HealthTech چگونه هزینههای بیمه را میشکند؟
چابک سازی دیجیتالی هزینه های درمان
هزینههای اداری در حوزه بیمههای درمان تکمیلی هم یک جزء حسابداری در صورتهای مالی شرکتهای بیمهگر محسوب میشود و هم یک متغیر ساختاری تعیینکننده در شکلگیری حقبیمه فنی، سطح دسترسی بیمهگذاران و حتی ادراک عمومی از کارآیی نظام بیمهگری است. هزینههای مذکور ذیل مفهوم هزینههای مبادلهای(Transaction Costs) همچون هزینههای مدیریت، نظارت، تطبیق و اجرای قرارداد بیمه میان بیمهگر، بیمهگذار و ارائهدهنده خدمت قرار میگیرند. در بیمههای درمان تکمیلی که ماهیت آنها مبتنیبر قراردادهای کوتاهمدت، خسارتمحور و با فراوانی بالای تعاملات است، تراکم این هزینههای مبادلهای بهمراتب بیشتر از سایر رشتههای بیمهای است. بررسیها نشان میدهد سهم قابلتوجهی از هزینههای عملیاتی شرکتهای بیمهگر ناشی از پردازش مستمر اسناد پزشکی، کنترل همپوشانی پوششها، ارزیابی استحقاق بیمهگذار، تطبیق تعرفهها و رسیدگی به اعتراضات است.
این فرآیندها اغلب مبتنی بر گردشهای کاری چندمرحلهای، بررسی انسانی و تبادل مکرر اطلاعات میان بیمهگر و مراکز درمانی هستند که به افزایشبار اداری منجر میشوند.بار اداری در اینجا علاوهبر حجم کار، به مفهوم پیچیدگی فرآیندی(Process Complexity) اشاره دارد که در آن تعدد نقاط تصمیمگیری، تکرار کنترلهای دستی و نبود یکپارچگی دادهای، هزینه هر پرونده خسارت را افزایش میدهد. گزارشهای تحلیلی اخیر نیز تاکید میکنند؛ بخش معناداری از رشد هزینههای نظام سلامت به لایههای مدیریتی و اداری مرتبط است که در طول زمان انباشته شدهاند، لذا فناوری سلامت بهعنوان یک پاسخ ساختاری به ناکارآمدیهای اداری مطرح میشود.
فناوری سلامت یا HealthTech به ابزارهای درمانی دیجیتال محدود نمیشود، بلکه مجموعهای از زیرساختهای فناورانه را دربرمیگیرد که با هدف بازطراحی و بهینهسازی جریان اطلاعات در نظام سلامت توسعهیافتهاند. این فناوریها شامل سامانههای هوشمند رسیدگی به خسارت، بسترهای تبادل الکترونیک دادههای پزشکی، تحلیل پیشبینانه برای کشف ناهنجاریها و راهکارهای ثبت و اشتراک امن اطلاعات هستند، لذا استفاده از هوشمصنوعی امکان تحلیل خودکار دادههای خسارت و تشخیص الگوهای تکرارشونده را فراهم کرده و از وابستگی کامل به بررسی انسانی میکاهد. همچنین بهرهگیری از فناوری دفترکل توزیعشده(Distributed Ledger Technology) میتواند یکپارچگی و قابلیت رهگیری اطلاعات را تقویت کرده و هزینههای تطبیق و راستیآزمایی را کاهش دهد، لذا ورود HealthTech به بیمههای درمان تکمیلی را باید یک مداخله در سطح ساختار هزینهای تلقی کرد. این فناوریها با کاهش نیاز به پردازش دستی، حذف دوبارهکاریهای اطلاعاتی و کوتاهسازی چرخه رسیدگی به خسارت بهطور مستقیم بر مولفههای اصلی هزینه اداری اثر میگذارند. باید تاکید کرد هر میزان کاهش در هزینههای اداری میتواند به بهبود نسبت هزینه به حقبیمه، افزایش حاشیه توانگری مالی و در نهایت تعدیل فشار بر نرخهای حقبیمه منجر شود، لذا فناوری سلامت در این چارچوب بهمثابه ابزاری برای بازمهندسی ساختار اداری بیمههای درمان تکمیلی و کاهش ناکارآمدیهای نهادی قابلتحلیل است و فقط یک ابزار فناورانه در حاشیه عملیات نخواهدبود.
