کارت زرد پیش از وقوع حادثه

در راستای واکاوی علت بروز حادثه انفجار شهران سازمان‌ها و شرکت‌های مختلف شهری و دولتی به بررسی میدانی و تهیه گزارش‌های کارشناسی اقدام کردند. در این میان شرکت آب و فاضلاب منظقه سه شهر تهران نیز پس از بررسی میدانی حادثه در قالب یک گزارش جامع کارشناسی با رد موضوع نشتی لوله آب به عنوان عامل اصلی بروز حادثه و ریزش تونل، به گزارشی از سوی سازمان نظام مهندسی استان تهران اشاره کرده است که براساس آن پس از وقوع این حادثه، سازمان نظام مهندسی استان تهران در قالب اخطاری موقعیت حادثه را مخاطره‌آمیز عنوان کرده است. در این گزارش ۱۰ بندی سازمان آب و فاضلاب خود را از مسوولیت وقوع این‌ حادثه مبرا و آن را متوجه سایر سازمان‌های ذی‌ربط دانسته است:

۱- با توجه به اینکه کلانشهر تهران در معرض عملیات حفاری زیرزمینی برای ایجاد زیرساخت حمل‌ونقل مترو است و محل حادثه مذکور نیز به‌صورت تحت‌الارضی تلاقی با محل احداث تونل برای راه‌اندازی یکی از خطوط حمل‌ونقل عمومی را دارد، بنابراین در تحلیل حادثه مذکور چاره‌ای جز نگاه همه‌جانبه به سطح و زیرسطح وجود ندارد، از همین‌رو جا دارد از جهت یادآوری به حوادث مشابهی که تاکنون پایتخت با آن مواجه بوده است توجه شود که ازجمله این موارد می‌توان به فرازونشست‌های قابل ملاحظه‌ای همچون حادثه میدان منیریه، خیابان ولی‌عصر (چهارراه امیراکرم)، خیابان شریعتی و اتوبان نواب تقاطع بریانک اشاره کرد که جملگی این موارد نتیجه رسیدگی‌های صورت پذیرفته از سوی کارشناسان رسمی دادگستری و احکام قضایی صادره حسب مستندات پیوست نشانگر توجه بروز این‌گونه از رخدادها به عملیات تحت‌الارضی ایجاد تونل مترو بوده است.ذکر این مطلب از آن جهت مورد توجه می‌تواند باشد که حادثه فوق‌الذکر را با حوادث مشابه قبلی آن مطابقت داده تا از تجارب کارشناسی و شواهد قابل تعمیم در این زمینه استفاده موثر برای کشف حقیقت انجام پذیرد. (پیوست یک)

۲- با در نظر گرفتن رابطه علت و معلولی در تحلیل حادثه مذکور پرواضح است که در هر صورت وجود نشتی آب باید برای تصور پیش‌فرض دخالت این عوامل در بروز حادثه قابل احراز باشد، در صورتی‌که در بررسی صورت گرفته مشاهده می‌شود هیچ‌گونه گزارشی دال بر نشتی آب محل فرونشست قبل از وقوع حادثه وجود نداشته است که اگر این می‌بود موضوع باید در صورت مشهود بودن شکستگی لوله در سیستم سامانه امداد و حوادث این شرکت (مرکز ۱۲۲) که به‌صورت مکانیزه و متمرکز در سطح شهر تهران اقدام به رصد و ثبت و ضبط حوادث احتمالی می‌کند، اقدام می‌شد. این در حالی است که حتی اگر بروز نشتی آب را از نوع زیرسطحی آن تلقی کنیم باید با این مطلب روبه‌رو می‌شدیم که بسته به میزان نشتی آب گزارش‌هایی از جانب دست‌اندرکاران شرکت مترو مبنی بر وقوع نشت آب اعم از کم یا زیاد آن از بدنه تونل در حال حفر یا حتی سقف آن که قابلیت ارتباط و انتساب با محل وقوع لوله‌های این شرکت در محل را داشته باشد، باید گزارش می‌شد که این اتفاق نیز رخ نداده و سامانه امداد و حوادث این شرکت فاقد هرگونه اخبار رسمی و غیررسمی در محل حادثه، می‌باشد. لذا براساس آنچه که در این بند مورد اشاره قرار گرفت این نتیجه از شواهد و قرائن حاکی است که ارتباطی میان نشت آب شرب و انفجار، آن هم قبل از حادثه آتش‌سوزی متصور نمی‌باشد.

