مرتضی نظری

صبح روز گذشته، نمایندگان مجلس شورای اسلامی در طول بررسی لایحه برنامه ششم، دو تصمیم مهم در مورد سازمان بیمه سلامت و شورای‌عالی بیمه سلامت اتخاذ کردند. براساس این تصمیمات، اکثریت نمایندگان مصوب کردند، سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه به وزارت بهداشت منتقل شود؛ ولی با انتقال شورای‌عالی بیمه سلامت از وزارت رفاه به بهداشت مخالفت شد.

به‌دلیل حجم بازار سلامت کشور و نیز تعداد شهروندان درگیر و ذی‌نفع در آن، تصمیم گرفته‌شده نتایج ملموسی برای نظام سلامت کشور خواهد داشت که مستلزم بررسی کارشناسانه است.

صنعت خدمات سلامت از چهار بازیگر اصلی تشکیل شده است. این چهار بازیگر عبارتند از: بیماران (که مشتریان این صنعت هستند)، ارائه‌دهندگان (بیمارستان‌ها، مراکز بهداشت و پزشکانی که به ارائه خدمات سلامت می‌پردازند)، پرداخت‌‌کنندگان (بیمه‌ها که می‌توانند ازسوی دولت، پیمانکاران یا پرداخت‌های فردی تامین مالی شوند) و نهادهای رگولاتوری که از شفافیت، صلاحیت و کیفیت این سیستم اطمینان حاصل می‌کنند. با تصمیم اتخاذ شده در مجلس ارائه‌دهنده، پرداخت‌‌کننده و نهاد رگولاتور بازار سلامت همگی در وزارت بهداشت تجمیع شده‌اند. وزارتخانه‌ای که پیوسته به جای آنکه سیاست‌گذار سلامت باشد، وزارتخانه پزشکان بوده است، هم اکنون علاوه‌بر اداره بیمارستان‌ها و دانشگاه‌ها، آموزش و استخدام پزشکان و پرستاران، سیاست‌گذاری قیمتی و مقرراتی داروها و پزشکان، بیمه سلامت تامین‌کننده هزینه‌های این خدمات را نیز در اختیار خود دارد. این به آن معناست که در یک مثال غلوشده، دکتر جراح مادر شما، خود به انجام عمل جراحی پرداخته، هزینه جراحی را خود تعیین کرده، سهم بیمه‌ از هزینه جراحی را از صندوق نصب شده در دفترش که از پول مالیات عمومی کشور پر می‌شود، برداشته و شما را مجبور به پرداخت درصد بیمار از هزینه جراحی خواهد کرد؛ در ضمن در صورتی که شما شکایتی از سرویس دریافتی داشته باشید یا استانداردهای بهتری در سرویس‌دهی بخواهید، باید به خود پزشک مراجعه کنید. بدیهی است تمامی سیاست‌گذاران سلامت کشور برای جلوگیری از چنین وضعیتی نهایت تلاش خود را خواهند کرد، اما زمانی که سیاست‌گذار به‌دنبال طراحی ساختار بازاری به این وسعت و با این حجم مبادله اقتصادی است، نمی‌تواند طراحی‌های خود را برمبنای خوش‌نیتی بازیگران آن بازار پایه‌ریزی کند. مخاطرات اخلاقی سیستماتیکی که قبلا نیز کارشناسان نسبت به آن هشدار داده بودند، چالش اصلی ساختار جدید به‌وجود آمده است. علاوه‌بر این، بیمه‌های خدمات سلامت یک هدف را دنبال می‌کنند: مدیریت هزینه‌های درمانی بدون کوتاهی در ایمنی بیمار و نتایج مداخلات سلامت. بیمه سلامت همگانی کشورمان، اگرچه از موفق‌ترین برنامه‌های دولت تدبیر و امید بوده و رضایت گسترده شهروندان را در برداشته است، اما به‌دلیل در نظر نگرفتن منابع مالی پایدار برای آن در تامین مالی خدمات سلامت با مشکلات جدی روبه‌رو است و در واقع تاکنون در دستیابی به هدف سازمانی خود ناکام بوده است. وزارت بهداشت چه برنامه‌ای برای مدیریت هزینه‌های این بیمه دارد؟ البته دغدغه اول پزشکان وزارت بهداشت، انجام پرداخت به ذی‌نفعان خود بوده و ایده اصلی انتقال نیز بر همین اساس بوده است که «اگر پول در دست خودمان باشد، کارآتر و بهتر توزیعش می‌کنیم.» پیاده‌سازی برنامه‌هایی همچون خدمات درمانی ارزش‌پایه، مدیریت ریسک و اجرای برنامه‌های شناسایی برای تعیین نیازمندترین افراد، به‌منظور افزایش کارآیی و برابری خدمات سلامت که در کوتاه‌مدت می‌توانند نقشی محوری در مدیریت هزینه‌های بیمه‌ای داشته باشند، در وزارتخانه‌ای که حضور اقتصاددان و رویکرد اقتصادی در تصمیمات آن نادر است، بسیار سخت خواهد بود. این موضوع کل موجودیت برنامه بیمه سلامت همگانی برای ایرانیان را تهدید می‌کند.

وظیفه سیاست‌گذار، طراحی ساختاری است که انگیزه لازم برای گرفتن کارآترین تصمیمات سلامت را به ارائه‌دهنگان سرویس‌های سلامت و دریافت‌‌کنندگان آن ایجاد کند. ساختار ایجادشده چگونه قرار است ارائه‌دهندگان سرویس را به سمت روش‌های نوآورانه، کم‌هزینه و موفق درمانی با نرخ پایین اشتباه سوق دهد؟ چگونه قرار است دریافت‌کنندگان به سمت پیشگیری از بیماری در مقابل درمان آن سوق داده شوند؟ در یک ساختار نرمال، بیمارستان‌ها برای امضای قرارداد با بیمه‌ها، خود را ملزم به ارائه بهترین سرویس به مشتریان بیمه موردنظر می‌کنند و در مقابل این تعهد به بیمه‌ها پاسخگو هستند. در این ساختار ولی رئیس بیمارستانی که ازسوی فرد الف انتخاب شده است از همان فرد الف پول دریافت خواهد کرد و فرد الف به کیفیت خدمات آن نظارت خواهد کرد؛ سناریوهای متعددی می‌توان در نظر گرفت که چنین ساختاری نتایج نامطلوبی داشته باشد. همچنین، وزارتخانه‌ای که از قبل ادعا می‌شد با تاکید بیش از حد به درمان، سیستمی ایجاد کرده است که هزینه‌های سلامت در کشور را افزایش می‌دهد، هم اکنون با برداشته شدن یکی از ترمز‌های نگهدارنده آن، با سرعت بیشتری به تشدید این روند خواهد پرداخت. روندی که اثرات اجتماعی و اقتصادی منفی آن قابل ملاحظه خواهد بود.

البته با این انتقال دنیا به آخر نرسیده و در دنیای طرح‌های سیاستی و حکمروایی، معمولا سیاه و سفید مطلقی وجود ندارد و اتفاقات و نتایج همواره خاکستری هستند. امید است با تقویت ظرفیت فنی و علمی شورای‌عالی بیمه سلامت، ارتقای شفافیت و کارآیی در نظام سلامت کشور با جدیت بیشتری دنبال شود و وزارت بهداشت نیز با اتخاذ رویکردی نوین جدا از رویکرد پزشکی موجود، الزامات کارآیی، برابری و پایداری را در نظام سلامت کشور پیاده‌سازی کند.