چالش‌های بیمه درمان تامین اجتماعی

دکتر مظفر کریمی* تیرماه ۱۳۹۲ مقارن با شصت سالگی سازمان تامین اجتماعی است و این همان سنی است که در قانون تامین اجتماعی از آن به عنوان سن بازنشستگی یاد شده است. در طول شصت سال فعالیت این سازمان، مهم‌ترین مطالبه بیمه‌شدگان و بیشترین تمرکز نظارتی نمایندگان آنان در شورای‌عالی تامین اجتماعی به خدمات درمانی معطوف بوده است. در هر دوره‌ای دولت وقت یا نهاد قانونگذاری، سعی داشته‌اند که بخشی از مطالبات اجتماعی را با تکیه بر منابع مالی این سازمان پاسخ دهند. نمونه اینگونه رفتارها را می‌توان در اوایل دهه ۱۳۶۰ مشاهده کرد. در آن زمان مسوولیت اداره مراکز درمانی سازمان برعهده وزارت بهداری و بهزیستی بود و سازمان تامین اجتماعی موظف بود حق بیمه سهم درمان را تماما در اختیار وزارت یادشده قرار دهد. اما بررسی‌ها نشان داد که بخش عمده‌ای از این منابع صرف جبران کمبود بودجه وزارتخانه، خرید ساختمان، خودرو و امثال آن می‌شود. اقدامات نظارتی و تقنینی مجلس شورای اسلامی طی سال‌های ۱۳۶۲ تا ۱۳۶۸ نتوانست موجب تصحیح این رفتارها شود تا آنکه با تصویب قانون معروف به «الزام»، از ابتدای سال ۱۳۶۹ مسوولیت امور درمان به سازمان تامین اجتماعی برگشت داده شد و در اجرای همین قانون، برای نظارت موثرتر بر نحوه خدمت رسانی به بیمه شدگان، ستاد نظارت بر درمان تشکیل شد که انصافا در جهت انعکاس مطالبات بیمه شدگان به سازمان و مهم‌تر از آن تصحیح بسیاری از تصمیمات سازمان نقش موثری داشت. چالش دیگر احداث بیمارستان‌ها بود. در سال ۱۳۶۴ کمیته‌ای متشکل از نمایندگان وزارت بهداشت، سازمان برنامه و بودجه و سازمان تامین اجتماعی با تصویب طرحی مقرر کرد که با استفاده از ذخایر مالی سازمان، ۹۶ بیمارستان و ۱۱۰ درمانگاه در سطح کشور احداث شود. در این طرح، به توزیع جمعیت بیمه شدگان توجهی نشده بود. باتوجه به اینکه در آن سال‌ها مهم ترین برنامه وزارت بهداشت، اجرای طرح گسترش شبکه بهداشتی و درمانی بود و بنابه اعلام مجریان طرح، احداث بیمارستان‌ها به دلیل نبود اعتبار مالی متوقف شده بود، می‌توان نتیجه گرفت که درقالب این طرح قرار بود این مشکل با استفاده از ذخایر مالی سازمان تامین اجتماعی برطرف شود. در سال‌های بعد شرکت خانه سازی ایران به عنوان مجری این طرح، با ارسال گزارشی هشدار داد که بیمارستان‌های در حال احداث همسو با نیاز بیمه شدگان نیست و مدیرعامل وقت سازمان (دکتر مهدی کرباسیان) در سال ۱۳۷۴ با ارسال گزارشی محرمانه به شورای عالی اعلام کرد که حداقل ۵۰ واحد از بیمارستان‌های در حال احداث خارج از محدوده نیاز بیمه‌شدگان است و ادامه احداث آن لطمه سنگینی را به ذخایر سازمان وارد خواهد ساخت، اما ذهنیت نادرست اعضای شورای عالی و شاید ریاست وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر این شورا موجب شد که به این هشدارها توجه نشود. با تغییر دولت در سال ۱۳۷۶، سیاست تعاملی و ارتباطی سازمان تغییر کرد و این امر موجب تغییر نگاه دولتمردان به سازمان شد. در سال ۱۳۷۷ طرح