تجارب کانادا و استرالیا
۱) استحقاق‌‌‌سنجی (اعتبارسنجی و کنترل همپوشانی)؛ ۲) نسخه‌‌‌نویسی و نسخه‌‌‌پیچی الکترونیک و ۳) رسیدگی الکترونیک به نظام ارجاع و اسناد پزشکی.
آنچه این روزها موجب نارضایتی مراجعان به نظام سلامت و همچنین ارائه‌‌‌کنندگان خدمات سلامت شده، بخش مربوط به نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک (حذف دفترچه‌‌‌های کاغذی) است. از آنجا که وضعیت موجود، محصول تعامل و درهم‌‌‌تنیدگی چند عامل گوناگون طی بیش از ۱۰سال است، بررسی سیر تاریخی استقرار این کلان‌پروژه، اطلاعات ارزشمندی را به‌منظور ارزیابی دقیق‌‌‌تر و منصفانه‌‌‌تر آن، در اختیار قرار خواهد داد.
استقرار پرونده الکترونیک سلامت، اولین‌‌‌بار در برنامه پنجم توسعه (باعنوان سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان (معروف به سپاس)) مطرح و وزارت بهداشت بهعنوان متولی این طرح معرفی شد. در همین راستا، از سال ۱۳۸۹، مرکز آمار و مدیریت اطلاعات وزارت بهداشت، شروع به فراهم‌‌‌‌کردن زیرساخت‌‌‌های این طرح کرد. در سال ۱۳۹۲ بخش مربوط به تبادل و ذخیره‌‌‌سازی اطلاعات بیمارستانی این سامانه رونمایی شد. در سال ۱۳۹۶ نیز وزارت بهداشت اعلام کرد که این طرح نهایی شده است (هر دو بخش بستری و سرپایی)، سپس دستورالعمل راه‌‌‌اندازی آن به دانشگاه‌‌‌های علوم‌پزشکی کشور ارسال شد. نکته قابلتوجه این است که همزمان با توسعه سامانه سپاس از سوی وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌‌‌گر اصلی کشور (سازمان تامین‌اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایران) هم اقداماتی را در راستای استقرار سلامت الکترونیک انجام دادند. بهعنوان مثال، سازمان تامین‌اجتماعی که از سال ۱۳۹۲پروژه‌‌‌های مختلفی را برای استقرار نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک در این سازمان پیش‌‌‌آزمایی (پایلوت) کرده بود و تا اواسط دهه ۱۳۹۰، تمام مراکز ملکی این سازمان از نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک استفاده می‌‌‌کردند، گسترش نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک به مراکز غیرملکی طرف قرارداد خود را با پیش‌‌‌آزمایی در شهر یزد آغاز کرد (طرح معروف به EP یا Electronic Prescription). سازمان بیمه سلامت ایران نیز پروژه نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک خود را در سال ۱۳۹۷ در استان کرمان پیش‌‌‌آزمایی کرد و تا آبان ۱۳۹۸ به‌تدریج در ۲۳۵شهر گسترش یافت. بنابراین در حالی که وزارت بهداشت دستورالعمل استقرار پرونده الکترونیک سلامت را در سال ۱۳۹۶ ابلاغ کرده بود، به علت ناهماهنگی در سطح کلان، سازمان‌های بیمه‌‌‌گر اصلی کشور، به دنبال استقرار طرح‌‌‌های خود در گستره ملی بودند. در ادامه، در سال ۱۳۹۸ به‌رغم نگرانی‌های برخی از ذی‌نفعان و طرح هشدارهایی در زمینه آماده نبودن زیرساخت‌‌‌ها، وزیر بهداشت وقت، از استقرار نسخه‌‌‌نویسی و نسخه‌‌‌پیچی الکترونیک در سطح ملی خبر داد. با وجود این، تا دو سال بعد، نسخه‌‌‌های کاغذی همچنان محور اصلی نسخه‌‌‌نویسی بودند. این موضوع عمدتا ناشی از ضعف سامانه توسعه‌‌‌یافته از سوی وزارت بهداشت، بی‌‌‌توجهی به زیرساخت‌‌‌ها در گستره ملی و نبود ساختاری با توان ایجاد هماهنگی میان بازیگران مختلف است. نکته قابلتوجه این است که این موضوع منحصر به طرح نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک نیست. بهعنوان مثال، در حالی که وزارت بهداشت «سامانه سیب» (سامانه یکپارچه