تحول در اقتصاد درمان - ۹ آذر ۹۱
malaley. habibi@yahoo. com
پیشرفت تکنولوژیک، نقش پزشکان را روزبهروز کمرنگتر میکند
در یک اتاق بدون پنجره واقع در خیابانی آرام در «فرامینگام» خارج از «بولتون»، آقای «راب گودسوارد» و همکارانش در تلاش هستند پیچیدهترین مشکل را در رابطه با مراقبتهای سلامتی حل کنند. چگونه از جمعیتی که رو به پیری میرود و در نتیجه به بیماریهای بیشتری هم دچار خواهد شد، به طرز موثرتری مراقبت کنیم؟ دیوارها با عکسهایی از بیماران عادی پوشانده شدهاند: یکجا مردی که گاه گاهی ورزش میکند، جایی دیگر زنی با انواع بیماریهای مزمن.
malaley.habibi@yahoo.com
پیشرفت تکنولوژیک، نقش پزشکان را روزبهروز کمرنگتر میکند
در یک اتاق بدون پنجره واقع در خیابانی آرام در «فرامینگام» خارج از «بولتون»، آقای «راب گودسوارد» و همکارانش در تلاش هستند پیچیدهترین مشکل را در رابطه با مراقبتهای سلامتی حل کنند. چگونه از جمعیتی که رو به پیری میرود و در نتیجه به بیماریهای بیشتری هم دچار خواهد شد، به طرز موثرتری مراقبت کنیم؟ دیوارها با عکسهایی از بیماران عادی پوشانده شدهاند: یکجا مردی که گاه گاهی ورزش میکند، جایی دیگر زنی با انواع بیماریهای مزمن. کاغذهای بزرگی که حاوی جداول زمانبندی شده هستند که هر بیمار از بیمارستان تا برگشت به زندگی عادی دنبال میکند و خطهای واگرای روی آنها که نشاندهنده مشکلات احتمالی و راههای مقابله با آنها هستند. برای کشیدن نقشه مسیرهای زیادی که به سلامتی منتهی میشود تیم آقای گودسوارد با بیماران و پرستاران زیادی مصاحبه کرده است. اما این «اتاق جنگ» متعلق به یک بیمارستان نیست، متعلق به فیلیپس میباشد: کمپانی هلندی وسایل الکتریکی. آقای گودسوارد، رییس بخش ابتکارات مربوط به وسایل کنترل در خانه، هیچگونه آموزش پزشکیای ندیده است. تخصص وی در رابطه با مصرفکننده میباشد. 150 سال گذشته عصر طلایی پزشکان بوده است
و شاید حتی هزاره اخیر. آنها بیماران را معاینه میکنند بیماریشان را شناسایی و سعی میکنند حالشان را بهبود بخشند. هر چند از نیمه قرن 19 میلادی بود که معروفیت خاصی به دست آوردند. پیدایش انجمنهای پزشکان و مدارس پزشکی کمک کرد که حساب دکترها از شیادان و افراد متقلب جدا شود. صدور پروانه کار و ایجاد قوانین مرتبط با نوشتن نسخه و تجویز دارو جایگاه پزشکان را حفظ کرد و همانطور که سطح آگاهی، تکنولوژی و تکنیک توسعه یافت، دکترها تاثیرگذارتر شدند و تشخیصهایشان درستتر شد. درمانهای موثرتری ارائه دادند و در سلامت عمومی (مثل بهداشت و واکسیناسیون ) بیشتر دخالت کردند که آثار مطلوبی در پی داشت.
این موضوع مزایای زیادی به همراه داشته است. به گفته مک کینزلی، دفتر مشاوره و کارشناسی، در کشورهای توسعهیافته، به جز آمریکا، پزشکان بدون تخصص تقریبا دو برابر درآمد کارگران معمولی را دارند و درآمد پزشکان متخصص آمریکا ده برابر میانگین مزد آمریکا است. مدرک پزشکی نشان جهانی احترام است. دیگران هزینههای زندگیشان را تامین میکنند. دکترها در کنار آن زندگیها را هم نجات میدهند.
