حکمرانی در غذا، دارو و تجهیزات پزشکی دولت جدید، تجربة گذشته و نیمنگاهی به آینده
در اواخر دهه 80، بهدلیل اهمیت این حوزه، در کشورمان سازمان غذا و دارو تشکیل شد و حوزه تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت نیز، که مستقل اداره می‌‌شد، به این سازمان ملحق شد. در طول این سال‌ها، سازمان غذا و دارو بدون داشتن اساسنامه، که مشکلات زیادی برایش ایجاد کرد، به انجام وظایف خود پرداخته است. الحاق تجهیزات پزشکی به حوزه دارو، شاید یکی از بی‌مطالعه‌‌ترین اقداماتی بود که انجام شد. درنظر نگرفتن زیرساخت لازم و نداشتن همگونی این بخش با دارو، تنها موجب محدود نگه‌داشتن این حوزه، محدودیت در سیاستگذاری و تصمیم‌سازی بهدلیل الزام به همگون‌کردن آن با حوزه دارو شد.
درصورتی‌‌که این دو حوزه کاملا نامتجانس هستند. هم‌‌اکنون، بیش از 460هزار شناسه وسیله پزشکی، اعم از مصرفی، سرمایه‌‌ای و قطعات یدکی ثبت شده است. در حالی که در دارو، مجموعا نزدیک به 20هزار شناسه فرآورده دارویی ثبت‌‌شده وجود دارد؛ یعنی نزدیک به 23 برابر فرآورده‌‌های دارویی، تجهیزات و ملزومات پزشکی موجود است. بنابراین اهمیت حوزه تجهیزات پزشکی چه به صورت مدیریتی مستقل و چه در ساختار سازمان غذا و دارو باید به صورت کاملا طبیعی پذیرفته شود و ساختار، منابع مالی و انسانی متناسب برای عملکرد با بهره‌‌وری بالای آن در نظر گرفته شود.
در دهه 90 و در دوره نخست دولت امید، بهدلیل به‌‌ثمرنشستن برجام، شرکت‌های برند خارجی وارد بازار دارو و تجهیزات پزشکی کشور شدند. برخی از آنها برای راه‌‌اندازی سایت تولید در ایران اقدام کردند و بسیاری از تولیدکنندگان داخلی نیز خطوط تولید خود را توسعه دادند و به‌‌روزرسانی کردند. راه‌‌اندازی و بهره‌‌برداری از سامانه ردیابی، رهگیری و کنترل اصالت و توسعه برچسب اصالت، از دستاوردهای آن دهه است. در دور دوم دولت امید، با شیوع بیماری کرونا، کشورمان همچون کشورهای دیگر، در شرایط ویژه‌‌ای قرار گرفت؛ به‌‌ویژه آنکه در آمریکا، دولت ترامپ بر سر کار آمد و از برجام خارج شد. هر دو فشار به‌‌صورت مضاعف بر نظام اقتصادی و تجاری کشور وارد شد، اما باوجود این مشکلات، هم در تولید دارو و واکسن خودکفا شدیم و هم در تولید تجهیزات پزشکی موردنیاز برای تشخیص و درمان کرونا، مانند کیت‌‌های تشخیصی و دستگاه‌‌های اکسیژن‌‌ساز و ونتیلاتور و ماسک و انواع ضدعفونی‌‌کننده و... و حتی موفق شدیم صادرات هم داشته باشیم.