بهداشت) را برای گردآوری اطلاعات از سطح اول ارائه خدمت توسعه داده است، سه سامانه موازی سینا (دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد)، ناب (دانشگاه علوم‌پزشکی گلستان) و پارسا (دانشگاه علوم‌پزشکی مازندران) نیز برای انجام رسالت یکسانی توسعه یافته‌‌‌اند. در این شرایط، قانون بودجه ۱۳۹۸ موجب پیچیده‌‌‌تر شدن گره استقرار کلان پروژه سلامت الکترونیک در کشور شد. بر اساس بند «ز» تبصره ۱۷ این قانون، سازمان‌های بیمه‌‌‌گر تنها مجاز به بازپرداخت صورت‌‌‌حساب‌‌‌های الکترونیک بودند. این در حالی بود که تا آن زمان، سامانه یکپارچه و جامعی برای نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک در کشور وجود نداشت. همچنین در این قانون قید شده بود که شورای عالی بیمه سلامت، مکلف به ابلاغ ضوابط نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک است و در صورت عدم‌رعایت این مورد ظرف سه‌ماه، سازمان‌های بیمه‌‌‌گر باید ظرف یک‌سال نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک را بر اساس ضوابط تعریف‌شده، طراحی و اجرا کنند. این قانون موجب بروز دو چالش عمده شد: اول اینکه متولی استقرار نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک دیگر وزارت بهداشت نبود (ابتدا شورای عالی بیمه، سپس سازمان‌های بیمه‌‌‌گر)؛ دوم، در شرایط تصویب این قانون، بسیاری از مراکز سلامت کشور، امکان تبادل الکترونیک اطلاعات را نداشتند که عمدتا ناشی از ضعف یا حتی نبود برخی از زیرساخت‌‌‌های ضروری بود. بنابراین، به‌جای تاکید بر حل مشکلات زیرساختی، قانون بودجه به موازی‌کاری صورت‌گرفته در زمینه نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک، رسمیت بخشید و در عین حال، راهکار مشخصی برای حل مشکلات ارائه نشد. در ادامه در اسفند ۱۳۹۹، سامانه نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک سازمان تامین‌اجتماعی به شکل رسمی در تمام کشور استقرار یافت و اعلام شد که این سازمان، دیگر دفترچه کاغذی صادر نمی‌‌‌کند. سازمان بیمه سلامت ایران نیز در اردیبهشت ۱۴۰۰ آغاز طرح «حذف تدریجی دفترچه و کاهش کاربرد آن» را اعلام کرد.
بر اساس آنچه مطرح شد، می‌‌‌توان چنین استدلال کرد که نبود نقشه جامع مورد توافق بازیگران اصلی (مشتمل بر جوانب گوناگونی مانند اهداف مشخص، نقش و وظایف هر یک از بازیگران، جنبه‌‌‌های فرهنگی و آموزش ذی‌نفعان مختلف) از چالش‌‌‌های بنیادین کلان‌پروژه سلامت الکترونیک کشور است. این مشکل در کنار کمرنگ بودن نگاه سیستمی، سبب انجام اقدامات موازی و نبود متولی واحد و پاسخگو شده است؛ به نحوی‌‌‌که هم‌‌‌اکنون سه درگاه مختلف برای نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک در کشور وجود دارد (سامانه وزارت بهداشت، سامانه تامین اجتماعی و سامانه بیمه سلامت ایران) که بسته به وضعیت بیمه بیمار، پزشک باید از یکی از آنها برای نسخه‌‌‌نویسی استفاده کند؛ سامانه‌‌‌ها از منظر کاربرپسند بودن (User friendly) هنوز جای کار زیادی دارند. علاوه‌‌‌بر این، تغییرات مکرر مدیریتی در سطح مرکز آمار و مدیریت اطلاعات وزارت بهداشت را هم باید به لیست چالش‌‌‌های اساسی افزود. موضوع مهم دیگر، توجه ناکافی به جنبه‌‌‌های فرهنگی این کلان‌پروژه است. در واقع انتظار می‌‌‌رفت، طرحی به وسعت نسخه‌‌‌نویسی و نسخه‌‌‌پیچی الکترونیک، دارای پیوست فرهنگی برای آماده‌‌‌سازی جامعه و همچنین ارائه‌‌‌کنندگان خدمات سلامت برای حذف «تدریجی» دفترچه‌‌‌های کاغذی باشد.