در قرن 21، مطمئنا تقاضا برای مراقبتهای سلامتی هم افزایش خواهد یافت و ستاره بخت پزشکان همچنان خواهد درخشید. تا سال 2030، تقریبا 22 درصد از مردم کلوپ کشورهای ثروتمند عضو سازمان توسعه و همکاریهای اقتصادی (OECD)، 65 ساله یا پیرتر خواهند بود، تقریبا دو برابر میزان 1990. چین تنها 6 سال بعد به این رقم خواهد رسید. نزدیک به نیمی از آمریکاییهای بزرگسال، بیماریهای مزمنی مثل دیابت یا فشار خون بالا دارند و همانطور که جهان به سمت ثروتمند شدن پیش میرود، بیماریهای ثروتمندان هم گسترش مییابد. در محلههای فقیرنشین کلکته بیماریهای عفونی و واگیردار جوانان را درگیر میکند و بیماریهای قلبی و سرطان قاتل اصلی افراد میانسال است. سال گذشته سازمان ملل اجلاسی را در مورد سلامتی (در تاریخ این سازمان این تنها دومین بار بود) برگزار کرد که در مورد آمار رو به رشد بیماریهای مزمن در سرتاسر جهان هشدار میداد.
اما به نظر نمیرسد تقاضا برای مراقبتهای سلامتی به روش قرن قبل توسط پزشکان بر آورده شود. اولا حل مشکلات پزشکی و سلامتی قرن ۲۱ با روش قرن ۲۰ مستلزم تعداد فوقالعاده بالای پزشک است؛ ثانیا مراقبت در شرایط بحرانی، چیزی نیست که پزشکان بتوانند به بهترین نحو از عهده آن برآیند. براساس این دو علت به نظر میرسد نقش مرکزی پزشکان در سیستم مراقبتهای پزشکی رو به کاهش است، روندی که در برخی نقاط هماکنون آغاز شده است.
اصلاح این شرایط
بیشتر کشورها درگیر نوعی ناهماهنگی ساده هستند. تقاضا برای مراقبتهای پزشکی با سرعت بیشتری نسبت به عرضه پزشک در حال رشد است. این مشکل در کشورهای در حال توسعه شدیدتر است. هر چند کشورهای ثروتمند هم ایمن نیستند. اینکه مراقبتهای پزشکی به طرز وحشتناکی ناکافی است یک واقعیت است. در حالی که نیروی کلی تولید کارگر در آمریکا در دو دهه اخیر سالانه ۸/۱ درصد رشد داشته است، این رقم در مورد مراقبتهای پزشکی۶/۰درصد در هر سال کاهش داشته است، اما این کشورهای فقیر هستند که با تمایل به یافتن راههای جایگزین برای آموزش پزشکان جدید یا حتی جایگزینی برای خود پزشکان به ابتکارهای جدیدی دست یافتهاند. یک راه برای کارآمدتر کردن و بالا بردن راندمان پزشکان، تمرکز بر نوع کاری است که انجام میدهند. به گفته نیکلاس هنک، شخصی که در راس گروه مشاوره با سیستم بهداشت و سلامت است، هند خاستگاه تعدادی از هیجانانگیزترین مدلها در این زمینه میباشد. بریتانیا ۴/۲۷ پزشک برای هر ۱۰.۰۰۰ بیمار دارا میباشد. هند فقط ۶ پزشک در برابر همین تعداد بیمار دارد. با تعداد بسیار اندک پزشک، هند در حال تغییر روش استفاده از پزشکان میباشد.
خبرنگار ما اخیرا آقای دیوی شتی، مدیر اجرایی بیمارستان نارایانا هرودایالایا در بنگالور را که در حال ایجاد شکافهای دقیقی بر یک قلب زرد شده و خارج کردن لختههای خون شبیه به هشت پاهای کوچک بود، تماشا کرده است. به نظر سخت میرسید. بعضی از کارهای دیگر در این بیمارستان زیاد هم سخت به نظر نمیرسند و واقعا هم سخت نیستند. هدف دکتر شتی این است که تا آنجا که میشود عملهای زیادی انجام دهد، بدون به خطر انداختن و کاهش کیفیت نتیجه. برای انجام این کار وی اطمینان میدهد که جراحانش فقط پیچیدهترین و سختترین بخش عملیات را به عهده دارند. کارهای دیگر را سایر کارمندان انجام میدهند. نتیجه جراحیهایی است که هر کدام هزینههای کمتر از 20.000 دلار آمریکا را خواهند داشت، حدود یک پانزدهم کمتر از انجام همین جراحی در آمریکا.