اما علت موفقیت در این دوران چه بود؟ بنا به دستور رئیس‌‌جمهور، قرارگاه دارو و تجهیزات پزشکی در کنار ستاد کرونا، با ریاست وزیر بهداشت تشکیل شد و تمامی دستگاه‌‌های مرتبط مانند بانک مرکزی، گمرک، وزارت صمت و دستگاه‌‌های اطلاعاتی و امنیتی، عضو این قرارگاه شدند. مصوبات این قرارگاه برای همه لازم‌‌الاجرا بود. هرگونه محدودیت یا رفع محدودیتی باید در این قرارگاه یا در ستاد کرونا تصمیم‌گیری می‌‌شد. متاسفانه، پس از دوران کرونا، با آغاز به کار دولت سیزدهم، فعالیت این قرارگاه خاتمه یافت و سازمان غذا و دارو بدون داشتن اساسنامه، در شرایطی که تحریم‌‌ها سر جای خود بودند و حتی بهدلیل عدم‌پذیرش عضویت در FATF، مشکلات تبادلات مالی بیشتر شده بود، به فعالیت عادی خود برگشت. در اوایل دولت سیزدهم، بهدلیل مشکلات محدودیت‌های ناشی از ارز ترجیحی و فشار صنعت دارو برای حذف ارز ترجیحی، سازمان غذا و دارو برای ارائه طرح دارویار به دولت اقدام کرد؛ طرحی که هدف آن انتقال یارانه ارز ترجیحی از ابتدای زنجیره به انتهای زنجیره و به بیماران بود.
این طرح به‌‌خودی‌‌خود بسیار طرح خوبی بود؛ چون اصولا در مکانیزم ارز ترجیحی، بهره‌‌بردار واردکننده کالاست و البته مکلف است کالای مشمول ارز ترجیحی را به قیمت مصوب سازمان غذا و دارو به فروش برساند، اما متاسفانه، هم قاچاق به کشورهای همسایه اتفاق افتاده است و هم قاچاق معکوس به داخل کشور. اینها از معایب ارز ترجیحی بود. در طرح دارویار قیمت دارو به سمت واقعی شدن پیش می‌رود، اما این هزینه را بیمه‌‌گر پرداخت می‌کند و پرداختی بیمار افزایش پیدا نمی‌‌کند. نکته دیگر اینکه در طرح دارویار، بر اساس تکلیفی که در قانون بودجه ۱۴۰۱ مجلس شورای اسلامی به تصویب و با دستور ریاست جمهوری، به اجرا رسیده است، یارانه دارو مستقیما به مصرف‌کننده نهایی دارو می‌‌رسد.
این طرح مزایای دیگری نیز دارد؛ ازجمله توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران، بهره‌‌مندی همه دهک‌‌های درآمدی از یارانه دارو، عدم‌تغییر پرداخت از جیب بیماران و در مواردی کاهش آن، اجرای بیمه همگانی سلامت برای افراد فاقد بیمه، برقراری پوشش بیمه‌‌ای برای داروهایی که پیش از این تحت شمول حمایت‌‌های بیمه‌‌ای نبوده‌‌اند، کاهش کمبودهای دارویی، منطقی‌‌شدن تجویز و مصرف دارو و کاهش تقاضای القایی، کنترل قاچاق معکوس و رشد صادرات رسمی دارو و حمایت ویژه از داروهای مصرفی بیماری‌‌های مزمن، خاص و صعب‌‌العلاج، اما متاسفانه، سازمان برنامه و بودجه در این طرح به عهد خود وفا نکرد و عملا کمی بیش از نصف بودجه‌‌ای را که باید به این طرح اختصاص می‌‌داد، به آن تخصیص داد.
از طرف دیگر، بیمه‌‌ها به‌‌موقع مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌‌ها را پرداخت نکردند. در طرح دارویار در سال نخست، که باید 75 همت به آن اختصاص داده می‌‌شد، کمتر از نصف بودجه تامین و متاسفانه، با کسری بودجه مواجه شد. در سال 1402 نیز با تلاش‌‌های ریاست سازمان غذا و دارو، با 67 همت تامین بودجه شد، در حالی که بودجه درخواستی و مصوب 107 همت بود. در کنار مشکلات بودجه، که سازمان برنامه و بودجه مسبب آن بود، همکاری ضعیف بانک مرکزی در تخصیص و تامین ارز، مشکلات ایجادشده توسط سامانه جامع تجارت در تغییر ناگهانی گروه‌‌های کالایی در ابتدای سال 1402، تصویب و ابلاغ دیرهنگام تبصره قانون بودجه مربوط به کاهش حقوق گمرکی و مالیات ارزش‌‌افزوده (بند ب تبصره 7 و بند ز تبصره 6) و نیز حذف نام تجهیزات و ملزومات پزشکی از کالاهای مشمول این قانون، اختلالات فراوانی را در واردات و تامین دارو و تجهیزات پزشکی برای سازمان غذا و دارو ایجاد کرد که تبعات آن، ایجاد کمبودهای دارویی و ملزومات مصرفی پزشکی بود.