فناوری سلامت در ادبیات نوین اقتصاد سلامت بهعنوان یک زیرسیستم ساختاری در دل زیستبوم سلامت تعریف میشود که کارکرد اصلی آن بازطراحی جریان اطلاعات، کاهش عدمتقارن اطلاعاتی و ارتقای کارآیی عملیاتی است. نیز میتوان گفت که به مجموعهای از فناوریهای همگرا اطلاق میشود که با هدف بهینهسازی تصمیمگیری، تسهیل تبادل داده و استانداردسازی فرآیندها توسعهیافتهاند، لذا فناوری سلامت نقش فراتری از ابزار اجرایی داشته و بهعنوان یک سازوکار کاهشدهنده هزینههای سازمانی عمل میکند که از هماهنگی درونسازمانی، نظارت بر عملکرد و اجرای رویههای کنترلی ناشی میشوند.
گزارشهای مرتبط با تحول دیجیتال در صنعت بیمه نشان میدهد که پیادهسازی نظاممند نوآوریهای دیجیتال میتواند به کاهش میانگین هزینههای اداری در بازهای بین ۲۵ تا ۴۰درصد منجر شود. این کاهش علاوهبر حذف کاغذبازی حاصل بازآرایی جریان کاری در سطح سازمانی است به این معنا که مراحل زائد، نقاط تصمیمگیری تکراری و ایستگاههای کنترلی غیرضروری از چرخه رسیدگی حذف یا ادغام میشوند، لذا HealthTech یک ابزار بهبود بهرهوری کل عوامل در بنگاه بیمهگری محسوب میشود چراکه با کاهش زمان پردازش هر پرونده و افزایش ظرفیت پردازشی سامانهها، هزینه متوسط رسیدگی به هر خسارت را کاهش میدهد.
هزینههای اداری در بیمه درمان تکمیلی
هزینههای اداری بیمهها بخشی از هزینههای غیرمستقیم نظام سلامت بهشمار میآیند که برخلاف هزینههای مستقیم درمان، ارزش درمانی مستقیمی ایجاد نمیکنند لکن برای تداوم عملکرد نظام بیمهگری ضروریاند. این هزینهها شامل پردازش خسارات، مدیریت شبکه ارائهدهندگان، کنترل تقلب، پاسخگویی به بیمهگذاران، نگهداری زیرساختهای اطلاعاتی و انطباق با مقررات است. مطالعات انجامشده در ایالاتمتحده نشان میدهد که هزینههای اداری سهم قابلتوجهی از کل مخارج سلامت را به خود اختصاصداده و در برخی برآوردها بین ۱۵ تا ۲۵درصد کل هزینههای سلامت گزارش شدهاست. این ارقام بیانگر آن است که ساختار بیمهای بهویژه در نظامهای مبتنی بر چندبیمهگری و قراردادهای متنوع، مستلزم لایههای گستردهای از مدیریت اطلاعات و نظارت قراردادی است، لذا هر پرونده خسارت نیازمند طیکردن مراحل متعدد احرازهویت، کنترل پوشش، تطبیق تعرفه و ارزیابی مستندات است که مجموع آنها هزینه قابلتوجهی را بر شرکت بیمهگر تحمیل میکند.
رشد هزینههای اداری را میتوان در قالب مفهوم ناکارآمدی عملیاتی(Administrative Inefficiency) بررسی کرد که در آن پیچیدگی مقررات، تنوع قراردادها و فقدان یکپارچگی دادهای موجب افزایش هزینه متوسط پردازش هر واحد خدمت میشود. به بیان دیگر بیمهگران در غیاب زیرساختهای دیجیتال یکپارچه ناگزیر به تخصیص منابع انسانی و زمانی بیشتر برای هر پرونده بوده و این امر بهطور مستقیم بر نسبت هزینههای عملیاتی به حقبیمه اثر میگذارد، لذا از یکسو هزینههای اداری بخش ساختاری و پرهزینه نظام بیمه سلامت است و از سوی دیگر، HealthTech بهعنوان یک سازوکار فناورانه قادر است با بازمهندسی فرآیندها و کاهش اصطکاک اطلاعاتی، این بخش از هزینهها را بهطور معنادار تعدیل کند. این تقابلنظری میانبار اداری فزاینده و ظرفیت کاهنده فناوری مبنای تحلیلی ورود فناوری سلامت به ساختار عملیاتی بیمههای درمان تکمیلی را شکل میدهد.