این ترفند زیرکانه در دیگر بخشهای مراقبتهای پزشکی هم انجام میشود. بیمارستان «لایف اسپرینگ» هند هزینه تولد نوزادان را با استفاده از پزشکان لایق و ماماهای ارزان قیمتتر کاسته است. هزینه آن یک ششم کلینیکهای خصوصی است، بهعنوان یک مثال دیگر، از طریق سیستم مراقبتهای چشمی «آراویند» ( Aravind Eye Care System) همه ساله حدود ۳۵۰.۰۰۰ بیمار را جراحی میکند. اتاقهای جراحی حداقل دو تخت دارد، در نتیجه جراحان میتوانند بین تخت بیماران در تردد باشند و پس از یکی به دیگری سر بزنند. مهمتر اینکه برای هر جراحی شش تکنیسین مراقب چشمی، زنان جوانی که توسط آراویند استخدام شده و آموزش دیدهاند تا صدها کار دیگر را که نیازی به دانش فرد جراح ندارد در اتاق عمل انجام دهند. با استفاده از تکنولوژی برای از بین بردن مشکل کمبود نیروی کار، دیگر مشکلات هم راهحلهایی در پی داشتند. موسسه بیل و ملیندا گیتس از برنامهای حمایت میکنند که با استفاده از موبایل دستورات و تذکرات لازم به زنان باردار در غنا داده میشود. در دسامبر این موسسه و سازمان گرند چلنجز کانادا که یک سازمان غیر انتفاعی است، ۳۲ میلیون دلار را به برنامههای جدید مخصوص موبایل
اختصاص داد که به کارمندان بخش مراقبتهای پزشکی در تشخیص بیماریهای متفاوت کمک میکند. در مکزیک، بیماران نگران میتوانند با پزشک تلفنی (Medicall Home)، سرویسی که از طریق تلفن خدمات پزشکی ارائه میدهد، تماس بگیرند. اگر بیماری نیاز به مراقبت داشته باشد پزشک تلفنی میتواند به برنامهریزی برای ملاقات با یک پزشک کمک نماید، اما حدود دو سوم از نگرانیهای بیماران از طریق تلفن و توسط پزشکان (معمولا پزشکان تازه کار) حل میشود.
چنین برنامههایی روز به روز فراگیرتر میشوند. در کلمبیا پزشک تلفنی در حال گسترش است و نقشههایی هم مبنی بر اجرا نمودن طرحهایش تا آخر این سال در پرو دارد. آراویند مدل آموزشی خود را در اختیار حدود 30 کشور در حال توسعه دیگر قرار داده است. آقای شتی هماکنون 14 بیمارستان در هند دارد. وی در نظر دارد در کنار ساخت بیمارستانی در جزایر کایمن، تا 7 سال آینده 30.000 تخت به مجتمعهای پزشکی و بیمارستانهای کوچک اضافه کند.
تکنولوژی فقط تشخیص بیماری از راه دور را میسر نکرده است، بلکه امکان انجام جراحی از راه دور را هم فراهم نموده است. در سال ۲۰۰۱، پزشکان در نیویورک با استفاده از تجهیزات رباتیک و از طریق کنترل از راه دور، توانستند کیسه صفرای یک زن شجاع را در استراسبورگ از بدنش خارج کنند. رباتها به پزشکان اجازه میدهند که دقیقتر باشند به اضافه اینکه رباتها میتوانند هر جایی حاضر باشند و در مقایسه با دستان بشر شکافها و برشهای دقیقتری ایجاد میکنند. در حال حاضر، رباتها نوعی توسعه و پیشرفت برای جراحیها محسوب میشوند و نه جایگزین، اما با گذشت زمان، کارکرد آنها هم تغییر خواهد کرد.
تلاش گروهی
هرچند فناوریهای دیگر که به ظاهر کمتر جلب توجه میکنند هم میتوانند با کاهش وضعیتهای بحرانی که نیاز به مداخله پزشک دارد بزرگترین تغییرات را ایجاد کنند. مارتا پتی روی برنامهای برای مدیریت وضعیتهای پزشکی مزمن کار میکند. این برنامه توسط مرکز پزشکی مونته فیور، بزرگترین سیستم بیمارستانی در برونکس منطقهای در نیویورک اجرا میشود. خانم پتی و گروهی دیگر از هماهنگکنندگان مراقبتهای پزشکی دادههایی را که از طریق وسایلی مثل هلث بادی و اطلاعات ضبط شده در خانه بیماران جمعآوری شده بود مورد آزمایش قرار میدهند. هلث بادی که توسط بوش، یک شرکت مهندسی آلمانی، ساخته شده است هر روز از بیماران در مورد علائم بیماریشان میپرسد. اگر قند خون فرد مبتلا به دیابت بالا رود یا اگر بیماری که سابقه افت قلبی دارد افزایش وزن ناگهانی داشته باشد، خانم پتی با بیمار تماس میگیرد و اگر لازم باشد به مراقب وی که یک پرستار است، هشدار میدهد. اقدامات دیگر ساده هستند، اما به همان اندازه دارای اهمیت میباشند. مرکز پزشکی مونته فیور دریافت که زنی مسن برای ویزیت شدن نزد دکترش نمیرود، به دلیل اینکه از رد شدن از گراند کانکورس، خیایانی شلوغ در
بروکس میترسد؛ بنابراین مونته فیور دکتری جدید در نزدیکی منزل این خانم به موی معرفی کرد. چنین اقداماتی با هم منجر به یک تغییر میشوند. تردد افراد دیابتی بین بیمارستان و منزل در سالهای ۲۰۰۶ تا۲۰۱۰ کاهشی ۳۰ درصد داشته است و هزینههایشان هم ۱۲ درصد کم شده است.