در حقیقت، مشکلاتی ایجاد شد که مسبب هیچ‌‌کدامشان سازمان غذا و دارو نبود. سازمان غذا و دارو مسوول نظارت بر کیفیت تولید دارو و تجهیزات پزشکی و تامین آنهاست؛ بدون اینکه در حوزه بازرگانی و ارزی اختیار لازم را داشته باشد. همه این مشکلات در سال 1403 با شدت بیشتری ادامه دارد. در تیرماه جاری، هنوز سازمان برنامه و بودجه فهرست کالاهای مرتبط به تبصره 9 قانون بودجه 1403 (کاهش حقوق گمرکی و مالیات ارزش افزوده) را برای تصویب و ابلاغ به دستگاه‌‌ها، به هیات وزیران ارسال نکرده است و هم‌‌اکنون، بهدلیل ابلاغ‌‌نشدن این فهرست، امکان ترخیص کالاهای بسیاری از واردکنندگان از گمرکات میسر نیست و تبعات آن در ماه‌‌های آینده مشخص می‌شود.
تغییر گروه‌‌های کالایی بهدلیل مهاجرت ارزی و ایجاد مابه‌‌التفاوت نرخ ارز بهدلیل محدودیت ارزی ناشی از تصمیمات سازمان برنامه و بودجه و بانک مرکزی، درحالی است که تامین‌‌کنندگان دارو و تجهیزات پزشکی برای پرداخت آن، نقدینگی لازم را ندارند و هنوز بانک مرکزی تسهیلات ریالی و ارزی را به این منظور ابلاغ نکرده است. موازی‌‌کاری ناشی از ایجاد نهادهای موازی، همچون دفتر صنایع غذا و داروی وزارت صمت و دفتر صنایع تجهیزات پزشکی و نیز مداخلات سازمان استاندارد، از دیگر دردسرهای ایجادشده برای سازمان غذا و دارو و مدیریت این حوزه است. همه اینها مشکلاتی است که مسبب آن جایی در خارج از سازمان غذا و دارو است. تمام موارد ذکرشده شرح‌‌حالی از گذشته تا به امروز حوزه دارو و تجهیزات پزشکی است، اما چه اقداماتی می‌تواند با درنظرگرفتن همین شرایط، گره‌‌گشا باشد؟
با انتخاب مسعود پزشکیان ، از وی به عنوان نخستین رئیس‌‌جمهور طبیب به‌‌مراتب انتظارات بیشتری می‌رود؛ او خود روزی سکاندار وزارت بهداشت کشور بوده است، اما وزارت بهداشت امروزی بسیار متفاوت با دورانی است که او زمامدار آن بود. با توجه به مواردی که پیش‌تر به آنها اشاره کردیم، دوران تحریم‌‌های ناجوانمردانه به‌جامانده از دولت ترامپ و گذار از دوران کرونا، که حکمرانی و مدیریت سلامت را با چالش‌‌های جدی مواجه کرده بود، و سیاستگذاری‌‌های مقطعی برای گذر از این دوران، از ویژگی‌‌های این دوره بود.
