عدم پیگیری و حل مشکلات این حوزه، در آینده‌ای نه چندان دور تامین دارو یا خرید آن به مشکلی سراسری در کشور تبدیل خواهد شد.
فشار این افزایش هزینه‌های درمان به‌طور یکسان همه اقشار را تحت‌تاثیر قرار نمی‌دهد. بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن مثل سرطان، دیابت یا برخی بیماری‌های قلبی که به‌صورت مداوم به دارو و خدمات درمانی نیاز دارند، خانوارهای دهک‌های پایین، اقشار کم‌درآمد و ساکنان مناطق محروم و کم‌برخوردار بیش از سایر گروه‌ها از این شرایط آسیب غیرقابل جبران می‌بینند. برای این گروه از افراد درمان ممکن است کالایی لوکس به شمار برود و میان خرید نان برای بقا و دارو برای بیماری، خرید نان را انتخاب کنند؛ درحالی‌که آگاه هستند این انتخاب‌ها تاثیرات غیرقابل جبرانی بر بیماری‌شان می‌گذارد.
عوامل گرانی دارو
این روند افزایش قیمت فقط به داروهای وارداتی محدود نیست و محصولاتی که حتی مهر ساخت ایران دارند هم از آن جان سالم به در نبرده‌اند. به علت واردات مواد اولیه، قیمت این دسته از داروها نیز با روندی صعودی در حال افزایش است. در بعد دیگر می‌توان اثرات کاهش ارز ترجیحی برای پیش‌سازهای دارویی را بررسی کرد. طبق آخرین اخبار منتشرشده ۵۰۰میلیون دلار از ارز حوزه دارو حذف شده و رقم آن به ۳میلیارد دلار کاهش پیدا کرده است. این به معنی حذف کامل ارز ترجیحی حوزه دارو نیست؛ اما به خودی خود سهم پررنگی در این افزایش قیمت‌ها دارد و مشکلاتی در تامین دارو ایجاد کرده است. هر جهش در نرخ ارز تاثیر مستقیمی بر داروها و مواد اولیه آنها می‌گذارد و دسترسی به آنها را برای اقشار کم‌درآمد به معضلی مهم تبدیل می‌کند. علاوه بر بیماران، بخش بسیار زیادی از اقلام مصرفی در بیمارستان‌ها نیز به‌صورت مستقیم یا غیرمستقیم به قیمت ارز وابسته‌اند.
تحریم‌ها نیز بر این وضعیت اثر دوچندان گذاشته‌اند. هرچند دارو و کالاهای بشردوستانه رسما از تحریم مستثنی هستند، مشکلات مبادلات بانکی، گرانی حمل‌ونقل و بیمه و دیرکرد در تامین مالی عملا واردات را گران کرده است و به همین دلیل برخی داروهای خاص و تجهیزات جدید دیرتر به کشور می‌رسند و با قیمت بالاتری به دست بیمار می‌رسند.
بیمه‌ها باید در پرداخت هزینه‌های درمان نقشی پررنگ ایفا کنند؛ درحالی‌که امروزه اکثر خدمات درمانی از پوشش بیمه خارج شده و سهم قابل‌توجهی را بیماران می‌پردازند. خود سازمان‌های بیمه‌گر با کسری منابع روبه‌رو هستند و بیمه‌ها به جای نقش حمایتی، بیشتر به یک عنوان تبدیل شده‌اند.
برخی سازوکارهای غیراخلاقی نیز فشار را بر خانوار و بیماران بیش از پیش منتقل می‌کنند. برای مثال خدمات یا اقلام دارویی و مراقبتی‌ای که با وضعیت مالی بیمار سنجیده نشده‌اند و ضرورتی ندارند توسط پزشک یا داروخانه تجویز می‌شوند و بیماران به علت نابرابری اطلاعاتی و نداشتن تخصص ناچار به خرید آنها می‌شوند.
از رها کردن درمان تا بازار سیاه
علاوه بر فشار مالی، این رویه باعث تغییرات خودسرانه در مصرف دارو نیز شده است. بیماران داروی خود را دیرتر می‌خرند و کاهش دُز و نیمه‌کاره رها کردن درمان از تبعات این قیمت‌های سرسام‌آور است که امروزه بیشتر دیده می‌شود. بیماری که درمان را رها می‌کند بعدها با وضعیتی وخیم‌تر و هزینه‌ای چندبرابر به بیمارستان بازمی‌گردد و این هزینه را در نهایت کل نظام سلامت می‌پردازد. همچنین کج‌رفتاری‌هایی مانند ذخیره‌سازی دارو در منزل بیشتر شده و افراد از ترس گران شدن لحظه‌ای یا عدم دسترسی به داروهای ضروری، مقادیری بیش از مصرف عادی خود خریداری می‌کنند تا برای ماه‌های آینده ذخیره داشته باشند. در صورت ادامه این روند و عدم کنترل قیمت‌ها، تقاضا برای دارو از بازارهای غیررسمی و بازار سیاه نیز گسترش خواهد یافت که این به نوبه خود مشکلات بزرگ‌تری همچون افزایش توزیع داروهای تقلبی به‌وجود می‌آورد و تهدیدی غیرقابل جبران برای حوزه درمان به شمار می‌رود.
برای خروج از این وضعیت بهترین اقدام حمایت از خود بیماران است. در صورت مهار دستوری قیمت‌ها دیر یا زود با کمبود دارو در کشور مواجه خواهیم شد. زمانی که قیمت مصوب از هزینه واقعی تولید عقب بماند، تولیدکننده زیان می‌کند و تولید دارو کم می‌شود. اما اگر قیمت واقعی و غیردستوری باشد و بخش عمده آن را بیمه بر عهده بگیرد، سهم بیمار از پرداخت کمتر می‌شود و تولیدکنندگان نیز انگیزه کافی برای تامین و تولید خواهند داشت. برای بهبود سازوکار بیمه، اولین اقدام شناسایی افراد نیازمند و در گام دوم تسویه بدهی‌های بیمه با داروخانه‌ها و دولت با بیمه‌هاست که باید با برنامه‌ریزی درست آغاز شود تا در گام‌های بعدی بتوان اقدامات موثرتری در این حوزه انجام داد.
در نهایت معیار موفقیت سیاستگذاری در حوزه سلامت باید میزان پرداخت از جیب بیمار و دسترسی واقعی او به درمان باشد، نه صرفا تعداد بیمارستان‌ها یا حجم بودجه. تا زمانی که خانوار در مواجهه با بیماری محافظت نشود، هیچ آماری از توسعه خدمات درمانی نمی‌تواند وضعیت واقعی را نشان دهد.
* کارشناس اقتصادی
