«دنیای اقتصاد» بررسی می‌کند
دو وجه جدایی وزیر بهداشت
مطابق بررسی‌ها از یکسو باید فرآیندی به‌وجود آید که منابع پایدار برای طرح‌های بلندمدت دولت در صورت اجرایی شدن آن به‌وجود آید و درصورت نبود این منابع، چراغ سبزی برای اجرای آن روشن نشود. از سوی دیگر، نهادهای اجرایی نیز با بهره‌گیری از تجارب الگوهای موفق، زمینه را برای اجرای کارآتر طرح‌های بلندمدت فراهم کنند. توجه نکردن به این دو وجه، می‌تواند بذر اختلاف میان سازمان برنامه با دیگر وزارتخانه‌ها را در زمین دولت بکارد.
جدایی هاشمی از دولت
در روزهای اخیر، هزینه‌های اجرای طرح تحول سلامت و اعتبارات بودجه سال ۹۸ در این حوزه، به موضوع اختلاف وزارت بهداشت و سازمان برنامه تبدیل شد و در نهایت این موضوع با استعفای قاضی‌زاده‌هاشمی روبه‌رو شد که با قبول این استعفا از سوی رئیس‌جمهوری، هاشمی از قطار دولت دوازدهم پیاده شد. درخصوص اختلافات به‌وجود آمده دو نگاه وجود داشته است. گروهی معتقدند سهم هزینه‌های سلامت به‌واسطه طرح تحول سلامت در بودجه افزایش یافته و این موضوع بدون در نظر گرفتن یک منبع پایدار باعث ایجاد هزینه قابل‌توجه شده است، که با توجه به کاهش درآمدهای بودجه‌ای کشور، نمی‌توان انتظار داشت هزینه‌های بخش بهداشت و درمان افزایش یابد. از سوی دیگر، برخی نیز معتقدند هزینه‌های بهداشت و درمان در سال آتی متناسب با دیگر بخش‌ها افزایش نیافته است و با این منابع تخصیصی در لایحه بودجه سال آینده، ادامه روند طرح تحول سلامت با مشکل روبه‌رو خواهد شد.
ریشه تاریخی اختلاف‌ها
اختلاف وزارتخانه‌ها و سازمان برنامه و بودجه، محدود به روزهای اخیر نیست. در دوره‌های گذشته نیز می‌توان نمونه‌های قابل‌توجهی از این اختلاف نگاه‌ها درخصوص تخصیص منابع مشاهده کرد. اختلاف نظر میان طهماسب مظاهری، وزیر امور اقتصادی و دارایی و محمد ستاری‌فر رئیس سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی در زمان دولت اصلاحات، یکی دیگر از نمونه‌های مطرح شده بود و حتی در زمان دولت نهم، ناهماهنگی‌های صورت گرفته باعث انحلال سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و ادغام آن با نهاد ریاست‌جمهوری شد. حتی در دولت یازدهم و با احیای سازمان برنامه، نیز خبرهای مختلفی درخصوص اختلاف این سازمان با وزارتخانه‌های راه، صنعت و سایر وزارتخانه‌ها به گوش می‌رسید. بنابراین نمی‌توان گفت اختلاف کنونی به‌وجود آمده میان وزارت بهداشت و سازمان برنامه معطوف به رفتارهای سلیقه‌ای و فردی است. اما در این خصوص دو سوال مشخص وجود دارد: آیا زیاده‌خواهی وزارتخانه‌ها و عدم تنظیم هزینه‌ها منجر به ایجاد چنین چالش‌هایی می‌شود؟یا اینکه عدم تنظیم یک برنامه مشخص در تخصیص منابع از سوی سازمان برنامه و بودجه منشأ بروز این چالش بوده است؟
نقش سازمان برنامه
