درمان اروپایی یا درمان آمریکایی؟
میلیونها شهروند در کانادا و کشورهای اروپایی هر سال با این واقعیت تلخ روبهرو میشوند که گرفتن نوبت پزشک عمومی یا متخصص، گاهی هفتهها و ماهها زمان میبرد. این پدیده که ریشه در ساختار سیستمهای بهداشت عمومی دارد، به یکی از مهمترین انتقادها به مدل دولتی مراقبتهای بهداشتی تبدیل شده است. بر اساس گزارش موسسه فرایزر در سال ۲۰۲۵، شهروندان کانادا به طور متوسط ۲۸٫۶ هفته (بیش از هفت ماه) از لحظه ارجاع پزشک عمومی تا دریافت درمان تخصصی باید منتظر بمانند. این رقم دومین رکورد طولانی در تاریخ این نظرسنجی سالانه است.
کارشناسان اصلیترین دلیل را تعادل برهمخورده عرضه و تقاضا میدانند. در سیستمهای دولتی، بودجه محدود و اولویتبندی درمانهای اورژانسی باعث میشود عملهای غیرفوری مانند تعویض مفصل یا درمانهای تخصصی به تعویق بیفتد. بوروکراسی ارجاع نیز نقش مهمی دارد چرا که بیمار ابتدا باید نوبت پزشک عمومی بگیرد و سپس به متخصص ارجاع شود. دادهها نشان میدهند که ایالات متحده در سال ۲۰۲۵ تقریبا دو برابر اروپا برای هر نفر هزینه درمان کرده است. درمقابل در بسیاری از کشورهای اروپایی بیماران با موانع مالی کمتر، دسترسی پایدارتر و نتایج سلامت جمعیتی بهتر روبهرو هستند. کارشناسان بر این باورند که این شکاف نه ناشی از فناوری است، نه مهارت پزشکان و نه میزان تلاش کادر درمان؛ بلکه ریشه تفاوت در شیوه تامین مالی درمان، سازوکار تعیین قیمتها و نحوه توزیع ریسک در سطح جامعه است. باید توجه داشت که مدت انتظار طولانی و صفها مختص خدمات درمانی عمومی بوده، و در صورتی که افراد تمایل به پرداخت کامل هزینه با بودجه شخصی داشته باشند، مدت زمان انتظار به طور معناداری کاهش مییابد.
ساختار پرداختکنندگان
ایالات متحده در زمینه هزینههای درمانی، در دسته کشورهای افراطی قرار دارد. در سال ۲۰۲۴، مجموع مخارج سلامت به حدود ۱۴هزار و ۹۰۰ دلار برای هر نفر (بر اساس برابری قدرت خرید) رسید و 17.6 درصد تولید ناخالص داخلی را به خود اختصاص داد. این در حالی است که بهگزارش OECD، هیچ نظام سلامت پردرآمد دیگری به این رقم حتی نزدیک هم نمیشود. در مقابل، اتحادیه اروپا در سال ۲۰۲۳ حدود ۱۰ درصد از تولید ناخالص داخلی خود را صرف سلامت کرد و حتی پرهزینهترین نظامهای درمانیاش همچون آلمان، فرانسه و هلند نیز بهمراتب کمتر از آمریکا برای هر نفر هزینه کردند. با این حال مساله فقط سطح هزینه نیست؛ بلکه ساختار هزینه تعیینکنندهتر است. در آمریکا، مخارج سلامت میان بیمهگران خصوصی، کارفرمایان، خانوارها و برنامههای دولتی تقسیم شده است. اروپا بهمراتب بیشتر بر بیمه اجتماعی اجباری یا تامین مالی مبتنی بر مالیات تکیه دارد. این مدل به دولت اجازه میدهد قیمتها را تنظیم کند، ریسک را در سطح جامعه پخش کند و هزینههای اداری را پایین نگه دارد. در نتیجه افراد در آمریکا برای دریافت خدمات مشابه مجبور به پرداخت مبالغ بالاتر هستند.
هزینه؛ مانع اصلی عدم مراجعه
در نگاه اول، بهنظر میرسد سهم پرداخت افراد در اروپا بالاتر از آمریکاست. براساس دادهها در سال ۲۰۲۳، خانوارهای اروپایی حدود 14.9 درصد از هزینههای درمان را مستقیم پرداخت کردند، درحالیکه این رقم در آمریکا حدود ۱۰ درصد بود. اما این دادهها اغلب بهاشتباه تفسیر میشود. در اروپا، آنچه مردم از جیب میپردازند معمولا هزینههای کوچک و قابل پیشبینی همچون فرانشیزهای ثابت، سقف سالانه محدود، یا مشارکتهای جزئی برای دندانپزشکی، چشمپزشکی و دارو است. یعنی بیمار میداند حداکثر چقدر باید بپردازد و با شوک مالی روبهرو نمیشود. در آمریکا، همین شاخص بهمعنای فرانشیزهای چند هزار دلاری، سهمپرداختهای سنگین، قبضهای ناگهانی و خدماتی است که تحت پوشش بیمه نیست. به عبارتی بیمار نمیداند هزینه نهایی چقدر خواهد شد و ممکن است با یک قبض چند هزار دلاری غافلگیر شود.
این تفاوت در رفتار بیماران کاملا مشهود است. در نظرسنجیهای ۲۰۲۵، ۳۶ درصد از بزرگسالان آمریکایی اعلام کردند بهدلیل هزینه، از مراجعه یا درمان ضروری صرفنظر کردهاند. در اتحادیه اروپا، تنها 3.6 درصد از بزرگسالان گزارش دادهاند که بهدلیل هزینه، فاصله یا فهرست انتظار، نیاز درمانیشان برآورده نشده است. به عبارتی اروپا اجازه میدهد مردم مبالغ کوچک بپردازند، اما ریسک مالی را از دوش آنها برمیدارد. در مقابل آمریکا هزینه عمومی را محدود نگه میدارد، اما ریسک را مستقیم به خانوار منتقل میکند. تا سال ۲۰۲۳، حدود 92.5 درصد از آمریکاییها بیمه سلامت داشتند. با این حال داشتن بیمه بهمعنای دسترسی واقعی نیست. در آمریکا بیمه به شبکههای محدود، مجوزهای قبلی، سهمپرداختهای سنگین و حتی وضعیت شغلی گره خورده است. این عوامل میتوانند استفاده واقعی از خدمات را محدود کنند. در اروپا، پوشش درمانی برای خدمات ضروری عملا همگانی است. چه در نظامهای ملی سلامت مانند بریتانیا و اسپانیا، چه در مدل بیمه اجتماعی مانند آلمان و فرانسه، مبنای دسترسی اقامت یا شهروندی است، نه شغل یا نوسان درآمد. به همین دلیل است که در اروپا با وجود صفهای طولانی، سطح بسیار پایینتری از «نیاز درمانی برآوردهنشده» گزارش میشود.
صفهای انتظار چند ماهه
انتقاد اصلی به نظام سلامت اروپایی معمولا حول صفهای انتظار طولانی میچرخد. دادههای OECD در سال ۲۰۲۴ نشان میدهد که زمان انتظار برای عملهای انتخابی مانند تعویض مفصل ران در اروپا بسیار متفاوت است. در کشورهایی مثل سوئد و اسپانیا، میانگین انتظار دو تا سه ماه است؛ اما در لهستان، مجارستان و اسلوونی این زمان میتواند از شش ماه تا بیش از یک سال طول بکشد. درمقابل در آمریکا چیزی بهنام صف انتظار وجود ندارد چرا که دسترسی در آنجا از مسیر دیگری سهمیهبندی میشود و آن قیمت بالا، تایید بیمه، و ظرفیت ارائهدهندگان است. بیماری که بیمه کامل و شبکه گسترده دارد، ممکن است خیلی سریع عمل انتخابی بگیرد؛ اما فردی با فرانشیز بالا یا شبکه محدود، ممکن است ماهها یا حتی سالها درمان را عقب بیندازد(نه بهخاطر صف، بلکه بهخاطر هزینه).
