«دنیای‌اقتصاد »بررسی کرد
عدم شفافیت مالی؛ پاشنه آشیل بهداشت کشور
طبق آمارهای موجود، بودجه بخش سلامت در سال‌های گذشته پیوسته روند افزایشی داشته و این افزایش قابل توجه بوده است. در نمودار بالا مشاهده میشود فصل درمان از حدود ۳۰۰هزار میلیارد ریال در سال ۱۳۹۵ به بیش از ۵۰۰هزار ریال در سال ۱۳۹۹ رسیده است. فصل بهداشت نیز بهرغم اینکه بودجه کمتری به خود اختصاص داده، روند افزایشی طی سال‌های یادشده داشته است. با شیوع ویروس کرونا و قرار گرفتن وزارت بهداشت در خط مقدم مبارزه با این بیماری توجه ویژه به بودجه این بخش گریزناپذیر بوده است. دولت در بخش اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رشد ۱۳۸درصدی را در بودجه پیشنهاد کرده و بر این اساس، اعتبار این وزارتخانه از ۳۲ به ۷۷هزار میلیارد تومان افزایش یافته است.
همچنین، دولت در بودجه امسال رشد ۴۶درصدی برای تامین یارانه وزارت بهداشت پیش‌بینی کرده و رقم پیشنهادی از سه‌هزار و ۷۹۲ میلیارد تومان در قانون بودجه99 به پنج‌هزار و ۵۴۰ میلیارد تومان افزایش‌یافته است. به‌طورکلی، نظام سلامت تقریبا 17درصد از کل بودجه عمومی دولت را در سال1400 به خود اختصاص داده است؛ یعنی از 9میلیون و 300 هزار میلیارد ریال بودجه، حدود یک‌میلیون و 500 هزار میلیارد ریال به‌نظام سلامت اختصاص یافته است.
عدم شفافیت در بودجه دانشگاههای علوم پزشکی
با توجه به گزارش‌های فوق، ملاحظه میشود که‌درصد بالایی (حدود 70درصد) از بودجه نظام سلامت به دانشگاههای علوم پزشکی تخصیص می‌‌یابد (یعنی حدود 105هزار میلیارد تومان از 155هزار میلیارد تومان) که نسبت به سال قبل 78درصد افزایش یافته است و عمده این افزایش نیز در منابع غیراختصاصی است. افزون بر این، خدمات درمانی 70درصد اعتبارات هزینهای کلان برنامه‌‌های مرتبط با سلامت در لایحه 1400 را به خود اختصاص میدهد که عمده آن نیز در اختیار دانشگاههای علوم پزشکی قرار می‌‌گیرد.
تخصیص این‌درصد کلان از اعتبارات حوزه سلامت به دانشگاهها، در حالی صورت می‌‌گیرد که دانشگاههای علوم پزشکی براساس ماده یک قانون احکام دائمی برنامه‌‌های توسعه کشور، از هرگونه حسابرسی مالی بودجهای مستثنی هستند. این عدم حسابرسی باعث میشود عملا هیچ نظارتی بر بودجه دانشگاههای علوم پزشکی صورت نگیرد و این امر بستری برای وقوع تخلفات مالی برای این دانشگاهها فراهم می‌‌آورد.
باوجود افزایش سقف اعتبارات بخش درمان و بهداشت از یکسو و همچنین، افزایش تعداد بیماران بستری شده از سوی دیگر نسبت به سال‌های قبل (حدود 13درصد)، به نظر می‌رسد که باید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به دلیل افزایش اسکایل ارائه خدمت به بیماران به‌عنوان یک وزارتخانه یا سازمان سودده به لحاظ اقتصادی معرفی شود؛ اما در این میان بهرغم افزایش اسکایل خدمتی به بیماران، نه‌تنها قیمت تمام‌شده خدمات کاهش نیافته بلکه، این وزارتخانه در اکثریت قریب به یقین زیرمجموعه‌های خود که شامل دانشگاههای علوم پزشکی هستند، زیان‌ده معرفی‌شده است.
منابع درآمدی پایدار نظام سلامت کشور
منابع مالی بخش سلامت کشور از سه روش شامل بودجه عمومی دولت، درآمدهای اختصاصی و سایر منابع (بیمهها، عایدی بیمارستان‌های عمومی و...) تامین میشود. معیارهای تخصیص منابع از دید دولت، وزارت بهداشت و سایر تامین‌کننده مالی متفاوت بوده و روش‌های نظارت بر هزینه کرد در نظام سلامت از سوی دستگاه‌های نظارتی نیز متعدد است.