در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی نیز، که از مهم‌ترین موضوعات حکمرانی در این حوزه است، مشکلات متعددی وجود دارد؛ ازجمله محدودیت منابع ارزی و کنترل‌‌های ناشی از آن، جابه‌‌جایی و انتقال وجه به حساب تامین‌‌کنندگان خارجی و هزینه‌‌های گزاف مربوط به آن، که خود ناشی از عدم‌پیوستن به FATF است، تاخیر در ورود کالا به کشور بهدلیل تاخیر در تخصیص، تامین و حواله ارز، تاخیر در تامین بودجه مربوط به اصلاحات ارزی دارو و تجهیزات پزشکی و حتی اختصاص ندادن منابع پیش‌بینی‌‌شده توسط سازمان برنامه و بودجه، ناهماهنگی بیمه‌‌ها، نظام ناهماهنگ پرداخت و بی‌‌انضباطی مالی دانشگاه‌‌ها و بسیاری از مشکلات دیگر، که بخشی مربوط به ناهماهنگی‌‌های داخلی و بین‌‌دستگاهی و بخشی مربوط به تحریم‌‌های تحمیلی ظالمانه است.
با توجه به موارد ذکرشده، حکمرانی صحیح در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی، بهدلیل اهمیت راهبردی آن، نیازمند هماهنگی کامل تمامی دستگاه‌‌های مرتبط، به‌‌ویژه اقتصادی و حتی بخش‌‌های داخلی وزارت بهداشت همچون معاونت‌‌های توسعه، درمان، بهداشت، تحقیقات و فناوری و هیات امنای صرفه‌‌جویی ارزی در معالجه بیماران است؛ چراکه هرگونه تصمیم‌گیری برای این حوزه، به‌‌ویژه در حوزه بازرگانی و اقتصادی، بدون درنظرگرفتن ضوابط و قواعد حاکم بر آن، مدیریت را دچار بحران‌های سخت خواهد کرد.
بنابراین، قبل از انتخاب شاخص برای انتخاب وزیر و مدیران ارشد وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به‌‌ویژه سازمان غذا و دارو، درنظرگرفتن اختیار متناسب با مسوولیت‌‌های تعریف‌‌شده و هماهنگ‌‌کردن تمام دستگاه‌‌های مرتبط با سازمان غذا و دارو از نهادی بالاتر از وزارت بهداشت، مانند رئیس‌‌جمهور یا معاون اول رئیس‌‌جمهور، ضروری است.
بعد از آن، انتخاب مدیرانی ضروری است که با دانش و تجربه کافی در بخش دولتی و خصوصی بدون تضاد منافع و شهره به پاک‌دستی و مبارزه با فساد، به چابک‌‌سازی، تفویض و برون‌‌سپاری ملتزم و با دستگاه‌‌های همکار تعامل‌‌پذیر باشند. در شبکه‌‌سازی و تکمیل زنجیره تامین و توزیع فرآورده‌‌های سلامت و رفع اختلالات و خطاهای آن توانمند باشند. در راه اصلاح سامانه‌‌ها بر اساس حذف تصمیم‌‌سازی‌‌ها و بوروکراسی‌‌های زائد و پیاده‌سازی سیستم‌های جدید و به‌‌روزرسانی تعامل با دیگر سامانه‌‌های همکار بکوشند. با هدف تسهیل و تسریع رویه‌‌های ارزی و گمرکی و کاهش زمان ورود کالا به کشور، در سازمان غذا و دارو، بخش بازرگانی را از بخش تنظیم‌‌گری تفکیک کنند. معاونان غذا و دارو همراه با سیاست‌‌های سازمان غذا و دارو و عملکرد واحد در تمام کشور انتصاب کنند. عملکرد سازمان را در استان‌‌ها تقویت کنند. به پایش مستمر عملکرد مدیران و کارشناسان و اصلاح یا تغییر مدیران ناکارآمد ملتزم باشند. پایش پویای فرآیندها و جریان‌‌ها و دریافت بازخورد از ذی‌نفعان را ضروری بدانند. با رفع موانع، فرآیند داخلی و بین‌‌بخشی تولید را تقویت کنند و توسعه صادرات فرآورده‌‌های سلامت‌‌محور و تسهیل ضوابط و آیین‌‌نامه‌‌ها به این منظور را در دستور کار خود قرار دهند.