با توسعه فنآوری مانیتورها، چنین برنامههایی هم پیشرفتهتر خواهند شد. بیماران با مشاهده و کنترل خود در منزل، توسط وسایلی که به صورت آنلاین خریدهاند خوشحالتر از سابق خواهند بود. سازندگان این وسایل معتقدند که پتانسیل بالایی برای رشد و گسترش این روند وجود دارد. فیلیپس، جنرال الکتریک (GE) و دیگر شرکتها در حال افزایش سرمایهگذاریها بر تکنولوژی مراقبت پزشکی در خانه و گسترش بازارهایی هستند که از طریق آن محصولات هیجانانگیز خود را به فروش میرسانند. (فیلیپس سعی دارد که با وسایل هشداردهنده شرایط اورژانسی مخصوص افراد مسن بازار ژاپن را به دست بگیرد.) متخصصان طراحی جنرال الکتریک پیشبینی میکنند که به زودی وضعیت عمومی بیمار به راحتی اندازهگیری درجه حرارت بدن توسط دماسنج، قابلاندازهگیری خواهد بود. چنین فناوریهایی همیشه امیدوار کننده و عملی به نظر میرسیدند. اخیرا این امید به حقیقت بدل شده است. بریتانیا بزرگترین آزمایش تکنولوژی سلامت تلفنی در جهان را که شامل محصولات فیلیپس هم میشود انجام داده است. این مطالعات، 6.000 بیمار با مشکلات حاد و بحرانی را مورد آزمایش قرار داد. بر اساس نتایج اولیه یک بررسی که توسط
بخش سلامت بریتانیا در دسامبر 2011 انجام شد، بستری شدن 20 درصد و مرگ و میر 45 درصد کاهش یافته است.
پرستاری تا رسیدن به سلامت
تغییر سیستم سلامت خیلی پیچیده است. اصلاحگراها با موانع زیادی از لابیهای پزشکی گرفته تا بیماران عصبی و انبوهی از قوانین که مشخص میکند چه کسی چه کاری را کجا انجام دهد روبهرو هستند، اما حرکتهایی به ویژه در ردههای پایینتر بازار کار به چشم میخورد. وزارت سلامت هند طرح دوره تحصیلاتی جدیدی را ارائه داده است که مدت سه سال و نیم به طول خواهد انجامید و طبق آن فارغالتحصیلان، مراقبتهای پزشکی اولیه را در مناطق روستایی انجام خواهند داد. دکتر شتی معتقد است به منظور مجهز کردن کارمندان با سطح وسیعتری از مهارتها، بیمارستانهایش میتوانند از برنامهای آموزشی گستردهتری سود ببرند. کارکنانی با تواناییها و مهارتهای آموزشی کمتر نسبت به پزشکان، همچنان میتوانند تاثیرگذاری زیادی داشته باشند. به گفته جیمز کاولی در دانشگاه جورج واشنگتن، دستیاران پزشک در آمریکا قادر به انجام نزدیک به85 درصد از وظایف پزشکان عمومی هستند. برنامهای آزمایشی برای کارمندان مراقبتهای پزشکی بهداشتی در روستاهای هند (مدلی که وزیر بهداشت و سلامت قصد گسترش آن را دارد) دریافته است که این کارمندان کاملا قادر بودند بیماریهای اصلی را تشخیص دهند و به
صورت موثری برای بیماران دارو تجویز کنند. در واقع در برخی مناطق، کارمندان غیر پزشک بهتر و کارآمدتر به نظر میرسند. مروری بر مطالعات انجام شده بر پرستاران در بریتانیا، آمریکای جنوبی، آمریکا ژاپن اسراییل و استرالیا که در مجله بریتیش مدیکال به چاپ رسید، نشان میدهد که بیمارانی که توسط پرستاران مورد رسیدگی قرار گرفتند، نسبت به بیمارانی که توسط پزشکان مداوا شدهاند راضیتر بوده و هر دو گروه به یک میزان از سطح سلامتی برخوردار بودند. اما افزایش میزان کارمندان غیر پزشک به