در قانون بودجه سال ۱۳۹۹ سرجمع کل اعتبارهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برابر 863هزار و 180 میلیارد ریال بوده که 379هزار و 757 میلیارد ریال اعتبار هزینهای، 441هزار و 213 میلیارد ریال اعتبار درآمد اختصاصی و 42هزار و 210 میلیارد ریال اعتبار تملک دارایی سرمایه‌ای بوده است.
دانشگاهها و دانشکده‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی حدود ۷۲ درصد از کل اعتبار وزارت بهداشت را به خود اختصاص داده‌اند (رشد نسبت به سال قبل ۱۳ درصد)، ردیف‌های متمرکز حوزه ستاد ۱۸درصد (رشد نسبت به سال قبل ۶درصد)، متفرقه‌ها ۹درصد (رشد ۱۶درصد نسبت به سال قبل) و دستگاه‌های وابسته بهداشت و درمان با ۲درصد رشد (۲۵درصدی نسبت به سال قبل) است.
در سال ۱۳۹۹ اعتبار سازمان بیمه سلامت 136هزار و 140 میلیارد ریال است که نسبت به سال قبل ۹درصد رشد داشته که این رشد برابر 11هزار و 130 میلیارد ریال است که بیشتر این اعتبارها (۹۹درصد) از نوع هزینهای و کمتر از یک درصد، اعتبار تملک دارایی سرمایه‌ای است. سرجمع کل اعتبارهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در قانون بودجه سال 1399 نشان میدهد که 44درصد از کل اعتبارهای هزینهای، 51درصد اعتبارهای درآمد اختصاصی و 5درصد اعتبارهای تملک دارایی سرمایه‌ای است. اعتبارهای هزینهای کل وزارت بهداشت در سال 1399 نسبت به سال قبل 18درصد رشد داشته، اعتبارهای درآمد اختصاصی سال 1399 نسبت به سال قبل 6درصد رشد و اعتبارهای تملک دارایی سرمایه‌ای کل نسبت به سال قبل 18درصد رشد داشته است.
مطابق نمودار همراه، افزایش سقف اعتبارات درآمدی و هزینهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در برنامه بودجه مصوب سال 1399 و همچنین سال‌جاری از یکسو و افزایش خدمات ارائه‌شده در بیمارستان‌ها و مراکز زیرمجموعه این وزارتخانه طی سال‌های اخیر از سوی دیگر حاکی از آن است که این وزارتخانه به‌صورت کامل در تقابل با گزارش‌هایی است که دائما در خصوص ورشکستگی و زیان‌ده بودن دانشگاههای علوم پزشکی آن ارائه میشود.
این امر می‌تواند به دلیل بحث عدم مدیریت در هزینه کرد وزارتخانه به‌خصوص در زیر بخشهای بهداشت و درمان باشد که تا حد زیادی مرتبط با مقوله نبود رکن اقتصادی و سیاستگذاری قوی و صحیح به‌عنوان یک حلقه مفقوده در این وزارتخانه است.
حلقه مفقوده در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
با نگاهی گذرا به مجموعه اقدامات اصلاحی در بدنه اصلی نظام سلامت از نیم‌قرن گذشته تاکنون می‌توان دریافت که عدم توجه به بحث اقتصاد و سیاستگذاری کلان در نظام سلامت طی اقدامات تحول‌خواهانه پیش‌ازاین سبب شده تا بخش دولتی نتواند پیش‌نیازهای اصلی اجرای طرح تحول سلامت را محقق نماید و ازاین‌رو، به‌طور مستقیم در پی برقراری عدالت در تامین منابع مالی بوده است؛ اقدامی منفعلانه که بدون اصلاح ساختارهای اولیه مسلما با مشکلات عدیده‌ای روبه‌رو شده و خواهد شد.
رفع بی‌انضباطی‌های مالی و ایجاد شفافیت در منابع این بخش در ساختار نظام سلامت و همچنین، در بخش ترویج و گسترش پرونده‌های الکترونیک سلامت خانوارها باهدف کاهش پرداخت‌های زیرمیزی می‌توانست یکی از اولین اقدامات اصلاحی باشد که قبل از اجرای طرح تحول سلامت عملی شود و بسیاری از مسائل مالی را طی سالیان اخیر مرتفع کند؛ گامی مهم که حتی بهرغم تلاش‌های انجام‌شده طی دو دوره اخیر وزارت بهداشت نیز محقق نشد.
در شرایط کنونی با افزایش بیش از صددرصدی تعرفه‌های خدمات پزشکی همچنان وجود پرداخت‌های زیرمیزی یکی از آفت‌های اصلی نظام سلامت ایران به شمار می‌ر‌‌ود. در کنار این مساله مهم، عدم شفافیت مالی و یکپارچگی در بدنه اطلاعات نظام سلامت باعث شده تا هنوز تعدادی از شهروندان تحت هیچ پوشش بیمه‌ای نباشند، درحالی‌که برخی دیگر چند بار بیمه شده‌اند. این مساله که بدون شک به خاطر عدم توجه به زیرساخت‌های شفافیت اطلاعات رخ داده، عملا بخش زیادی از منابع مالی تحت تملک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را به هدر داده است.
از طرف دیگر اصلاح نظام پرداخت به پزشکان نیز از مولفه‌های مهم پیش‌نیاز اجرای طرح تحول سلامت بود که طی دو دوره گذشته در وزارت بهداشت عملا به شکل جدی به آن پرداخته نشد. پرداخت به کارکنان نظام سلامت با به‌کار‌گیری الگوی مبتنی بر حفظ و ارتقای «سلامت» به‌جای الگوی صرفا مبتنی بر درمان باعث می‌شد تا انگیزه‌های ارائه‌کنندگان خدمات و منابع نظام سلامت در جهت ارائه خدماتی هدایت شوند که در نهایت سلامت مردم را با هزینه کمتری تامین کنند؛ موضوعی که عملا به دست فراموشی سپرده شد، درحالی‌که می‌توانست بهرغم کنترل تقاضاهای القایی، از اتلاف منابع مالی و سوءاستفاده آنها جلوگیری کند. همفکری و مشارکت با سازمان‌های بیمه‌گر و استفاده از آنها به‌عنوان بازوی اصلی مدیریت منابع در نظام سلامت از یکسو و تخصیص غیرمستقیم منابع مالی کافی به این سازمان‌ها در قالب بودجه‌بندی‌های سالانه مشخص بر مبنای حجم عملکرد، هزینه و کیفیت خدمات ارائه شده راهکار دیگری بود که بهرغم تلاش‌های مضاعف در دوره‌های پیشین وزارت بهداشت، چندان مدنظر واقع نشد.
این رویکرد می‌توانست در صورت اجرای کامل، افزون بر کاهش بار مالی تحمیل شده بر دوش سازمان‌های بیمه‌گر، بالاخص سازمان تامین اجتماعی، نقش آنها را در تحول نظام سلامت کشور دوچندان کند. همگی این موارد نمونه‌های بارزی از فقدان سیاستگذاری کلان در کنار اقتصاد ضعیف به کار گرفته شده در وزارت بهداشت طی دوره‌های پیشین است که درنهایت به بی‌انضباطی‌های مالی و سوء‌مدیریت منابع در این وزارتخانه دامن زده است.
عدم تمرکز صرف بر توانمندی پزشکی در راس هرم مدیریتی وزارت بهداشت
گذشته از مسائل فوق، ضعف عمده دیگری که منجر به تشدید مسائل و مشکلات مالی و هزینهای در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور به‌ویژه طی دوره‌های اخیر شده است، گماشتن نیروی انسانی صرفا پزشک و نه آشنا به مباحث اقتصادی و سیاست‌گذاری‌های کلان جامعه است. نباید فراموش کرد که نظام سلامت کشور تا حد زیادی تحت تاثیر مستقیم مسائل اقتصادی و سیاسی قرار دارد؛ در نتیجه برای مدیریت چنین سیستمی به فردی مطلع به موضوعات سیاسی و اقتصادی در کنار امور پزشکی نیاز است، فردی که بتواند تاثیرات یک تصمیم را بر نظام اقتصادی و سیاسی کشور پیش‌بینی کند.
این موضوع زمانی برای ما بیشتر روشن میشود که نگاهی به طرح شکست‌خورده تحول سلامت بیندازیم و تاثیرات منفی ناشی از اجرای نیمه‌کاره و نادرست آن را بر پیکره اقتصاد و ورشکستگی وزارت بهداشت مورد توجه قرار دهیم. بنابراین، بهتر است که طی دوره‌های آتی بهرغم توجه به مسائل طرح‌شده فوق، به‌جای به حاشیه راندن مداوم پایه‌های علوم انسانی و زیرشاخه‌های آن، از منصوب کردن افراد با تخصص‌های خاص پزشکی همچون چشم‌پزشک و متخصص زنان و زایمان به‌عنوان وزیر بهداشت، به سراغ افراد توانمندتر در حوزه‌های توام علوم پزشکی و علوم انسانی برویم؛ حال این شخص توانمند و ایده‌آل می‌خواهد یک اقتصاددان خوب در حوزه سلامت باشد یا یک پزشک و داروساز خوب واقف به مسائل اقتصادی.
مطالبات جامعه پزشکی و داروسازی از وزیر بهداشت در دوره آتی
ضرورت برقراری انضباط و شفافیت مالی در دانشگاههای علوم پزشکی تحت نظارت وزارت بهداشت، مدیریت در هزینه‌کردها، افزایش میزان بهره‌وری، بهبود کیفیت ارائه خدمات در مراکز تحت مدیریت وزارت بهداشت، برقراری عدالت مالی در تخصیص منابع، مدیریت قاعده‌مند منابع موجود (شامل بودجه‌های مصوب، منابع مالی، نیروی انسانی، خدمات پشتیبانی، کمک‌های خیرین و...) با توجه به تشدید تحریم‌ها و بلاتکلیفی در رفع آنها حداقل در شرایط خوش‌بینانه و کوتاه‌مدت، حرکت به سمت برنامه‌ریزی راهبردی و مدون مالی و بودجهای، اولویت‌بندی نیازها و درست هزینه کردن برای آنها، ارتقای فرآیند تامین سلامت، درمان و بهداشت جامعه به‌ویژه در شرایط کرونایی حال حاضر کشور، برقراری نظم و انضباط مالی در سطح وزارتخانه و مراکز تحت مدیریت آن، عدم جابه‌جایی ردیف‌های بودجه بین بخشهای بهداشت، درمان و تحقیق و توسعه و توجه دوچندان به شاخص‌های عملکردی مبتنی بر مباحث هزینهای و درآمدی وزارتخانه و همچنین، پیگیری امکان انتقال مسوولیت اجرایی طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده (که بیش از 17 سال است مطرح شده، اما تاکنون اجرایی نشده است) از وزارت بهداشت به وزارت تعاون و سازمان‌های بیمه‌گر جهت اجرایی شدن ازجمله مهم‌ترین مطالبه‌های بزرگان نظام سلامت، جامعه داروسازی و پزشکی کشور از وزیر بهداشت در دوره آتی است که باید برای رفع مشکلات موجود و بهبود وضعیت بهداشتی- درمانی کشور بدون فوت وقت به آنها‌جامه عمل پوشانده شود.
به نظر می‌رسد اصلی‌ترین موضوع نیازمند پیگیری و رفع در دوره آتی، برقراری توازن مالی بین نیازها و منابع موجود و همچنین، ایجاد تصویری روشن از درآمدها و هزینه‌کردهای وزارت بهداشت و درمان است. نباید فراموش کرد که عدم شفافیت اقتصادی- مالی و شکل‌گیری فرآیند ویژه خواری همانند موریانه‌ای که در چوب رخنه کرده، نظام سلامت کشور را تهدید خواهد کرد. برای جلوگیری از توزیع نامتوازن هزینه‌‌ها و ایجاد هزینه‌‌های غیرواقعی در مراکز بیمارستانی زیرمجموعه وزارت بهداشت، ضروری است حداقل بخش بهداشت و درمان دانشگاههای علوم پزشکی از شمول ماده یک احکام برنامه‌‌های دائمی توسعه خارج شوند. پیگیری و محقق کردن این امر باید یکی از وظایف اصلی و مهم وزیر بهداشت در دوره آتی باشد.
از سوی دیگر ضروری است که وزیر بهداشت در دوره آتی از طریق پیگیری‌ها و هماهنگی‌های مداوم با سیاست‌گذاران دخیل در مسائل مالی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ترتیبی اتخاذ کنند تا تزریق منابع مالی به دانشگاههای علوم پزشکی از مسیر بیمهها انجام شود تا نظارت بر امر هزینه کرد و تخصیص اعتبارات به بخشهای مختلف بیشتر شود. بررسی اجمالی بودجه مصوب سال 1400 در راستای اهداف نظامت سلامت کشور، گویای آن است که افزایش هزینه‌‌های مربوط به امور سلامت، به دلیل بیش اظهاری و عدم نظارت بر نحوه توزیع اعتبارات در بین بخشهای مختلف بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است که دائما نیز در تیررس وزرای انتخابی بوده و مشمول جابه‌جایی ردیف بودجه‌ها در این بخش‌ها شده است، بدون آنکه نتیجه مطلوبی نیز حاصل شود.