اما برای بهبود وضعیت فعلی چه باید کرد؟! بر اساس تجارب کشورهای پیشرو در زمینه سلامت الکترونیک و رویدادهای یک‌دهه گذشته کشور، یکی از نخستین گام‌‌‌ها برای بهبود وضعیت فعلی، تعیین یک نهاد متولی با اختیارات و همچنین منابع کافی برای کلان‌پروژه سلامت الکترونیک است (برای مثال، مانند Infoway کانادا یا آژانس سلامت دیجیتال استرالیا). همچنین، باید برنامه زمانی منطقی مبتنی بر واقعیت تدوین شود؛ چرا که بر اساس تجربیات بین‌المللی، استقرار این‌گونه طرح‌‌‌ها زمان‌بر بوده و بعضا دو دهه طول کشیده‌است. برای مثال، فرانسه استقرار پرونده سلامت الکترونیک را در سال ۲۰۰۴ آغاز کرد؛ اما تا سال ۲۰۱۳ پیشرفت محسوسی در این زمینه صورت نگرفته بود و نظر به اعتراضات عمومی در خصوص اتلاف منابع دولتی، این طرح متوقف شد. بنابراین وزارت بهداشت این کشور در سال ۲۰۱۶ با بهره‌‌‌گیری از تجربیات گذشته خود، اقدام به ایجاد یک نهاد متولی با محوریت سازمان بیمه سلامت خود کرد و از آن سال، استقرار این طرح با سرعت قابل‌‌‌توجهی در حال انجام است؛ ولی هنوز نهایی نشده است. همچنین به‌رغم اینکه استرالیا از سال ۲۰۰۰ حرکت به سمت پرونده الکترونیک سلامت را آغاز کرده است، همچنان بخش قابل‌‌‌توجهی از شهروندان این کشور فاقد پرونده الکترونیک سلامت هستند. در مثالی دیگر، کانادا با محوریت آژانس Infoway بیش از دو دهه را صرف استقرار پرونده الکترونیک سلامت کرده است.
از سوی دیگر، سیر تاریخی منابع مالی تخصیص‌‌‌یافته به کلان پروژه سلامت الکترونیک حاکی از تخصیص منابع اندک دارد؛ به‌‌‌طوری‌‌‌که در طول سال‌های برنامه‌‌‌های پنجم و ششم، به ترتیب ۳۹ میلیارد و ۲/ ۳میلیارد ریال به این امر اختصاص یافته است. بنابراین نیاز است که در زمینه منابع مالی نیز تجدید نظر اساسی صورت گیرد.
اقدام مهم بعدی باید تدوین و اجماع عمومی بر سر برنامه مرحله‌‌‌بندی‌‌‌شده باشد. این برنامه باید نقش تمام بازیگران را به‌‌‌صورت شفاف تعریف کند و دارای اهداف مشخص و قابل‌‌‌سنجش باشد.
در پایان تاکید بر این نکته مهم است که ناکامی در استقرار نسخه‌‌‌نویسی الکترونیک، به معنای از دست رفتن یک آرمان بزرگ ملی خواهد بود؛ چرا که استقرار کامل و صحیح آن می‌‌‌تواند کمک مهمی به حل برخی از چالش‌‌‌های مهم و تاریخی بخش سلامت کند؛ از جمله، اجرای دقیق نظام ارجاع، استفاده از راهنماهای بالینی، کنترل تقاضای القایی، کنترل هزینه‌‌‌های سلامت و جلوگیری از فساد.