خودی خود کافی نیست. آمریکا در توسعه نقش پرستاران و دستیاران پزشک در جهان پیشگام است و کارمندان کمتر آموزشدیده دیگر هم در این کشور در حال افزایش هستند. طبق نظر موسسه آمارهای کارگری بورئو انتظار میرود تعداد سونوگرافهای تشخیصی که به مدت دو سال آموزش دیدهاند بین سالهای 2010 تا 2020، حدود 44 درصد افزایش یابد، هرچند بازدهی هنوز هم رو به کاهش است. به نظر میرسد علت این است که راههای جدید انجام کارها و مدیریت گروه مراقبت سلامت همگام با دیگر پیشرفتها نیستند و هنوز هم تحت کنترل پزشکان میباشند. قدرت پزشکان متکی به اعتبار حرفهایشان است تا وابسته به
فراست و بینش مدیریتیشان، چیزی که نه برای آن انتخاب شدهاند و نه آموزش دیدهاند، اما این قدرتی است که امیدوار هستند آن را حفظ نمایند. کنفدراسیون پزشکی آسیا و اقیانوسیه، لابی گروههای پزشکی منطقهای، خواهان این است که کار شیفتی فقط منحصر به مواقع اورژانسی باشد. لابی پزشکی ژاپن به شدت با طرح پرستاران جانشین پزشکان مخالف است. مخالفت هند با ایجاد کادر روستایی، موسسات پزشکی این کشور را زیر سوال برده است و وضع قانون برای ایجاد مقطع سه سال و نیمه به جایی نرسیده است. در سال 2010 موسسه سرشناس پزشکی آمریکا (IOM) از پرستاران خواست که در امر مراقبتهای اولیه نقش موثرتری را ایفا کنند. در کنار دیگر موانع پرستاران با انواع سختگیریهای و فشارهایی که از ایالت تا ایالتی دیگر متفاوت است مواجه میشوند، اما هر تغییری در وهله اول مستلزم ایجاد تغییر در پزشکان است. انجمن پزشکی آمریکا، لابی اصلی پزشکان، با نوعی غر و لند غیرمستقیم به طرح IOM خوشامد گفت. این گروه در بیانیهشان گفتند: «وجود پرستاران برای سیستم مراقبتهای پزشکی بسیار حیاتی است، اما هرگز نمیتواند جای تحصیلات و آموزش را بگیرد.»
همانطور که تعداد پزشکان کمتر میشود و هزینه سلامت بالاتر میرود، سیستمهای بیشتری به دنبال ایجاد راهحلهای ابتکاری هستند و موفقیتهایی که به دست میآورند به صورت گستردهای مورد توجه قرار خواهد گرفت. هماکنون برنامههایی مثل مونته فیور در حال تبدیل شدن به الگویی برای سالم نگه داشتن بیماران است. در دسامبر، بخش سلامت و بهداشت آمریکا مونته فیور را به عنوان راهنمایی برای بهبود مراقبتهای پزشکی و کاهش هزینههای افراد مسن انتخاب کرد. همه اینها باید دلیلی برای هیجان و خوشحالی باشد. پرستاران و دیگر کارمندان مراقبتهای سلامتی دانش خود را بهتر و موثرتر مورد استفاده قرار خواهند داد. وسایل و ابزارهای جدید از طریق روشهایی که قبلا غیرقابل تصور بودند به ارتقای مراقبتهای پزشکی کمک خواهد کرد. همزمان پزشکان هم مهارتشان را به کارهای پیچیدهای که در خور تواناییشان است اختصاص خواهند داد. تواناییهایی که با تعلیم دیدن در سطوح بالا به دست آوردهاند؛ بنابراین پزشکان شاید مقداری از منزلت و شهرت گذشته خود را از دست بدهند، اما این بیماران هستند که آشکارا برنده خواهند بود.
منبع: اکونومیست
متن اصلی (انگلیسی) این مقاله، در آدرس اینترنتی زیر قابل مشاهده است:
http://www.economist.com/node/۲۱۵۵۶۲۲
ارسال نظر