فناوریهای کلیدی HealthTech در کاهش هزینههای اداری
فرآیند رسیدگی به خسارات در ساختار عملیاتی بیمههای درمان تکمیلی، پرهزینهترین و پرتعاملترین بخش زنجیره ارزش محسوب میشود. هر ادعای خسارت مستلزم ثبت، اعتبارسنجی، تطبیق با شرایط قرارداد، کنترل سقف تعهدات، ارزیابی پزشکی و در نهایت صدور دستور پرداخت است. مادامیکه این مراحل بهصورت دستی یا نیمهدیجیتال انجام میشود، علاوهبر زمان پردازش طولانی، احتمال خطای انسانی و تکرار بررسیها نیز افزایش مییابد. ورود هوشمصنوعی به این چرخه در عمل بهمعنای انتقال بخش عمدهای از تصمیمهای مبتنی بر قاعده به الگوریتمهای یادگیرنده است که قادرند الگوهای خسارت، رفتارهای غیرعادی و مغایرتهای تعرفهای را در مقیاس وسیع تحلیل کنند. کاربرد مکمل این فناوری در قالب اتوماسیون فرآیندهای روباتیک یا Robotic Process Automation امکان اجرای خودکار مراحل تکراری و مبتنی بر قواعد مشخص را فراهم میسازد. در این سازوکار، روباتهای نرمافزاری بهجای نیروی انسانی عملیات ورود داده، تطبیق اطلاعات، استخراج مستندات و انتقال پرونده میان سامانهها را انجام میدهند. پیامد مستقیم این تحول، کاهش زمان چرخه رسیدگی و کاهش هزینه متوسط پردازش هر ادعا است.
گزارشهای صنعتی نشاندادهاند که استقرار سیستمهای مبتنی بر هوشمصنوعی در مسیر رسیدگی به ادعاها میتواند زمان تکمیل فرآیندها را در حدود ۳۰ تا ۴۰درصد کاهش دهد و بهتبع آن هزینههای عملیاتی را بهطور معناداری تعدیل کند. شواهد تجربی نیز این الگو را تایید میکند. نمونههای گزارششده از شرکتهای فعال در مدیریت درآمد درمانی نشان میدهد که بهرهگیری از سامانههای پردازش سند مبتنی بر هوشمصنوعی منجر به صرفهجویی دههاهزار ساعت کار انسانی در هر ماه شدهاست. در یکی از موارد، بیش از ۱۵هزار ساعت نیروی کار ماهانه جایگزین پردازش خودکار شد و زمان رسیدگی به اسناد تا حدود ۴۰درصد کاهشیافت. این کاهش زمان نهتنها هزینه نیروی انسانی را پایین آورد، بلکه از طریق کاهش خطا و نیاز به بازبینی مجدد، هزینههای ثانویه ناشی از اعتراض و رسیدگی مجدد را نیز محدود کرد، در نتیجه هوشمصنوعی را میتوان یک ابزار مستقیم برای کاهش اصطکاک اداری در بیمههای درمان تکمیلی دانست، زیرا بر پرهزینهترین گلوگاه عملیاتی یعنی رسیدگی به خسارت تمرکز دارد.
دیجیتالیسازی و حذف فرآیندهای کاغذی
بخش قابلتوجهی از هزینههای اداری بیمههای درمان تکمیلی از گردش فیزیکی اسناد، بایگانی کاغذی و انتقال دستی اطلاعات ناشی میشود. این وضعیت علاوهبر تحمیل هزینههای مستقیم چاپ، ارسال و نگهداری، موجب ایجاد تاخیر در دسترسی به اطلاعات و افزایش احتمال مفقودشدن یا ثبت ناقص دادهها میشود. دیجیتالیسازی کامل تبادل اطلاعات میان بیمهگر و ارائهدهندگان خدمات درمانی، در عمل بهمعنای انتقال تعاملات قراردادی به بسترهای الکترونیک و استانداردسازی قالبهای دادهاست، لذا استقرار سامانههای اطلاعات سلامت امکان ثبت برخط خدمات، ارسال الکترونیک صورتحساب و دسترسی آنی بیمهگر به اطلاعات درمانی را فراهم میکند. همچنین استفاده از نسخه الکترونیک موجب حذف یکی از پرتکرارترین منابع تبادل کاغذی در زنجیره درمان میشود.
این تحولات ساختاری هزینههای مربوط به ارسال و دریافت مستندات، زمان انتظار برای تکمیل پرونده و نیاز به ورود مجدد اطلاعات را به شکل محسوسی کاهش میدهد. تحلیلهای صنعت بیمه نشان میدهد که سازمانهایی که به سمت دیجیتالیسازی کامل حرکت کردهاند، توانستهاند هزینههای مرتبط با مدیریت مستندات و ارتباطات اداری را بهطور چشمگیری کاهش دهند. این کاهش ناشی از حذف لایههای واسط و کاهش نقاط تماس غیرضروری در فرآیند رسیدگی است. به بیان دیگر، دیجیتالیسازی با کوتاهکردن زنجیره انتقال اطلاعات، هزینه مبادله هر ادعا را کاهش داده و ظرفیت پردازشی سازمان را بدون افزایش متناسب نیروی انسانی بالا میبرد.
کاربردهای بلاکچین و امنیت داده
یکی از چالشهای اساسی در بیمههای درمان تکمیلی، مساله اعتماد و تطبیق اطلاعات میان ذینفعان متعدد است. هر ادعای خسارت مستلزم راستیآزمایی اطلاعات پزشکی، کنترل پوشش بیمهای و اطمینان از عدمتکرار یا تقلب است. در ساختارهای سنتی این تطبیق از طریق تبادل اسناد و بررسیهای متوالی انجام میشود که هزینه زمانی و مالی قابلتوجهی دارد. بهرهگیری از فناوری زنجیره بلوکی امکان ثبت تغییرناپذیر تراکنشها و ایجاد یک دفترکل مشترک میان بازیگران را فراهم میکند. در برخی پروژههای پژوهشی ترکیب بلاکچین با رمزگذاری همومورفیک(Homomorphic Encryption) پیشنهاد شده تا امکان پردازش دادههای رمزگذاریشده بدون افشای اطلاعات حساس فراهم شود، لذا ضمن ارتقای امنیت و محرمانگی دادهها، نیاز به تبادل مکرر نسخههای مختلف اطلاعات را کاهش داده و فرآیند تایید را بهصورت خودکار و قابلرهگیری انجام میدهد. بالتبع هزینههای مرتبط با تطبیق، ممیزی و حل اختلاف کاهش مییابد چراکه تمامی طرفها به یک منبع داده مشترک و تغییرناپذیر دسترسی دارند.
کارکرد اقتصادی این فناوری در بیمههای درمان تکمیلی در کاهش هزینههای کنترل و نظارت متجلی میشود. هنگامی که سوابق خدمات درمانی و پرداختها در بستری شفاف و غیرقابلدستکاری ثبت میگردد، نیاز به لایههای اضافی راستیآزمایی کاهشیافته و بخشی از هزینههای اداری که صرف پیشگیری از تقلب یا اختلاف میشود، حذف یا محدود میگردد، لذا بلاکچین علاوهبر یک ابزار امنیتی یک سازوکار کاهشدهنده هزینههای نظارتی در ساختار اداری بیمههای درمان تکمیلی محسوب میشود.
کاوش یافتههای مطالعات صنعتی و پژوهشی نشان میدهد که اثرگذاری HealthTech بر هزینههای اداری بیمههای درمان تکمیلی را میتوان در سه بُعد زمانی، ساختاری و کیفی ارزیابی کرد. کاهش چرخه رسیدگی به خسارات مهمترین متغیر اثرگذار است که سامانههای مبتنی بر هوشمصنوعی قادرند فرآیندهای استاندارد بیمهای را که پیشتر چند روز به طول میانجامید، در بازهای بسیار کوتاهتر و در برخی موارد در حد چند دقیقه پردازش کنند. این دگرگونی بهمعنای کاهش زمان چرخه در کل زنجیره رسیدگی است.