۳- در کلان‌شهر تهران شبیه شبکه برق، شبکه انتقال و توزیع آب نیز برخوردار از مرکز سامانه تله‌متری می‌باشد که مدیریت یکپارچه آبرسانی شهر تهران را مورد پایش قرار می‌دهد. در این مرکز به گونه‌ای سامانه تله‌متری مستقر شده که نقش عامل انسانی در تولید داده‌های اطلاعاتی شبکه متصور نمی‌باشد، به همین خاطر می‌توان از اطلاعات حاصل از عملکرد این سامانه به‌عنوان مستندات و مدارکی که ارزش استنادی و اتکای کارشناسی داشته باشد استفاده کرد. از آنجا که آمارهای برداشت شده از سیستم آنلاین موصوف به‌گونه‌ای است که حجم ورودی و خروجی مخازن را در قالب فایل‌های الکترونیکی قابل رویت به‌صورت گراف‌های نموداری نشان می‌دهد، با مراجعه به فایل الکترونیکی ثبت و ضبط شده مذکور ملاحظه می‌شود که میزانی بالغ بر ۵۰۰۰ متر مکعب آب مربوط به مخزن ۵۹ تهران که در مجاورت محل حادثه بوده و به‌عنوان مخزن ذخیره ساکنان منطقه تهران کارکرد داشته است، به یکباره شروع به تخلیه می‌کند که زمان تخلیه با زمان ثبت و ضبط آن در گراف نشان‌دهنده این موضوع می‌باشد که شکستگی لوله در محل وجود نداشته است، لذا اساسا با این ترتیب این ذهنیت عینیت می‌یابد که تخلیه مخزن ذخیره آب به‌دلیل شکستگی لوله در محل حادثه ناشی از انفجار و فشار حاصل از جابه‌جایی خاک و خالی شدن بستر زیرین لوله انتقال آب این شرکت بروز کرده است که مستند مربوطه تقدیم می‌شود.

۴- یکی از مواردی که در تحلیل حادثه موصوف از نظر کارشناسی می‌تواند قابل‌توجه باشد، بررسی وضعیت دانه‌بندی خاک و توجه کارشناسی به بافت تشکیل‌دهنده آن می‌باشد که اگر عنایت کافی به وضعیت بافت خاک محل حادثه شود، مشاهده می‌شود که جنس خاک از نوع ریزشی و دانه درشت و یا حداکثر متوسط می‌باشد لذا از استحکام چندان بالایی به خاطر توده‌ای نبودن آن برخوردار نمی‌باشد. این مطلب از آن جهت می‌تواند قابلیت تامل داشته باشد که با این جنس خاک اگر حادثه احتمالی ناشی از بروز نشتی یا شکستگی لوله آب را قبل از آنکه حادثه انفجار لوله گاز بروز می‌نمود باید به لحاظ نوع بافت و متراکم نبودن آن منطقا شاهد می‌بودیم که در کوتاه‌ترین زمان ممکن به سهولت نفوذ آب به داخل تونل انجام می‌گرفت و به صورت نشتی گسترده خود را به محل سقف تونل می‌رساند درحالی‌که چنین اتفاقی رخ نداده وسابقه‌ای از وجود کمترین نشتی در محل قبل از وقوع حادثه مشاهده و مورد گزارش قرار نگرفته است.