سطح بندی خدمات درمانی به تصویب شورای عالی رسید و مقرر شد تعداد ۲۹ بیمارستان مازاد بر نیاز سازمان، با تصویب هیات وزیران به وزارت بهداشت واگذار شود. در تیرماه ۱۳۸۳، وزارت رفاه و تامین اجتماعی در فضای سنگین مخالفت‌ها و مقاومت‌ها کار خود را آغاز کرد، در حالی که فقط یک سال به پایان عمر دولت هشتم باقی مانده بود. با آغاز فعالیت دولت نهم سازمان تامین اجتماعی با تغییرات گسترده مدیریتی مواجه شد. اگرچه تغییرات مدیریتی در دولت‌های گذشته هم سابقه داشت، اما مهم‌ترین ویژگی تغییرات جدید آن بود که مدیران هیچ تجربه یا ذهنیت درستی نسبت به فضای کاری خود نداشتند. رویکردهای راهبردی گذشته به کنار گذاشته شد و رویکردهای اجرایی و خدماتی جای آن را گرفت. ویژگی دیگر این تغییرات، بی‌ثباتی مدیریت بود. طی مدت هفت سال با جابه‌جایی حدود هفت وزیر و هشت مدیرعامل، متوسط دوره مدیریتی برای وزیر وزارتخانه و مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی به حدود یک سال رسید. آخرین مدیرعامل سازمان نیز به دلایل سیاسی، از نخستین روز انتصابش با حاشیه‌های سنگینی روبه‌رو بود که امکان هرگونه تعامل پیش برنده بین سازمان با نهادهای حاکمیتی از میان رفت. به همان نسبت، اعضای هیات‌مدیره و هیات امنای سازمان هم در حال تغییر بودند و تاسف بار تر آنکه اساسنامه سازمان تامین اجتماعی و حتی عنوان تشکیلاتی آن نیز در این مدت چند بار دچار تغییر شد. هنوز هم هیچ‌یک از ما نمی دانیم که عنوان «صندوق تامین اجتماعی» قانونی‌تر است یا «سازمان تامین اجتماعی». در سطوح مدیریتی پایین‌تر وضع از این هم بدتر بود. بدون اغراق، با گذشت کمتر از یک ماه از آمدن هر مدیر، شایعه رفتنش مطرح می‌شد و گاه یکی دو ماه بعد به حقیقت می‌پیوست. تقریبا هیچ‌کس حتی به مدت سه ماه از ماندن خود اطمینان نداشت، هرچند که ممکن بود عملا بماند. نتیجه آن شد که روزمرگی بر سازمان حاکم شود و برنامه‌های اصلاحی سازمان در جهت پیگیری تصویب قوانین و آیین‌نامه‌ها، که ضرورت اصلی پاسخگویی به نیازهای جدید بود، متوقف شود. بخش درمان سازمان، که زمانی ویترین اصلی آن در برابر مردم بود، طی این سال‌ها مشی محافظه‌کارانه در پیش گرفت و حتی اندک تحرکی که در دوره مدیریت دکتر حافظی با اجرای طرح «پزشک امین» صورت گرفت، با اعمال فشارهای بیرونی سرکوب گردید. در چنین شرایطی، با تصویب قانون برنامه پنجم توسعه احکام جدیدی درباره نظام بیمه سلامت وضع شد. در دوره چند ماهه بررسی و تصویب قانون برنامه پنجم، رابطه سازمان با مجلس در بدترین شرایط خود بود. فضای بررسی احکام مربوط به بیمه سلامت بسیار سنگین بود. دیدگاه معتقد به یکپارچگی بیمه‌های سلامت و تمرکز امور آن در وزارت بهداشت طرفداران زیادی داشت. تقریبا هیچ کس از وضعیت وزارت رفاه و تامین اجتماعی و رویکرد غیرتعاملی آن رضایت نداشت و در خلأ حضور این وزارتخانه و سازمان تامین اجتماعی، همه کاستی‌ها و سوء تدبیرهای نظام سلامت برعهده این دو گذاشته شد. باوجود این، نظرات کارشناسی مرکز پژوهش‌های مجلس، رایزنی