هرچه زمان چرخه کوتاهتر شود، هزینه سرمایهدرگردش شرکت بیمهگر کاهشیافته و منابع مالی سریعتر آزاد میشود. باید گفت کاهش زمان چرخه بهطور مستقیم هزینه متوسط رسیدگی به هر پرونده را پایین میآورد چراکه هزینه نیروی انسانی، زیرساخت و نظارت به ازای هر واحد خسارت کاهش مییابد. گزارشهای تحلیلی صنعت بیمه نیز تایید میکنند که استقرار ابزارهای هوشمند در مسیر رسیدگی میتواند کاهش ۳۰ تا ۴۰درصدی در زمان تکمیل فرآیندها ایجادکرده و به صرفهجویی قابلتوجه در هزینههای اجرایی منجر میشود. بُعد دیگر این است که اتوماسیون فرآیندهای تکراری سبب بازتخصیص منابع انسانی از فعالیتهای کمارزش به حوزههای راهبردیتر میشود.
مادامیکه ورود داده، تطبیق اسناد و کنترلهای اولیه بهصورت خودکار انجام میگیرد، ظرفیت نیروی انسانی برای تمرکز بر تحلیل ریسک، مدیریت شبکه درمانی و بهبود تجربه مشتری افزایش مییابد. این جابهجایی را میتوان در قالب بهرهوری کل عوامل(Total Factor Productivity) تحلیل کرد که با همان سطح نهادههای سرمایه و نیروی کار، خروجی موثر سازمان افزایش مییابد. همچنین مفهوم بهینهسازی فرآیند در اینجا معنا پیدا میکند چراکه فناوری موجب حذف مراحل زائد و تمرکز منابع بر فعالیتهای با ارزشافزوده بالاتر میشود. تجربههای گزارششده از شرکتهای فعال در مدیریت اسناد پزشکی نشاندادهاست که جایگزینی پردازش انسانی با سامانههای هوشمند میتواندهزاران ساعت کار ماهانه را آزاد کند و ضمن کاهش هزینه، دقت عملیاتی را نیز بهبود بخشد. همچنین کاهش خطاهای داده و رد خسارات غیرضروری یکی از مهمترین پیامدهای دیجیتالیسازی است. در نظامهای سنتی، بخشی از رد خسارات ناشی از نقص اطلاعات، مغایرتهای شکلی یا اشتباهات ورود دادهاست.
عدمتایید خسارات علاوهبر ایجاد نارضایتی بیمهگذار، مستلزم رسیدگی مجدد و تحمیل هزینه اداری مضاعف هستند. بهرهگیری از سامانههای هوشمند که قادر به اعتبارسنجی خودکار دادهها و تشخیص مغایرتهای اولیهاند، احتمال بروز چنین خطاهایی را کاهش میدهد. این امر را میتوان در قالب کنترل پیشگیرانه تحلیل کرد که پیش از وقوع خطا مداخله میکند. همچنین استفاده از تحلیل پیشبینانه(Predictive Analytics) امکان شناسایی الگوهای غیرعادی و کاهش عدمتایید کاذب را فراهم میآورد، لذا کاهش هزینههای رسیدگی مجدد، کاهش حجم اعتراضات و بهبود رضایت بیمهگذاران بهعنوان پیامدهای ثانویه این دگرگونی قابلمشاهده است.
برآیند تحلیلها نشان میدهد که HealthTech ظرفیت معناداری برای کاهش هزینههای اداری در بیمههای درمان تکمیلی دارد و در برخی برآوردها این کاهش میتواند به حدود ۲۵درصد یا بیشتر برسد. این کاهش از طریق کوتاهسازی زمان چرخه رسیدگی، بهبود بهرهوری نیروی کار و کاهش خطاهای اداری محقق میشود. افزون بر آن، شفافیت دادهای و قابلیت رهگیری فرآیندها موجب تقویت اعتماد و کاهش هزینههای نظارتی میگردد. همچنین ادغام فناوریهای هوشمند در الگوی عملیاتی بیمههای درمان تکمیلی را میتوان نوعی تحول دیجیتال فارغ از اقدامات تبلیغاتی دانست که بازطراحی ساختار ارزشآفرینی سازمان است.
همچنین حرکت به سمت الگوی عملیاتی دادهمحور(Data-Driven Operating Model) موجب میشود تصمیمگیریهای بیمهای بر پایه تحلیل نظاممند دادهها انجامگرفته و نسبت هزینههای اداری به حقبیمه بهبود یابد. نیز با توجه به فشار فزاینده تورم پزشکی و افزایش انتظارات بیمهگذاران برای خدمات سریع و شفاف، بهرهگیری هدفمند از HealthTech یک ضرورت رقابتی برای حفظ پایداری مالی و تقویت توانگری شرکتهای بیمهگر درمان تکمیلی محسوب میشود.