۵- از جمله موارد دیگری که می‌تواند در خور توجه در تحلیل حادثه موصوف باشد معاینه و مشاهده عینی لوله آب و همچنین لوله گاز در محل حادثه می‌باشد. درخصوص لوله آب که تصویر و مستندات آن به ضمیمه تقدیم می‌گردد به وضوح مشخص بوده که هیچ گونه شکستگی یا خردگی دروضعیت جداره لوله رخ نداده بلکه خروج آب از محل جداشدگی اتصالی و دو لوله بوده که آن نیز ناشی از خالی شدن سطح زیرین لوله‌ها و جابه‌جایی در موقعیت تثبیت یافته آنکه طبعا ناشی از وجود انفجار و موج حاصل از آن بوده رخ داده است، این در حالی است که دقیقا همین وضعیت را نیز درخصوص لوله گاز شاهد هستیم، از این مطلب این نتیجه می‌تواند به عنوان یک رابطه منطقی مبتنی بر علیت حاصل گردد که تغییر در سطح زیرین و بستر خاک محل وقوع دو لوله آب و گاز باعث بروز حادثه مذکور شده است که البته این موارد با تقدم و تاخر ذکر شده در فوق بروز نموده است. به این معنی که ابتدا جابه‌جایی محل اتصال لوله گاز باعث خروج گاز در توده خاک شده وسپس باوجود یک عامل خارجی اشتعال‌زا انفجار رخ داده است که ارتعاش این انفجار باعث خالی شدن خاک زیر بستر لوله آب و در نتیجه جدا شدن اتصالات آن شده است. در مطالب مذکور در بند قبلی به گونه‌ای قابل ارتباط با عملیات زیرسطحی که به صورت احداث تونل به انجام رسیده است نیز می‌باشد پس بنابراین تصور ارتباط اقداماتی که منجر به انفجار در زیرزمین شده است موضوع غیرعادی و غیرقابل باوری نمی‌تواند باشد چراکه درست است که فاصله عمق عملیات زیرزمینی با محل وقوع لوله‌های آب و گاز در نوع خود عمق قابل ملاحظه‌ای است ولی عنایت به جنس خاک و ریزشی بودن آن نوع حفاری که به صورت استفاده از روش‌های سنتی و عدم به‌کارگیری دستگاه TBM در احداث تونل رخ داده، باعث شده که بستر زیرین خاک‌های محل وقوع لوله‌های فوق کاملا از سستی بالایی برخوردار شده و در نتیجه حادثه‌ساز گردد.

۶- نکته دیگری که در مذاکرات و مصاحبه‌های صورت گرفته بعد از حادثه مشاهده شد سراغ گرفتن حجم خاک درون حفره ایجاد شده در محل حادثه است که از سرنوشت آن سوال شده و مقصود از این سوال ظاهرا معرفی کردن فرض شکستگی لوله آب و شستن بستر زیرین لوله گاز است، واقعیت این است که این گمانه قابل تاثیر به لحاظ مغایرت منطقی کارشناسی نیست و دلیل آن نیز این مطلب است که به‌دلیل تاثیر حجم درونی ارتعاشات حاصل از انفجار و ریزشی‌بودن خاک بخش قابل ملاحظه این خاک از محل وقوع آن جابه‌جا و به داخل تونل ریزش کرده است و چون محل انفجار روباز نبوده بنابراین تاثیر انفجار بیشتر از آنکه روی زمین اثر بگذارد، روی توده ریزشی سطح زیرین خط لوله گاز تاثیر گذاشته و منجر به فروکش کردن بخش قابل توجهی خاک به داخل تونل مترو شده است که پس از آن با وقوع این حادثه خاک جابه‌جا شده با آب در حال خروج از اتصال لوله متعلق به این شرکت مخلوط و منجر به ایجاد گل و لای گسترده در داخل تونل مترو شده است که با مشاهده عینی محل حادثه وعلاوه‌بر آن تصاویری که در این زمینه قابل مشاهده است می‌توان به صحت این استدلال پی برد.

۷- واقعیت آن است که همه دستگاه‌های خدمات‌رسان شهری باید کار خود را با رعایت اصول مهندسی پیش‌ببرند و در این زمینه به توجهات و هشدارهای به‌جا و به‌موقع مراجع صنفی قانونی که کنترل‌گر عملکرد آنها هستند عکس‌العمل مثبت و به‌موقع نشان دهند درحالی‌که مشاهده می‌شود محل حادثه مورد بحث قبلا به سبب آنچه که به‌عنوان وضعیت مخاطره‌آمیز قلمداد شده است از سوی سازمان نظام مهندسی ساختمان استان تهران مورد اخطار قرار گرفته است ولی ظاهرا با وجود مستند پیوست وقعی در خصوص تغییر اقدامات و رفع مخاطره از سوی مسوولان اجرای تونل مترو در محل نهاده نشده و در نهایت منجر به بروز چنین فاجعه‌ای شده است. پس توجه به این نکته لازم به نظر می‌رسد که در مورد محل وقوع حادثه‌ای بحث و تحلیل به عمل می‌آید که قبلا برخوردار از کارت زرد هشداری از سوی مبادی نظارتی مربوطه بوده است که در این صورت نمی‌توان نتیجه‌گیری نهایی را برای تعیین علت و عامل حادثه به‌گونه‌ای جمع‌بندی کرد که فارغ از وضعیت مخاطره‌آمیز قبلی آن بوده باشد.

