۲ اشتباه عامل افزایش هزینه‌های درمانی
متوسط پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب مردم در دنیا ۱۰ درصد، اما در کشور ما حداقل ۷۰ درصد است
امیر کیان اشاره- سازمان تامین اجتماعی بعد از دولت، دومین تولیدکننده درمان در ایران به شمار می‌رود. این سازمان هم به طور مستقیم (از طریق مراکز درمانی ملکی خود) و هم به طور غیرمستقیم (خرید درمان از مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد) در حوزه درمان فعال است. دکتر علی حسن‌زاده، عضو اسبق هیات‌مدیره سازمان تامین اجتماعی با استناد به گزارش حساب‌های ملی بهداشت سال ۱۳۸۷ می‌گوید: در آن سال ۶۰ درصد هزینه‌های خدمات درمانی بر عهده خود مردم بود و سهم منابع عمومی از آن فقط ۴۰ درصد بود که تنها ۲۰ درصد این منابع در اختیار سازمان‌های بیمه‌ای بوده است، این نشانگر این حقیقت بود که بخش قابل توجهی از هزینه‌ها را مردم تامین می‌کنند. البته او در بخش دیگری از گفت‌و‌گوی خود با «دنیای‌اقتصاد» درباره شرایط کنونی هزینه‌های درمانی می‌گوید: متوسط پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب مردم در دنیا ۱۰ درصد اما در کشور ما حداقل ۷۰ درصد است. دکتر حسن‌زاده به هنگام استقرار وزارت رفاه، مشاور وزیر در امور بیمه‌های اجتماعی و خدمات درمانی نیز بوده است. بررسی وضعیت درمان تامین اجتماعی محور گفت‌و‌گوی ما با دکتر حسن‌زاده است: * آقای دکتر، وضعیت درمان تامین اجتماعی را در این هشت سال چگونه تحلیل می‌کنید؟ بحث در خصوص درمان تامین اجتماعی را نمی‌توان جدای از دیگر بخش‌های کشور و به ویژه درمان کشور تحلیل کرد، سرنوشت تامین اجتماعی جدای از سرنوشت اقدامات انجام شده در درمان کشور نخواهد بود. طی این هشت سال شاهد تزلزل شدید مدیریتی در وزارت رفاه و تامین اجتماعی و سازمان تامین اجتماعی بوده‌ایم. در سازمان تامین اجتماعی نیز بر همین نحو شاهد روی کار آمدن هفت مدیر عامل هستیم، آیا با این تغییرات مدیریتی که مدیران و معاونان درمان نیز به همین نحو تغییر کرده‌اند، می‌توان منتظر عملکرد مناسبی در جهت انجام تعهدات بیمه‌ای به بیمه شدگان بود؟ تغییرات و تزلزل مدیریتی یکی از مهم‌ترین نقد‌های وارد در این هشت سال است که می‌توان مطرح کرد. موضوع تغییر چند باره اساسنامه سازمان تامین اجتماعی را نیز باید به موضوع تغییر مدیریتی اضافه کرد. تغییراتی که از روح قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی فاصله دارد. * کمی از موضوع اصلی که درمان بود فاصله گرفتیم. لطفا بفرمایید، وضعیت درمان سازمان تامین اجتماعی را چگونه تحلیل می‌کنید؟ ما برای اینکه یک نظام را تحلیل کنیم، باید شاخص‌ها را بررسی کنیم که آیا شاخص‌ها رعایت شده است یانه؟ اگر شاخص‌های علمی کار رعایت شده باشد می‌توان گفت این اقدامات مفید بوده است، در غیر این صورت نه. درمان تامین اجتماعی را نیز نمی‌توان جدای از کل نظام سلامت کشور مورد بررسی قرار داد. هر نظام درمانی اصولا دارای چهار کارکرد باید باشد تا موفق شود: ۱- تولیت ۲- تولید منابع ۳- تامین مالی ۴- تدارک خدمت. همچنین سه پیامد باید داشته باشد: الف: تناسب مشارکت مالی مردم در تامین مالی هزینه‌های درمانی. ب: پاسخگویی نظام سلامت به انتظارات بیمه شده. ج: ایجاد و تهیه کالای سلامت خوب و کیفی برای مردم. نظام بیمه‌ای خود دارای وظایفی است، اول اینکه اقداماتی در پیش بگیرد تا موانع مالی از دسترسی مردم به خدمات درمانی جلوگیری نکنند. دوم کاری انجام دهد که بیمار اگر دسترسی به خدمات درمانی پیدا کرد متحمل هزینه سنگین نشود. سوم اگر هم متحمل هزینه‌های زیاد شد، هستی اش را ازدست ندهد. این موضوع نیز سنجیده می‌شود که آیا افراد به اندازه سهم شان در تامین درمان سهیم بوده‌اند، آیا نظام بیمه‌ای توانسته است به نیازهای مردم پاسخگو باشد. با کنکاشی در سازمان‌های بیمه‌ای - فرقی هم نمی‌کند کدام سازمان - باید گفت که همه آنها موفقیتی حاصل نکرده‌اند. به اعتقاد من بیمه‌های تامین اجتماعی متاسفانه چنین کارکرد‌هایی را نداشته‌اند و انتظارات بیمه‌شدگان را برآورد نکرده‌اند. * وضعیت درمان تامین اجتماعی با چنین رویکردی، چگونه تحلیل می‌شود؟ اگر کمی به عقب تر برگردیم می‌بینیم در آغاز مدیریت داود مددی (آذر ۱۳۸۴)، سازمان تامین اجتماعی ۷۰ درصد هزینه‌های بیمه شدگان در مراکز طرف قرارداد و در بخش بستری مراکز دولتی نیز ۹۰ درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کرد و اختلاف تعرفه بخش خصوصی و دولتی نیز ۲۰ درصد بود. در این دوره اتفاقاتی پیش آمد که می‌توان گفت به نوعی حاصل تفکری است که از دولت قبل مانده بود، آن هم اختلاف بین وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه و تامین اجتماعی بر سر شورای عالی بیمه است؛ این اختلافات سبب می‌شود اختیار تعیین تعرفه‌های پزشکی به سازمان نظام پزشکی واگذار شود. در ابتدای کار و با تصویب سازمان نظام پزشکی یک اختلاف ۵/۲ برابری بین تعرفه‌های خصوصی و دولتی به وجود می‌آید، اشتباه دیگری که دولت نهم انجام می‌دهد وزارت بهداشت در اقدامی عجیب تفاهم‌نامه‌ای با سازمان نظام پزشکی منعقد می‌کند و به نوعی این افزایش تعرفه‌ها را تایید می‌کند، با این اقدامات، میزان پرداختی سازمان‌های بیمه به مراکز طرف قرارداد کاهش پیدا می‌کند و بار مالی آن به دوش مردم می‌افتد، دولت برای رفع این مشکل اشتباه دیگری را مرتکب می‌شود، در برنامه پنجم توسعه، اختیار تعیین تعرفه را از سازمان نظام پزشکی به دولت واگذار می‌کند و نکته عجیب آنکه دولت همان تعرفه سابق نظام پزشکی را تصویب و ابلاغ می‌کند. متاسفانه مسوولان در این اقدامات هیچ توجهی به اسناد بالا دستی از جمله به ماده ۹۰ برنامه چهارم توسعه و به ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه و همچنین به سند چشم‌انداز ۲۰ ساله نداشته‌اند. با وقوع چنین اشتباه‌هایی از سوی دولت، پرداختی از جیب مردم به بیش از ۷۰ تا ۸۰ درصد می‌رسد. مطالعه‌ای در سال ۱۳۸۳ انجام شده که مبنای برنامه چهارم (ماده ۹۰) قرار گرفته است. بر اساس این مطالعه، شاخص عدالت در نظام سلامت عدد ۸۳/۰ (۸۳ صدم) است که باید به ۹۰/۰ (۹۰ صدم)برسد، پرداخت از جیب مردم برای هزینه‌های درمانی به حداکثر ۳۰ درصد و خانوارهایی که در تله فقر می‌افتند به زیر یک درصد برسد. در آن برنامه مقرر می‌شود برای همین ماده ۹۰ برنامه چهارم آیین‌نامه‌ای نوشته و اجرا شود، پیش‌نویس آن نوشته می‌شود، اما هیچ گاه به تصویب نمی‌رسد. ما بر اساس شاخص ۸۳ صدم در حوزه سلامت در بین ۱۷۹ کشور دنیا در رتبه ۱۲۱ که بسیار بد بود قرار داشتیم. متاسفانه در این هشت سال شاهد اقدامی برای اجرای این قانون و بهبود وضعیت شاخص سلامت نیستیم. * در سال‌های بعد هم این آیین‌نامه تصویب نشد؟ متاسفانه مسوولان غفلت کردند تا اینکه اولین هشدار جدی در این رابطه از دل گزارش حساب‌های ملی بهداشت سال ۱۳۸۷ که توسط مرکز آمار ایران در سال ۱۳۹۰منتشر شد، خودش را نشان داد، براساس این گزارش ۶۰ درصد هزینه‌های خدمات درمانی بر عهده خود مردم بود و سهم منابع عمومی از آن فقط ۴۰ درصد بود، که تنها ۲۰ درصد این منابع در اختیار سازمان‌های بیمه‌ای بوده است، این نشانگر این حقیقت بود که بخش قابل توجهی از هزینه‌ها را مردم تامین می‌کنند. * وضعیت سازمان تامین اجتماعی از این منظر چگونه است؟ برای بررسی سازمان تامین اجتماعی یا هر سازمان بیمه‌ای باید از چهار منظر آن را مورد بررسی قرار دهیم، یکی از لحاظ افراد تحت پوشش است، آیا توانسته است افراد تحت پوشش سازمان بیمه‌ای را افزایش بدهد طبق آمار بله، اما واقعیت چنین چیزی را تایید نمی‌کند. دومین موضوع تعهدات سازمان بیمه‌ای است، در این بخش نیز به نظر می‌رسد به تعهدات خود عمل نکرده است، چون طبق قانون بالادستی که اشاره کردم اقدامی نشده است. آمار حساب‌های ملی بهداشت نشان می‌دهد سازمان تامین اجتماعی با تمام امکانات فقط ۹ درصد، سازمان خدمات درمانی ۷ درصد و سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح و بقیه نهاد‌های بیمه‌ای فقط ۴ درصد از کل هزینه‌های خدمات درمانی بیمه شدگان کشور را متقبل شده‌اند. سومین آیتم برای بررسی سازمان‌های بیمه‌ای پایداری مالی است، طبق گزارش دفتر آمار بیمه‌ای سازمان تامین اجتماعی، (زمانی که من عضو هیات‌مدیره بودم) هزینه‌های انجام شده در بخش درمان برای هر فرد در سال ۱۳۸۷ حدود ۷ هزار و ۶۰۰ تومان بوده است؛ اما درآمد‌های سازمان که از بیمه‌شدگان بر مبنای نه بیست و هفتم دریافت شده است حدود ۱۰ هزار تومان و جالب‌تر اینکه نقدی تعهدی این نه بیست و هفتم حدود ۱۳ هزار تومان می‌شود. این نشان می‌دهد که توجه کافی و لازم به سلامت بیمه شدگان نمی‌شود این موضوع را به صورت مکتوب به مدیرعامل وقت نوشته و خواهان توضیح ایشان شدم، اما متاسفانه نه تنها پاسخی ارائه نشد، بلکه پس از آن دستور داده شد چنین گزارش‌هایی در اختیار اعضای هیات‌مدیره قرار نگیرد! آخرین آیتم برای بررسی سازمان‌های بیمه‌ای، «اجرا» است. از سازمانی که طی هشت سال، هفت مدیرعامل و همین اندازه نیز معاون درمان و مدیر درمان تغییر می‌دهد چه انتظاری می‌توان داشت. نرم پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب مردم در دنیا ۱۰ درصد است، اما در کشور ما حداقل ۷۰ درصد است. * طی هشت سال گذشته سازمان دو تجربه ناموفق در اجرای نظام ارجاع داشته است، ابتدا طرح پزشک معین و سپس طرح پزشک امین که هردو در مرحله آزمایشی خود ماندند و تنها هزینه‌هایی را به سازمان تحمیل کردند، این اقدامات را چگونه تحلیل می‌کنید؟ طرح پزشک معین به طور کلی پزشک خانواده محسوب نمی‌شود و همان موقع نیز دیدگاه‌های کارشناسی خود را ارائه و با آن مخالفت کردم، اما پزشک امین در واقع همان طرح پزشک خانواده و راه‌اندازی نظام ارجاع بود که می‌توان گفت ساز و کارهای بیمه‌ای را رعایت کرده بود، اما به دلیل مخالفت شدید وزارت بهداشت و عدم هماهنگی سازمان تامین اجتماعی موفقیت حاصل نشد. واقعیت این است که پزشک خانواده در سطح دنیا توسط سازمان‌های بیمه‌ای راه‌اندازی و اجرا می‌شود. اولین تجربه آن نیز مربوط به یک شرکت ساختمانی در شهر تگزاس آمریکا بین سال‌های ۱۹۱۰ تا ۱۹۲۰ است که بعد‌ها توسط انگلیس و کشورهای اروپای مرکزی و غربی مورد بهره‌برداری قرار گرفت. در کشور مانیز از سال ۱۳۷۳ جرقه‌های ایجاد چنین نظامی زده شد، اما تا به حال اقدام درخوری انجام نشده است. * چرا پس از گذشت حدود ۲۰ سال از این فکر و تجربیات جهانی و نیاز شدید کشور به چنین نظامی در حوزه سلامت، اقدام شایسته‌ای را شاهد نیستیم؟ متاسفانه مهم‌ترین دلیل آن وجود اختلاف‌های سازمانی بین نهاد‌های درگیر در این کار و سیاسی کاری و مسائل شخصی افراد است، این افراد توجهی به نیازهای واقعی جامعه ندارند و هر کس می‌خواهد این اقدام به نام خودش مهر بخورد. اجرای چنین طرح‌هایی برد-برد است وباید همه سازمان‌های بیمه‌ای و وزارتخانه‌های مرتبط و مسوولان آنها برای ایجاد نظام ارجاع کمک کنند تا این نظام راه‌اندازی شود.