نخستین وظیفه سازمان برنامه و بودجه، تهیه بودجه‌های سالانه و نظارت بر اجرای آن است. در مقابل منابع محدود دولت، تقاضاهای فراوانی وجود دارد و سازمان‌های اجرایی به دنبال بیشترین سهم از این کیک محدود هستند. بنابراین یک سازمان خوب، باید بتواند میان این تقاضاهای بی‌شمار و منابع محدود توازنی برقرار و تعادل را در نقطه بهینه تعریف کند، در غیراین‌صورت، تعیین جدول‌های هزینه‌ای به شیوه تکراری و براساس یک رویه مشخص را می‌توان با یک نرم‌افزار معمولی نیز انجام داد. بنابراین مهم‌تر از تخصیص بودجه، این بودجه باید به شکلی اختصاص یابد که اگر سیاستمداران، به‌دنبال اجرایی کردن برخی اهداف بلندمدت هستند، کیفیت و امکان این طرح‌ها با توجه به منابع کشور نیز در نظر گرفته شود. پرداختن به جزئیات و امکان‌سنجی اجرای پروژه‌ها، باید در سازمان برنامه و بودجه صورت گیرد. بنابراین اگر طرح از ابتدا با چراغ سبز سازمان برنامه و بودجه آغاز می‌شود، باید این جزئیات تخصیص منابع به آن نیز بررسی شود و نمی‌توان در میانه راه از تخصیص منابع به طرح‌ها سر باز زد. سازمان برنامه و بودجه، باید نوسانات درآمدی دولت را با توجه به تغییرات درآمد نفتی در نظر بگیرد و تامین مالی طرح‌های بلندمدت را عمدتا ازمنابع مالی پایدار انجام دهد. بنابراین یکی از راهکارهایی که سازمان برنامه و بودجه باید در دستور کار قرار دهد، گذر از بودجه‌ریزی سنتی و حرکت به سمت بودجه‌ریزی مدرن است.
جراحی طرح تحول سلامت
اما ریشه این اختلافات را تنها نمی‌توان متوجه برنامه‌ریزی مالی این طرح‌ها کرد. بسیاری از بررسی‌ها و پژوهش‌ها به‌رغم تاکید بر مزایای طرح ملی تحول سلامت، تداوم این طرح را به شیوه کنونی ناممکن می‌دانند. براساس بررسی‌ای که در مرکز پژوهش‌های مجلس صورت گرفته، درحال‌حاضر اجرای طرح تحول سلامت و مشکلات ناشی از عدم برنامه‌ریزی و اجرای صحیح آن که بیشتر درمان‌محور و غیرهوشمند بوده، به‌طوری که همه اقشار کشور از مزایای آن بهره‌مند شده‌اند، به ایجاد بار مالی سنگین بر نظام بیمه‌ای کشور منجر شده است. در نتیجه به دلیل وضعیت اقتصادی کنونی دولت، پرداختن به مساله کنترل هزینه در حوزه سلامت و ارائه راهکار برای مدیریت آن به ضرورتی انکارناپذیر بدل شده است. از نگاه مرکز پژوهش‌های مجلس، ضروری است تا این راهکارها تحت عنوان مجموعه‌ای از طرح‌ها و استراتژی‌ها باشد که در نهایت با برطرف ساختن مشکلات مرتبط با هزینه‌های فزاینده در کنار عدم افزایش بیش از حد معقول پرداخت از جیب، به کاهش استفاده از خدمات غیرضروری ناشی از خطر اخلاقی مصرف‌کننده با تقاضای القایی ارائه‌دهنده نیز منجر شود. به این منظور نظام سلامت در درجه اول نیازمند گسترش نظام اطلاعات به موقع و بهنگام سلامت برای تقویت نظام سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری آگاه از شواهد است. ابزاری که به دولت در شناخت وضع موجود یاری رسانده، و همچنین پیش‌بینی‌های بلندمدت را که شامل عوامل اقتصادی و جمعیت‌شناختی می‌شود و نیز الزامات هزینه‌ای کوتاه‌مدت که دولت می‌تواند براساس آن بودجه را تنظیم کند ممکن ساخته و اطلاعات به موقع در مورد هزینه‌های واقعی را در جهت اعمال روش‌های کارآی کاهش آن مهیا سازد. همچنین تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، راه‌اندازی پایگاه اطلاعات برخط بیمه‌شدگان و ایجاد وحدت رویه بین بیمه‌های درمانی صندوق‌ها و سازمان بیمه‌ای موارد دیگری است که می‌تواند جزو برنامه اصلاحات نظام سلامت قرار گیرد.
