شرایط جدید بیمه مسوولیت مدنی پزشکان

گروه بازار پول- شورای‌ عالی بیمه در اجرای ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ ۲۷ فروردین ۹۲، «شرایط عمومی بیمه‌نامه مسوولیت مدنی حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان» را مشتمل بر ۲۱ ماده تصویب کرد. تعهدات بیمه‌گذار

به گزارش روابط عمومی بیمه مرکزی، در این آیین‌نامه درباره وظایف و تعهدات بیمه‌گذار در بیمه مسوولیت آمده است: بیمه‌گذار مکلف است در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر همه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را با دقت و صداقت اعلام کند. اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری کرده یا عمدا بر خلاف واقع اظهاری بکند، قرارداد بیمه باطل خواهد بود، ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقع اظهار شده است، هیچ‌گونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد. به علاوه، نه فقط وجوه پرداختی بیمه‌گذار به وی مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه‌گر می‌تواند اقساط حق‌بیمه را که تا آن تاریخ عقب افتاده است نیز از بیمه‌گذار مطالبه کند. بر اساس آیین نامه جدید، بیمه‌نامه با تقاضای بیمه‌گذار و قبول بیمه‌گر صادر می‌شود، ولی شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بیمه به ترتیبی است که در بیمه‌نامه پیش‌بینی شده است. چنانچه پرداخت حق‌بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه‌گذار هر یک از اقساط موعد رسیده را به هر دلیل پرداخت نکند، بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را با رعایت ماده ۱۶ این آیین‌نامه فسخ کند و چنانچه بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد، در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بیمه پرداخت‌شده به حق‌بیمه‌ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می‌شد، پرداخت خواهد کرد؛ مگر آنکه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه ضوابط دیگری درج شده باشد. طبق این مصوبه، بیمه‌گذار نباید بدون موافقت بیمه‌گر در مورد مسوولیت‌هایی که تحت پوشش این بیمه‌نامه است، تعهدی در قبال مدعی به عهده گیرد یا وجهی به وی بپردازد مگر اینکه انجام این اقدام مورد موافقت بیمه‌گر قرار گرفته باشد. همچنین بیمه‌گر می‌تواند در صورت لزوم به هزینه خود دفاع از بیمه‌گذار را به مناسبت مسوولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه بر عهده گیرد. در این‌صورت بیمه‌گذار موظف است اختیار تعیین وکیل را رسما به بیمه‌گر تفویض کند.

وظایف و تعهدات بیمه‌گر

وظایف و تعهدات بیمه‌گر نیز در فصل سوم این آیین‌نامه به شرح زیر ذکر شده است: خسارت‌های قابل تامین، شامل دیه ناشی از نقص عضو یا فوت زیان‌دیده و هزینه درمان صدمات جسمی یا روانی اوست که بیمه‌گذار به واسطه اقدام یا دستور وی بر اساس رای مراجع ذی‌صلاح مسوول جبران آنها شناخته شود و بر اساس شرایط این بیمه‌نامه، بیمه‌گر متعهد به پرداخت آنها باشد.

همچنین شورای عالی بیمه تصویب کرده که در مواردی که با توجه به اسناد و مدارک ارائه ‌شده، مسوولیت بیمه‌گذار از نظر بیمه‌گر محرز باشد، بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رای مراجع قانونی ذی‌صلاح با جلب موافقت بیمه‌گذار و مدعی یا مدعیان، خسارت را پرداخت و تسویه کند. شرایط جدید بیمه مسوولیت مدنی پزشکان که از سوی پایگاه روابط عمومی بیمه مرکزی منتشر شده، تعهدات بیمه‌گر را منحصر به مسوولیت حرفه‌ای بیمه‌گذار کرده است و قید کرده که این، شامل مواردی است که در مدت اعتبار بیمه‌نامه رخ دهد، مشروط به اینکه ادعای خسارت در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه یا حداکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای بیمه‌نامه و حداکثر پس از ۲۰ روز اطلاع بیمه‌گذار به بیمه‌گر اعلام شده باشد. بر این اساس، در صورت توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار این مدت تا شش سال قابل افزایش است. این گزارش افزوده است: اگر بیمه‌گذار به پرداخت دیه محکوم شود، حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان‌دیده معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع مذکور در قانون مجازات اسلامی حداکثر تا مبلغ مندرج در شرایط خصوصی بیمه‌نامه خواهد بود. شرایط ابلاغ شده، بیمه‌گر را ملزم کرده که بعد از دریافت مدارک مربوط به خسارت حداکثر ظرف ۳۰ روز، آنها را بررسی و نتیجه را اعلام کند و در صورت احراز عدم استحقاق، دریافت خسارت مراتب را با ذکر دلایل به طور مکتوب به بیمه‌گذار یا زیان‌دیده اعلام کند. در صورت قبول خسارت، بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز پس از قبول خسارت آن را پرداخت کند. اگر پس از تکمیل مدارک مثبته بیمه‌گر، در پرداخت خسارت تاخیر نماید، طبق حکم ماده ۵۲۲ آیین دادرسی مدنی عمل می‌شود. بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه، در صورتی که مسوولیت بیمه‌گذار همزمان تحت پوشش سایر بیمه‌گران باشد بیمه‌گر موظف است بر مبنای این بیمه‌نامه تعهدات خود را ایفا نماید و سپس می‌تواند برای بازیافت سهم سایر بیمه‌گران به آنها مراجعه کند.

خسارت‌های خارج از تعهد بیمه‌گر

شرایط جدیدی که برای بیمه مسوولیت مدنی پزشکان ابلاغ شده، جبران خسارت‌های ناشی از برخی موارد را از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج کرده است. یکی از این موارد، انجام معالجه، مداوا یا عمل جراحی است که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خارج از تخصص ‌بیمه‌گذار باشد، مگر آنکه زیان‌دیده نیاز به فوریت‌های پزشکی داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد.

علاوه بر این، در صورتی که بیمه‌گذار به دلیل استفاده از مسکرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب‌آور، تمرکز و هوشیاری لازم را برای مداوای زیان‌دیده نداشته باشد و باعث صدمه جسمی یا روانی او شود، جبران خسارت‌های ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است. طبق این مصوبه، انجام امور پزشکی و درمانی نیز که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خلاف قوانین و مقررات جاری باشد، یا هر نوع خسارتی که منشا آن تشعشعات یونیزه‌کننده یا رادیو‌اکتیو و انرژی هسته‌ای باشد؛ مگر آنکه استفاده از آنها برای معالجه بیمار ضروری باشد؛ خارج از تعهدات بیمه‌گر است. موارد دیگری نیز مثل عدم‌النفع، عمد بیمه‌گذار، جرایم و جزای نقدی جزو شرایطی آورده شده که از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج می‌شود.

موارد مجاز برای فسخ بیمه‌نامه

این مصوبه مواردی را نیز مشخص کرده که در صورت وقوع هر کدام از آنها، هر یک از طرفین بیمه‌نامه می‌تواند با اخطار کتبی ۲۰ روزه بیمه‌نامه را فسخ کند. این موارد شامل«عدم پرداخت حق‌بیمه در سررسیدهای مندرج در اعلامیه‌های بدهکار صادره» و «تشدید خطر و عدم موافقت بیمه‌گذار به پرداخت حق‌بیمه اضافی مربوط» است که در صورت وقوع آنها بیمه‌گر می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ کند و نیز شامل مواردی از قبیل«متوقف شدن فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل» و «عدم تمایل بیمه‌گذار به ادامه پوشش» است که در این صورت، به بیمه‌گذار اجازه فسخ قرارداد داده شده است. این گزارش می‌افزاید: در صورت فسخ از طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه مدتی که باقی مانده است باید به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه‌گذار برگشت داده شود. در صورت فسخ بیمه‌نامه از طرف بیمه‌گذار، حق بیمه مدت بیمه براساس تعرفه کوتاه‌مدت به شرحی که شورای عالی بیمه تعیین کرده است، محاسبه و بقیه آن مسترد خواهد شد.