ظرفیت خدمات دهی
اروپا بهطور کلی ظرفیت پایه بالاتری نسبت به ایالات متحده دارد. آمریکا بهطور متوسط 2.7 پزشک بهازای هر هزار نفر و 2.8 تخت بیمارستانی دارد. در مقابل، آلمان نزدیک به 4.7 پزشک بهازای هر هزار نفر داشته و سالهاست یکی از بالاترین ظرفیتهای تخت بیمارستانی در میان کشورهای OECD را حفظ کرده است. در این میان نکته مهمتر از حجم ظرفیت، نحوه سازماندهی آن است. تراکم بالای پزشکان و تختها در آلمان در تعداد محدودی از مراکز بزرگ متمرکز شده است. این ساختار یکی از دلایل اصلی مرگومیر پایینتر در این کشور نسبت به میانگین OECD است.
بر اساس دادههای عملکرد بیمارستانی OECD و گزارشهای اداره فدرال آمار آلمان، بیمارستانهایی مانند Charité برلین، بیمارستان دانشگاهیهایدلبرگ، LMU مونیخ و UKEهامبورگ بهطور مداوم در صدر درمانهای پیچیده قرار دارند و حجم بالای عملها در این مراکز با کاهش عوارض و مرگومیر همبستگی مستقیم دارد. این بیمارستانها «استثناهای لوکس» نیستند؛ بلکه جزئی از یک نظام عمومی تنظیمشده هستند که دسترسی را بر اساس نیاز پزشکی تعیین میکند، نه سطح بیمه یا توان مالی. همین ساختار باعث میشود درمانهای پیچیده در آلمان بهطور گسترده قابلدسترسی باشد، نه اینکه مانند آمریکا بهصورت انتخابی و بر اساس قیمت سهمیهبندی شود. البته ظرفیت بیشتر بهخودیخود تضمینکننده کیفیت نیست، اما تابآوری سیستم را بالا میبرد. در مقابل، نظام سلامت آمریکا برای بیشینهسازی گردش مالی و کارآیی درآمدی طراحی شده، نه ایجاد ظرفیت ذخیره و حاشیه امن.
عملکرد ضعیف آمریکا در شاخصها
با وجود هزینههای سرسامآور، ایالات متحده در بسیاری از شاخصهای کلیدی سلامت عملکرد ضعیفتری نسبت به کشورهای پیشرفته دارد. در مقایسههای OECD، امید به زندگی در آمریکا 78.4 سال است(چند سال کمتر از میانگین OECD و پایینتر از اغلب کشورهای اروپای غربی). با این حال شاخص مهم تر جلوگیری از مرگ و میر قابل درمان است که در این مساله آمریکا در جایگاه پایین تری قرار گرفته که نشاندهنده ضعف در سلامت عمومی و تاخیر در مداخله پزشکی است. مرگومیر مادران یکی از برجستهترین نقاط ضعف است. در سال ۲۰۲۳، آمریکا 18.6 مرگ مادر بهازای هر ۱۰۰ هزار تولد زنده ثبت کرد که چندین برابر بیشتر از اکثر کشورهای اروپایی است.
مرگومیر نوزادان نیز همین الگو را دنبال میکند. به عبارتی تفاوت میان نظام سلامت آمریکا و اروپا در سال ۲۰۲۵ نه به ایدئولوژی و فرهنگ برمیگردد و نه به دانش پزشکی؛ بلکه ریشه در این دارد که اروپا قیمتها را کنترل میکند و ریسک را میان همه پخش میکند، اما آمریکا قیمتها را مذاکرهای تعیین میکند و ریسک را به خود فرد منتقل میکند. آمریکا در نوآوری، درمانهای فوقتخصصی و مداخلات پیشرفته برای کسانی که به آن دسترسی دارند، برتری دارد. اروپا در امنیت پایه، تداوم مراقبت و عملکرد جمعیتی بهتر عمل میکند. درنهایت دادهها نشان میدهد وقتی سلامت بهعنوان یک کالای بازاری عمل میکند، دسترسی نابرابرمیشود حتی اگر هزینهها بالا باشد. در مقابل وقتی سلامت بهعنوان یک خدمت عمومی تنظیمشده عمل میکند، صف انتظار ممکن است طولانیتر شود، اما سپر مالی بهطور چشمگیری افزایش مییابد.
