نویسنده: Francisco Polidoro Jr.

مترجم: علی رضا نعمتی

سازمان‌ها گاهی مرتکب اشتباهاتی فاجعه بار می‌شوند و هرچند تلاش می‌کنند از این حوادث بیاموزند، بارها و بارها به سمت ایجاد اشتباهات مشابه کشیده می‌شوند. سازمان فضایی ناسا را در نظر بگیرید. در سال ۱۹۸۶، شاتل فضایی چلنجر منفجر شد که حالا همه قضیه را می‌دانیم. در سازمان افرادی نگران عملکرد یک قطعه (واشر حلقه ای) بودند که در درجه حرارت‌های پایین مشکل ساز می‌شد. با این وجود، نظراتشان در تصمیم برای پرتاب شاتل تاثیری نگذاشت. پس از انفجار چلنجر، ناسا گام‌های محکمی برای اصلاح فرآیندهای ناقص سازمانی برداشت، اما از آنجا که اجتناب از تاخیر در پرتاب خیلی مهم بود، فرآیند آموزش کمرنگ و باعث تکرار مجدد انفجار در فضاپیمای کلمبیا شد.

در حادثه‌ای دیگر انفجار دکل نفتی Deepwater Horizon متعلق به شرکت بریتیش پترولیوم در خلیج مکزیک در سال ۲۰۱۰ رخ داد. حادثه‌ای که در آن ۱۱ کارگر کشته و ۱۶ نفر دیگر زخمی شدند و منجر به نشت نفت در مقیاسی وسیع شد. BP چند سال پیش از آن حادثه مهیب مشابهی را تجربه کرده بود: انفجار پالایشگاه نفت شهر تگزاس در سال ۲۰۰۵، که جان ۱۵ نفر را گرفته و ۱۷۰ نفر زخمی برجا گذاشته بود.

چرا سازمان‌ها با وجود حوادث بسیار زیادی که متحمل شده‌اند، آنچه را می‌آموزند فراموش می‌کنند؟ تحقیقات من با پاملا هانسچایلد و دیوید چندلر به این سوال پاسخ می‌دهد. ما از داده‌های کیفی حوادث چلنجر و کلمبیا در ناسا استفاده کردیم تا در مورد نقش اشتباهات جدی در چرخه آموزش تا فراموشی در یک سازمان مدلی را ارائه کنیم.

وقوع یک خطای جدی مانند انفجار شاتل، نشت نفت در مقیاس وسیع یا فراخوانی محصول، مربوط به ایمنی محرکی است برای چرخه یادگیری در سازمان؛ همچنان‌که سازمان پیگیر شناسایی علل ریشه‌ای برای انجام اقدامات اصلاحی مرتبط با فرآیندها، ساختار و فرهنگ است، آن را وامی‌دارد تا بر ایمنی به عنوان یک دغدغه اصلی تاکید کند. مشکل این است که این رفتارهای مربوط به ایمنی در طول زمان محو و دیگر نیروهای انگیزشی اهمیت یافته و به تدریج بذرهای اشتباه بعدی کاشته می‌شود.

بخشی از دلیل بروز چنین الگویی آن است که تحت تاثیر منابع سازمانی نظیر جلب توجه مدیریت، اولویت‌های دیگر با ایمنی به رقابت می‌پردازند. به علاوه، این اولویت‌های جایگزین منجر به یک تنش اساسی نیز خواهند شد: تمرکز بر ایمنی با پرهیز از انجام کاری که احتمال دارد به یک خطای جدی منجر شود، مانند ارائه محصول جدیدکه شاید اثر مخربی داشته باشد در ارتباط است. در مقابل، تمرکز بر امور بدون لحاظ داشتن موارد ایمنی، مانند ارتقای بهره‌وری و یا نوآوری، منجر به از دست رفتن فرصتی می‌شود که واقعا درست تلقی می‌شوند، مثل به تعویق افتادن ارائه محصول جدیدی که ممکن است بی عیب باشد.

پس از بروز یک خطای جدی، سازمان با فشار‌های بیرونی شدیدی(مثلا از سوی جامعه، مشتریان یا ناظران کسب و کار)، و همچنین فشارهای داخلی (به عنوان مثال، نیاز به درک علل و پرداختن به عواقب آن) به‌منظور یادگیری از اشتباه و پرهیز از بروز نمونه‌های مشابه در آینده روبه‌رو خواهد بود. از آن پس نگرش حاکم برای سازمان این خواهد بود: «ما محصولی تولید نخواهیم کرد، مگر مطمئن شویم به شکلی ایمن انجام شده است.»

به مرور زمان فرآیندهای متعددی فراموشی تدریجی را رواج می‌دهند. در بدو امر، از میزان فشارهای خارجی کاسته شده و در عوض توجه جامعه به سایر رویدادها معطوف خواهد شد. در درون سازمان، موفقیت در اجتناب از اشتباهات مشابه حس غلطی از امنیت ایجاد می‌کند که سازمان را ترغیب می‌کند تا نسبت به تمرکز بر ایمنی بی تفاوت باشد. به این ترتیب سازمان به علائم پیش از بروز خطر بالقوه کم توجه شده و موارد غیرعادی با عادی پنداشتن ظهور می‌کند. سپس کارکنان سازمان را ترک کرده و مدیران جدید امور را به دست می‌گیرند. همچنین اولویت‌های دیگری نظیر تولید محصولات جدید، افزایش میزان فروش یا کاهش هزینه‌ها در اولویت قرار می‌گیرند. اکنون شعار این است: ما به دنبال ارائه محصولات جدید هستیم مگر ثابت شود این کار غیرایمن است. به این ترتیب سازمان آنچه به بهای سنگینی آموخته است را فراموش می‌کند. ما ۱۴۶ شرکت دارویی را با یک نگاه کمیتی بر الگوی آموزش و فراموشی پس از خطاهای با منشا ایمنی بررسی کردیم. دریافت ما این بود که خطای جدی در مورد ساخت دارو، شرکت داروساز را به سمت تمرکز بر ایمنی سوق می‌دهد و همزمان از تمرکز بر نوآوری دور می‌کند (تعداد درخواست ثبت اختراع جدید کاهش می‌یابد). اما هردوی این تاثیرات به مرور زمان کم رنگ شده و انتظار می‌رود در چرخه بین آموزش و فراموشی در شرکت داروساز تمرکز بر ایمنی تدریجا کاهش و پرداختن بر نوآوری ادامه یابد.

امیدواریم با چنین بینش‌هایی در مورد اینکه «چرا سازمان‌ها در نهایت آنچه را از اشتباهات بزرگ می‌آموزند فراموش می‌کنند؟»، رهبران بتوانند مدیریت تنش بین نوآوری و ایمنی را بهتر بیاموزند و روند طبیعی فراموش کردن این حوادث را معکوس کنند. یک گام مهم، اجتناب از افتادن در تله خشنودی است. آرام بودن در برخورد با بروز اشتباهات جدی، نباید به عنوان نشانه‌ای از اینکه تمرکز بر ایمنی دیگر مهم نیست، تلقی شود. در عوض، سازمان‌ها باید هشیار بمانند و به علائم خطرات بالقوه پیش از آنکه در اشتباه بزرگ بعدی خودشان را آشکار کنند، واکنش نشان بدهند.

علاوه‌بر این، مدیران باید به‌طور ویژه نسبت به ارتقای فرهنگ ایمنی حساس باشند. ایمنی نباید دغدغه اصلی چند فرد یا یک واحد خاص در سازمان باشد. دغدغه‌های درست و بحق در مورد ریسک ایمنی ناشنیده خواهد ماند مگر خطوط ارتباطی درون سازمان شدیدا و به‌طور مرتب در مورد خطرات ایمنی پرورش یابد. درحالی‌که ممکن است در نتیجه اعمال فشارهای ضروری جهت ارائه محصولات جدید، افزایش فروش یا کاهش هزینه‌ها، به حاشیه رفتن دغدغه‌های ایمنی وسوسه انگیز باشد؛ به یاد داشته باشید که یک اشتباه بزرگ می‌تواند اهداف مذکور را با شکست مواجه کند. ممکن است مدیران را مجبور کند تا در مورد برنامه‌ها دست نگه دارند که در این صورت مشتریان از محصولات شرکت رویگردان شده و تا سازمان به دنبال جبران شکست برود، هزینه‌های اضافی را به سازمان تحمیل می‌کنند. یادآوری این عواقب گسترده باید به مدیران کمک کند تا بین ایمنی و مزیت‌های رقابتی تعادل ایجاد کنند.

منبع: HBR