۸- از جمله دیگر شواهدی که می‌تواند ناظر بر تاثیر استدلال پیش گفته در بند فوق باشد نفوذ انفجار و آتش‌سوزی به درون تونل مترو است که منجر به برخی از سوختگی‌ها از جمله، سوختگی‌ کابل‌های تونل شده است؛ پس بر این مبنا مشاهده می‌شود که اول خاک ریزش کرده، سپس انفجار و اشتعال رخ داده و بعد شعله‌های آتش به داخل تونل مترو رخنه کرده است؛ از همین رو این استدلال که ارتباطی میان عملیات عمرانی حفر تونل مترو با رخداد فوق به‌خاطر فاصله عمقی محل تونل با محل لوله گاز و سپس آب وجود ندارد نیز از این منظر نه تنها قابل تردید که حتی قابل رد است.

۹- با توجه به اینکه محل حفر تونل، مترو چنان‌که گفته شد با استفاده از روش مکانیزه به انجام نرسیده است و دستگاه TBM که روش علمی و فنی و ایمن در جریان حفر تونل‌های با قطار‌های بزرگ در دنیا متداول است، در جریان حفر آن در خط فوق به‌کارگیری نشده و از طرفی خروج خاک‌های حاصل از کنده‌کاری نیز بدون استفاده از دستگاه انتقال‌دهنده همچون نقاله و واگن به انجام رسیده و به جای آن از ماشین‌آلات سنگین، همچون کمپرسی و لودر و بیل مکانیکی در عمق و سطح زمین به انجام رسید، لذا طبیعی است که آمد و رفت و کارکرد شبانه‌روزی چنین ماشین‌آلاتی در زیرزمین با توجه به لرزه و ارتعاشاتی که ایجاد می‌کند و در کنار آن سست بودن بافت خاکی که در آن محل وجود دارد به اندازه کافی دلایل مناسب برای بروز ریزش و تغییر در موقعیت استقرار خاک‌های بالادستی محل وقوع حادثه باشد. این در حالی است که با توجه به محل تحت‌الارضی بروز حادثه مشاهده می‌شود که بستر خیابان محل وقوع حفره حاصل از بروز حادثه بوده است که نقش آمد و رفت‌های تحت‌الارضی نیز در تسهیل و تسریع تدریجی این موضوع می‌توانست موثر و حتی غیرقابل‌انکار باشد؛ بنابراین با این وضعیت می‌توان نتیجه تغییر محل بستر خاک ناشی از عملکرد غیراصولی در حفر تونل مترو را سبب ساز مسائل بعدی معرفی کرد و بر آن ادله کارشناسی نیز اقامه کرد.

۱۰- با توجه به اینکه در مرور وضعیت محل وقوع حادثه با دایر بودن کارگاه مترو آن هم به‌صورت تحت‌الارضی مواجه هستیم؛ بنابراین به‌خاطر عمرانی بودن این پروژه و حاکم بودن ضوابط ناظر بر شرایط عمومی پیمان از جمله ماده ۲۳ آن، با این تکلیف مواجه هستیم که مسوولیت حفاظت از تاسیسات زیربنایی و تغییر وضع آنها با پیمانکار است؛ چراکه به موجب این مقرره پیمانکار مترو باید عملیات موضوع پیمان را به نحوی اجرا کند که به تاسیسات زیربنایی موجود در کارگاه، مانند خطوط آب، برق، گاز، مخابرات و مانند اینها آسیبی وارد نشود و هرگاه در اثر عمل پیمانکار به تاسیسات یادشده صدماتی وارد شود طبق این ماده از مفاد شرایط عمومی پیمان، پیمانکار متعهد شده است که هزینه ترمیم و برقراری مجدد آن را بپردازد، پس نتیجه اینکه عوامل پیمانکاری احداث کننده تونل مترو در این خصوص حتی قبل از آنکه حادثه مذکور رخ دهد، مسوول ایمنی و حفاظت برای جلوگیری از آنچه متاسفانه رخ داده است بوده‌اند؛ ولی با این حال به وظیفه خود عمل نکرده و باعث بروز پیشامد فوق‌الذکر شده‌اند.