تجربه کشورهای دیگر
بررسی‌ها نشان می‌دهد متوسط جهانی سرانه هزینه‌های سلامت در فاصله زمانی ۱۹۹۵ تا ۲۰۱۴ از حدود ۴۶۱ دلار به ۱۰۵۸ دلار رسیده است. این افزایش هزینه‌ها درحالی صورت گرفته که در این بازه زمانی کشورها با فشار بیشتر تقاضا برای خدمات سلامت، تغییر هرم سنی و جمعیت فعال خود مواجه شده‌اند که موجب افزایش بیشتر فشارهای مالی بر بخش سلامت شده است. تجربه دیگر کشورها نشان می‌دهد که عمده اقدامات صورت گرفته به منظور مهار هزینه‌های سلامت در سمت تقاضای خدمات معطوف به سه بخش هزینه‌های عمده نظام سلامت در بخش دارویی، بستری و سرپایی بودند که اقدامات صورت گرفته در هر کشور بسته به ساختار نظام سلامت متفاوت است. اما به‌طور خلاصه می‌توان گفت که تقریبا تمام کشورها میزان انتقال هزینه خود را افزایش دادند. در مورد هزینه‌های دارویی رایج‌ترین روش انتقال هزینه استفاد از یک پرداخت ثابت به ازای هر دارو بوده است. همچنین اقدامات صورت گرفته در این کشورها در سمت عرضه عمدتا شامل اصلاح مکانیزم‌های بازپرداخت یا بودجه‌ای است. به‌طور کلی کشورها در سمت عرضه در عین حالی که در پی افزایش پوشش خدمات سلامت و تضمین دسترسی به آن هستند، از طریق انتقال ریسک ارائه خدمات غیرضروری به ارائه‌کنندگان و افزایش کارآیی آنها در پی مدیریت هزینه‌ها هستند. به این صورت که از طریق استفاده از نظام‌های پرداخت ترکیبی و عمدتا آینده‌نگر در پی مدیریت ارائه خدمات هستند و از طریق تاسیس سازمان‌ها و کمیته‌هایی برای بررسی هزینه اثربخشی تکنولوژی‌ها، داروها و تجهیزات پزشکی در پی استفاده از کارآترین موارد هستند.
در مجموع باید توجه کرد اگر چه طرح بیمه سلامت و سایر شیوه‌های حمایتی- بهداشتی دولت به‌عنوان یک اصل غیرقابل اجتناب‌پذیرفته است و این رویه در کشورهای دیگر نیز مشاهده می‌شود اما آمارها و شواهد حاکی از آن است که این طرح‌ها در مقام عمل با انحراف روبه‌رو و باعث شده که هزینه‌های غیرموجهی را به بودجه تحمیل کند. بنابراین نیاز است ضمن تامین مالی بخش سلامت از منابع مالی پایدار، اصلاحات لازم در این طرح به‌وجود آید و تخصیص هزینه‌ها در این طرح به شکل هدفمند و بهینه صورت گیرد. در این خصوص می‌توان از تجربه کشورهای دیگر برای کاهش هزینه‌های بهداشت و سلامت استفاده کرد.
به‌نظر می‌رسد ریشه حل مشکلات به‌وجود آمده میان سازمان‌های تخصیص‌دهنده منابع با پذیرنده منابع به این دلیل است که آسیب‌شناسی برای حل مشکلات با عینک سیاسی صورت می‌گیرد. این درحالی است که به‌نظر می‌رسد این مشکل در دیگر کشورها نیز به‌وجود آمده و کشورهای موفق در این خصوص، سعی کرده‌اند که با راهکارهای اقتصادی و برنامه‌ریزی دقیق و شفاف بر این مشکلات غلبه کنند. در نتیجه نیاز است که برای اجرای طرح‌های بلندمدت، یک تقسیم وظایف مشخص در ابتدا میان نهادها صورت گیرد.
ارسال نظر