فعالان جامعه کارگری و تلاش‌های موردی برخی مدیران تاحد زیادی فشارها را تعدیل کرد. سازمان تامین اجتماعی از ادغام درمان مستقیم و انتقال منابع و دارایی‌ها و تعهدات بخش درمان مستثنی شد و البته این ابهام باقی ماند که باوجود استثناها، چه بخشی از امور درمان را می‌توان با نظام بیمه سلامت ادغام کرد. بنابراین، چالش امروز بخش درمان تامین اجتماعی نحوه اجرای قانون برنامه پنجم است. یکسوی این موضوع، کسانی هستند که موفقیت نظام سلامت را در جذب منابع مالی سازمان تامین اجتماعی می‌بینند. این دیدگاه، نظام بیمه سلامت را صرفا «تامین‌کننده منابع» می‌داند و برای آن نقش نظارتی قائل نیست. به نظر می‌رسد همان‌طور که در دهه ۱۳۶۰، برخی برآن شدند تا با بهره‌گیری از ذخایر این سازمان مشکلات نظام درمانی کشور را رفع کنند، امروز هم برخی برآنند تا کسری بودجه نظام سلامت را از محل حق بیمه تامین اجتماعی جبران کنند. اما در سوی دیگر، این نگرش وجود دارد که نحوه اجرای قانون برنامه پنجم به شکل کنونی باحسن نیت همراه نیست. در واقع، همانقدر که اجرای تمامی احکام مربوط به سلامت و بیمه سلامت در مواد ۳۲ تا ۳۸ این قانون با ترتیب و توالی منطقی می‌تواند نظام سلامت کشور را از مشکلات موجود رها سازد، فشار برای اجرای گزینشی فقط یک ماده از این قانون (ادغام بیمه‌ها) پیامدهای ناگوار و جبران‌ناپذیری برای نظام بیمه سلامت خواهد داشت. اگر عوامل موثر بر بازار سلامت را به دو بخش عرضه و تقاضا تفکیک کنیم، بخش نخست احکام قانون برنامه پنجم ناظر به اصلاح عوامل موثر بر عرضه است. مواد ۳۲ تا ۳۷ این قانون بر مواردی از قبیل نظام ارجاع و پزشک خانواده، واگذاری امور تصدیگری، پرداخت مبتنی بر عملکرد، منع طبابت همزمان در دو بخش دولتی و خصوصی، ممنوعیت طبابت کارکنان و مدیران دو وزارتخانه ذی‌ربط و واحدهای زیرمجموعه آنها، تامین بخشی از هزینه‌های کمرشکن سلامت از محل ۱۰ درصد درآمد هدفمندی یارانه‌ها، طراحی سامانه پرونده الکترونیکی سلامت و... تاکید دارد و تنها ماده ۳۸ آن مربوط به ساماندهی بیمه‌ها است. اگر این احکام با ترتیب و توالی منطقی اجرا شود، امکان کنترل هزینه‌ها و هدایت رفتارها در بازار سلامت به وجود می‌آید و زمینه مناسب برای ساماندهی سمت تقاضا فراهم می‌شود. اما اگر اصلاح بازار با یکپارچه‌سازی بیمه‌ها آغاز شود، تجمیع منابع مالی موجب دسترسی آسان مدیران نظام سلامت به منابع مالی سازمان تامین اجتماعی خواهد شد و در نتیجه هیچ انگیزه‌ای برای کنترل عرضه و جلوگیری از سوء استفاده‌های رایج در بازار باقی نخواهد ماند. روشن است که این روند می‌تواند به تشدید هدر روی منابع و بروز بحران مالی در نظام تامین اجتماعی کشور بینجامد. امید است سازمان تامین اجتماعی در آستانه شصت سالگی خود به چنین سرنوشتی دچار نشود. البته هوشیاری جامعه بزرگ بیمه شدگان و بازنشستگان و تدابیر دولتمردان دلسوز نظام جمهوری اسلامی اجازه وقوع آن را نخواهد داد. * مشاور معاونت رفاه اجتماعی ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی