بخش سلامت و تحلیل هزینه فایده
سیستم خدمات سلامتی در آمریکا موفق‌تر است یا اروپا؟
منبع: وبلاگ بکر و پوسنر
بکر: در آمریکا
بسیاری از اعضای دموکرات کنگره، اعضای دولت اوباما و کسانی که در مورد سیستم خدمات سلامتی آمریکا قلم می‌زنند، پنهان نمی‌کنند که به سیستم سلامتی اروپا غبطه می‌خورند؛
منبع: وبلاگ بکر و پوسنر
بکر: در آمریکا
بسیاری از اعضای دموکرات کنگره، اعضای دولت اوباما و کسانی که در مورد سیستم خدمات سلامتی آمریکا قلم می‌زنند، پنهان نمی‌کنند که به سیستم سلامتی اروپا غبطه می‌خورند؛
زیرا در اروپا با اینکه مخارج سرانه مراقبت‌های سلامتی پایین‌تر است، نرخ مرگ‌ومیر هم نسبت به ایالات‌متحده کمتر است. در مدل مراقبت‌های سلامتی از نوع اروپایی، دولت مخارج خدمات سلامتی را تحت‌کنترل دارد. در اروپا این بخش تحت‌نظارت شدید دولت قرار داشته و دسترسی به مراقبت‌های سلامتی سهمیه‌بندی شده است. غبطه به مدل اروپایی خدمات سلامتی می‌تواند این نکته را توضیح دهد که چرا دموکرات‌ها می‌خواهند سیستم آمریکایی را اصلاح کنند و چرا این اصلاح قرار است شامل افزایش شدید نقش دولت در این بخش شود. در این بین حتی طرحی برای بیمه درمانی دولتی نیز ارائه شده است. برای ارزیابی اینکه آیا این اصلاحات که با نگاهی به رویکرد اروپایی صورت می‌گیرد قابل‌توجیه هست یا خیر، باید ابتدا تعیین کرد که آیا نرخ بالاتر مرگ‌ومیر در ایالات‌متحده نسبت به اروپا به خاطر نقص در سیستم خدمات سلامتی است یا دلیل دیگری دارد؟
این امر حتما باید در نظر گرفته شود که نرخ مرگ‌ومیر نه تنها تحت‌تاثیر خدمات سلامتی است، بلکه به عادت‌های شخصی نظیر سیگار کشیدن، عادت‌های غذایی، تحرک، استرس، اینکه مردم با چه جدیتی توصیه‌های پزشکی را دنبال می‌کنند و بسیاری دیگر از عواملی که در کنترل خود افراد و نه حرفه پزشکی قرار دارد نیز بستگی دارد. در ایالات‌متحده نسبت به اروپا چاقی نسبتا بیشتر است؛ زیرا آمریکایی‌ها زیاد غذاهای پرچرب و پر کلسترول مصرف می‌کنند و تا همین اواخر هم نرخ سیگاری‌ها بالاتر بود. اینها فقط چند مورد از عادات نامناسب آمریکایی‌ها است. بنابراین شاید بتوان گفت که بالا بودن نرخ مرگ‌ومیر در آمریکا بیشتر به خاطر عادات شخصی آمریکایی‌ها است تا نقص در سیستم سلامت این کشور.
یک راه برای ایجاد تمایز بین نتایج خدمات سلامتی از رفتارهای شخصی این است که تعداد کسانی که از بیماری‌های جدی نجات پیدا کرده‌اند (مانند کسانی که سرطان و بیماری‌های قلبی را از سرگذرانده‌اند) را مقایسه کنیم. در یادداشتی که در هفت ژوئن سال جاری نوشتم، به یکی از مطالعاتی که در سال 2007 منتشر شد، ارجاع دادم. در این مطالعه نرخ نجات یافتن از مرگ ناشی از سرطان در ایالات‌متحده، پادشاهی بریتانیا و اتحادیه اروپا مقایسه شده است. در این مطالعه تشخیص‌های اولیه، درمان‌های اولیه و دسترسی به بهترین داروها مورد مطالعه قرار گرفته و مشخص شده که ایالات‌متحده در هر سه مورد نسبت به اروپا برتری دارد.
در ایالات‌متحده نرخ نجات از مرگ برای مردان و زنان برابر ۶۵درصد است؛ درحالی که این نرخ در دیگر کشورها به خصوص برای مردان به شدت پایین‌تر است. نکته‌ای که نباید از نظر دور داشت این است که تشخیص زودهنگام به نجات بیماران کمک می‌کند و در عین حال باعث می‌شود که برخی از انواع سرطان در مراحل اولیه تشخیص داده شوند. همین امر باعث می‌شود که طول عمر بیمار پنج تا ده سال بیشتر شود. این به آن معنا است که مقایسه صرف نرخ‌های نجات از مرگ ناشی از بیماری نمی‌تواند کافی باشد. برای اجتناب از این مشکل می‌توان نرخ مرگ‌ومیر تعدیل شده با سن را برای بیماری‌های مختلف مقایسه کرد.تشخیص زودهنگام و دیگر مراقبت‌های سلامتی که چشم‌انداز زندگی را بهبود می‌بخشند، باعث کاهش نرخ مرگ‌ومیر تعدیل شده می‌شوند. در مطالعه منتشر نشده‌ای که ساموئل پرستون و جسیکا هو از دانشگاه پنسیلوانیا انجام داده‌اند، نرخ مرگ‌ومیر سرطان سینه و سرطان پروستات مقایسه شده است. این دو نوع سرطان از رایج‌ترین و کشنده‌ترین سرطان‌ها در ایالات‌متحده به شمار می‌رود. به‌علاوه به نظر می‌رسد که این دو نوع سرطان برخلاف مواردی مانند سرطان ریه و بسیاری دیگر از انواع سرطان کمتر
تحت‌تاثیر عادات غذایی و دیگر رفتارها باشد.
در این مطالعه نشان داده شده که نسبت مردانی که تست PSA داده‌اند (تستی که از بیست‌وپنج سال پیش برای تشخیص سرطان پروستات انجام می‌شود) در ایالات‌متحده از سوئد، فرانسه و دیگر کشورهایی که اغلب ادعا می‌شود سیستم‌های سلامتی بهتری دارند، بسیار بالاتر است. به طور مشابه، نسبت زنانی که ماموگرافی انجام می‌دهند (تستی که از سی سال پیش برای تشخیص سرطان سینه در دسترس قرار گرفته است) نیز در ایالات‌متحده بسیار بالاتر است. به‌علاوه در ایالات‌متحده هر دوی این سرطان‌ها بیشتر از کشورهای دیگر بهبود می‌یابند.
پرستون و هو نشان می‌دهند که تشخیص بهتر بیماری در ایالات‌متحده نتایج بسیار خوبی به دست داده است. مرگ ناشی از سرطان پروستات و سرطان سینه در ایالات‌متحده در ۲۰ سال گذشته نسبت به ۱۵ کشور اروپایی مورد بررسی و ژاپن، کاهش بسیار بیشتری نشان داده است. در سال ۹۰، نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در ایالات‌متحده حدود ۷درصد از کشورهای اروپایی بالاتر بود؛ اما در حال حاضر از نرخ متوسط مرگ ناشی از سرطان کشورهای گفته شده، ۲۰درصد کمتر است. این به آن معنا است که نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در ایالات‌متحده یک کاهش ۳۰درصدی نشان داده است. همچنین نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان سینه در ایالات‌متحده که در سال ۱۹۹۰، ده درصد بیشتر از متوسط این کشورها بود، اکنون کمی کمتر است. این نتایج نشان می‌دهد که سیستم خدمات سلامتی آمریکا در مورد بیماری‌های کشنده موفقیت‌آمیزتر است. البته، همان طور که می‌دانیم سیستم خدمات سلامتی آمریکایی بسیار گران‌تر است؛ بنابراین طبیعی است که بپرسیم آیا این برتری‌ها در سیستم آمریکایی می‌تواند بیشتر بودن هزینه‌ها را توجیه کند یا خیر؟
فرض کنید که در نتیجه سیستم خدمات سلامتی آمریکا یک سال به متوسط عمر هر فرد بالای 50 سال اضافه می‌شود (یعنی اگر این فرد تحت‌سیستم اروپایی زندگی می‌کرد این یک سال به عمرش اضافه نمی‌شد). همچنین فرض کنید که افراد بالای پنجاه سال هر یک سال طول عمر بیشتر را 12000دلار ارزش‌گذاری کنند (البته این رقم ممکن است بیشتر یا در مورد افراد مسن‌تر کمتر باشد). با توجه به اینکه هر سال حدود چهار میلیون آمریکایی 50ساله می‌شوند، ارزش انباشته‌ای که برای این سال‌های اضافی تخمین زده می‌شود، نزدیک به 500میلیارد دلار خواهد بود. این رقم بیش از 4درصد تولید ناخالص داخلی آمریکا است؛ بنابراین می‌توان گفت که این سیستم نه تنها نرخ مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد، بلکه باعث افزایش کیفیت زندگی نیز می‌شود؛ بنابراین بخش عمده هزینه اضافی سیستم خدمات سلامتی ایالات‌متحده در مقایسه با دیگر کشورهای توسعه یافته با استفاده از تحلیل هزینه فایده قابل‌توجیه است. همان‌طور که اشاره شد، قطعا افراد مسن‌تر ارزش کمتری در هر سال ایجاد می‌کنند و احتمالا رقم محاسبه شده در بالا کمی اغراق‌آمیز است؛ اما این محاسبات نشان می‌دهند که قبل از آن که تغییرات ریشه‌ای در سیستم
خدمات سلامتی آمریکا صورت پذیرد، باید مطالعات بیشتری انجام شود.
پوسنر: شاید در اروپا
دسامبر گذشته، بنگاه مشاوره مکینزی گزارشی را به انتشار رساند که بیانگر آن بود با وجود اینکه مخارج سرانه خدمات سلامتی ایالات‌متحده در مقایسه با دیگر کشورهای توسعه یافته بالاتر است، طول عمر آمریکایی‌ها (حتی اگر فقط آمریکایی‌های سفید پوست را در نظر بگیریم) بسیار کمتر از متوسط طول عمر مردم کشورهای توسعه یافته دیگر است؛ این در حالی است که همان طور که در این مقاله هم اشاره می‌شود شیوع بیماری در ایالات‌متحده کمتر از اروپا است (البته به جز دیابت که در نتیجه شیوع چاقی در ایالات‌متحده، در این کشور رواج بیشتری دارد)؛ اما از آنجا که آمریکایی‌ها کمتر از مردم این کشورها سیگار می‌کشند، بیماری‌هایی که در نتیجه سیگار کشیدن ایجاد می‌شود در این کشور کمتر است.
در این گزارش بالا بودن هزینه مراقبت‌های سلامتی در ایالات‌متحده به بالاتر بودن درآمد پزشکان، کنترل بیشتر پزشکان بر روند درمان و مالکیت پزشکان بر ابزارهای تشخیصی و درمانی (امری که باعث می‌شود استفاده از این ابزارها افزایش یابد)، بالاتر بودن قیمت درمان، بالاتر بودن قیمت داروها و دیگر عوامل نسبت داده شده است. به همه اینها کسر شدن مزایای درمانی‌ای که کارفرما تهیه می‌کند از درآمد مشمول مالیات کارگر، هزینه‌های سربار بسیار بالای بیمه‌گرها و مواردی از این دست را اضافه کنید.
در مقاله پرستون و هو آمده است که غربالگری گسترده‌تر و اقدامات درمانی بیشتر برای برخی از انواع سرطان (به خصوص سرطان سینه و پروستات) در ایالات‌متحده باعث کمتر شدن نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان نسبت به دیگر کشورهای توسعه یافته می‌شود. نکته مورد نظر پرستون و هو مهم است؛ اما الزاما به این معنی نیست که سیستم خدمات سلامتی در ایالات‌متحده نسبت به اروپا برتری دارد. برای بررسی اینکه کدام سیستم بهتر است باید یک تحلیل هزینه فایده صورت داد. من شک دارم که در صورت انجام چنین تحلیلی سیستم ایالات‌متحده انتخاب شود؛ ما در ایالات‌متحده سالانه 5/2تریلیون دلار خرج سیستم سلامت می‌کنیم. این در حالی است که هزینه سیستم سلامت در دیگر کشورهای توسعه یافته حدود 60درصد ایالات‌متحده است و این؛ یعنی اگر ما همان سیستم را داشتیم هزینه سیستم سلامتی در کشورمان 5/1تریلیون دلار بود. بنابراین سوال این است که ما در نتیجه این یک تریلیون دلار اضافی چه منافعی به دست می‌آوریم؟
نکته دیگر آن است که دلایل تاکید کمتر دیگر کشورها بر غربالگری سرطان و درمان آن توضیح داده نشده است. آیا این امر به خاطر کمبود منابع رخ داده است؟ یا به خاطر تشخیص پزشکان است؟ می‌دانیم که بین متخصصان امر در مورد تاثیرگذار بودن ماموگرافی و غربالگری سرطان پروستات بحث‌هایی وجود دارد. درمان سرطان پروستات هزینه زیادی دارد، اما در عین حال عوارض جانبی زیادی هم در بر دارد؛ عوارضی که دائمی هم هست. همان طور که می‌دانیم افراد مختلف و احتمالا جوامع گوناگون با فاکتورهای مختلفی که بر تصمیمشان اثر می‌گذارد به طور مختلف برخورد می‌کنند.
من نسبت به پیشنهادهای پرستون- هو نیز انتقاداتی دارم. در این مقاله گفته می‌شود کمتر بودن متوسط طول عمر در ایالات‌متحده نسبت به دیگر کشورهای توسعه یافته باید یک عامل برونزا در نظر گرفته شود. چنین برخوردی نتیجه تمایز قائل شدن بین خدمات سلامتی و سلامت عمومی است. به عنوان مثال، چاقی یک بیماری نیست؛ اما یک مشکل جدی در زمینه سلامت به حساب می‌آید. شاید تخصیص عقلایی منابع خدمات سلامتی متضمن انتقال منابع از درمان بیماری‌های کشنده به جلوگیری از چاقی باشد. چنین انتقالی ممکن است نسبت به غربالگری سرطان، طول عمر را بیشتر افزایش دهد و موثرتر واقع شود. شاید تلاش‌های بیشتر جهت کاهش نرخ ارتکاب به قتل، افزایش مراقبت‌های پیش از زایمان و مراقبت از نوزادان، کاهش سرعت، کاهش رفتارهای جنسی پرخطر، افزایش مالیات بر سیگار و مشروبات الکلی، افزایش آموزش، کاهش فقر و کاهش استفاده از موتورسیکلت نیز همین اثر را داشته باشد.
ممکن است گفته شود که اگر هزینه‌های خدمات سلامتی بر چاقی متمرکز شود، هزینه‌های چاق بودن کاهش و مزایای زیاد غذا خوردن افزایش می‌یابد؛ اما بالا بودن هزینه‌های افراد چاق نیز بر مالیات‌دهندگان (و در صورتی که شرکت‌های بیمه نتوانند بین افراد چاق و دیگران تمایزی قائل شوند، بر کسانی که تحت‌بیمه درمانی قرار می‌گیرند) به صورت اثر خارجی وارد می‌شود. با این حال من شک دارم که لذتی که افراد چاق از غذا خوردن می‌برند، بتواند از دست رفتن سلامتی و دیگر هزینه‌های چاق بودن را جبران کند. اغلب مواقع، چاقی نتیجه عدم‌آگاهی (نسبت به مضرات کالری و اثرات چاقی)، عادات بد، بی‌تفاوت بودن والدین و کنترل ضعیف (در نتیجه بالا بودن نرخ تنزیل) ایجاد می‌شود.
رواج چاقی در ایالات‌متحده نتایج مطالعاتی را که نشان می‌دهد مردم ارزش زیادی برای بهبودهای کوچک در کمیت و کیفیت زندگیشان قائلند، نقض می‌کند. این واقعیت که آمریکایی‌ها عادات غذایی بدی دارند، ورزش نمی‌کنند و زندگی و سلامتشان را به خطر می‌اندازند؛ در حالی که با هزینه کمی می‌توانند غذای سالم بخورند، ورزش کنند و ...، به این معنا است که مردم قدر بهبودهای کوچک در کمیت و کیفیت زندگی را نمی‌دانند؛ مگر اینکه هزینه این بهبود را دیگران بپردازند!
حتی اگر در ازای یک تریلیون دلار اضافی که صرف خدمات سلامتی کرده‌ایم، یک تریلیون دلار منفعت به دست آوریم نیز به این معنی ندارد که یک تریلیون دلار هزینه بیشتر، اهمیتی ندارد؛ دلیل آن هم این است که ما با یک بحران مالی روبه‌رو هستیم. بدهی ملی در سال جاری تقریبا برابر با محصول ناخالص داخلی خواهد بود (منظور از بدهی عمومی بدهی به موجودیت‌های خارج از دولت فدرال است که از بدهی ملی کل کمتر است؛ اما به عنوان مثال، بدهی صندوق‌های تراست تامین اجتماعی معیار واقعی تعهدات مالی آتی احتمالی به شمار می‌رود). بدهی ملی حداقل تا زمانی که اقتصاد و متعاقب آن درآمد‌های مالیاتی فدرال بهبود یابد، به افزایش خود ادامه خواهد داد. البته از آنجا که دولت بوش کسری بودجه فدرال ۵۰۰میلیارد دلاری به جا گذاشت، اوباما هم همین روند را دنبال خواهد کرد.
اصلاح سیستم خدمات سلامتی می‌تواند منافع را بدون اینکه هزینه‌ها بیشتر شود، افزایش دهد. از بدشانسی ما است که کنگره از ابتدا جهت کنترل هزینه‌ها تلاشی نکرد و ترجیح داد منافع را افزایش دهد و هزینه‌ها را ثابت نگه دارد.
ارسال نظر