جایگاه ایران در توسعه سلامت انسانی

بخش پایانی

دیروز بخش نخست از گزارش دکتر واعظ مهدوی در خصوص تاثیر نابرابری‌های اجتماعی بر سلامت جامعه به چاپ رسید. امروز علاوه‌بر بخش پایانی، گزارشی کوتاه از پژوهشی انجام‌شده با همین موضوع توسط دکتر فاطمه حیدری نیزارائه خواهد شد. در این بخش، دکتر حیدری با تشریح تجربه یک آزمایش به تاثیر نابرابری و بی‌عدالتی در قلب خرگوش پرداخته است.این گزارش را «علی طجوزی» تهیه و ویرایش کرده است.

این گزارش در سومین نشست علمی، تخصصی اتاق فکر سلامت جهاد دانشگاهی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی که با عنوان نابرابری‌های اجتماعی و سلامت در محل پژوهشگاه علوم انسانی و اجتماعی جهاد دانشگاهی برگزار شد، ارائه شده است.

از فعالیت‌های بهداشتی دولت در ایران در واقع می‌توان دو نتیجه گرفت: ۱- میانگین کارآیی سیستم خوب بوده و میانگین‌ها را کاهش داده است.

۲ - فاصله شهر و روستا را کاهش داده است.

برنامه‌های مختلفی که برای تامین خدمات مالی و فاینانس سیستم در کشور وجود دارد و توانسته است تا‌حدودی فراهم کند، الگوی مرگ‌و‌میر تغییر یافته و این تغییر الگو ایجاب می‌کند که باید رفتارها و برخوردها و برنامه‌ها هم تفاوت بکند.

در سنین جوانی مرگ‌ومیر خیلی وزن مهمی دارد و خودکشی تعیین‌کننده است و بیماری‌های قلبی و عروقی در میانسالی و سرطان‌ها اگر در گذشته بود ۲۰سال پیش عمدتا بیماری‌های عفونی و واگیر و شرایط دیگری بود، اینکه می‌گوییم مرگ‌ومیر کاهش پیدا کرده و شاخص‌‌های بهداشتی بهتر شده و در شهر و روستا بهتر شدن آن یکسان است. اما آیا در گروه‌های درآمدی هم در درون شهر بین فقرا و ثروتمندان هم یکسان کار انجام شده است؟

تحلیلی که انجام شده نشان می‌دهد، مرگ‌ومیر در ۲۰درصد پردرآمد ۷/۲۰درصد و در فقرا ۲/۴۷درصد است. بنابراین هنوز سیستم ما نتوانسته کاملا عادلانه شاخص‌های برابری در سلامت را یکسان کند.به طور سنتی هدف‌گذاری بهداشتی و توسعه‌ای در همه حوزه‌ها هدف‌گذاری ارتقای شاخص میانگین بوده و تقریبا تا ۲۰ یا ۲۵سال پیش هرچه در آرشیو می‌بینیم، توجه به ارتقای میانگین است. امروزه با تحلیل وضع موجود به یک راهبرد مهم می‌رسیم و آن این است که از این به بعد باید به سه فاکتور مهم توجه کنیم:

صرف ارتقای میانگین مثل معدل است، مثل اینکه دانش‌آموزی که اول فکر معدل است، اما معدل کافی نیست و سه درس را باید در نظر گرفت. ۱ - توزیع شاخص درآمدی در بین اقلیت‌ها و مناطق مرزی و مراکز محروم چگونه است؟ در جمع‌آوری نظام داده‌ها و آماری‌ ما هنوز به گونه‌ای عمل نشده که کامل باشد تا مثلا بتوان دقیق گفت که سیستان و بلوچستان با اصفهان چه فرقی دارد. برای برنامه چهارم توسعه هدف‌گذاری‌هایی شده که شاخص‌های استانی محاسبه شود، در مرحله بعد باید شهرستانی مقایسه شود، مثلا در خود سیستان و بلوچستان بین سرآوان و نیک‌شهر.

شاخص دوم «پایداری منابع است و سوم:

costomer satisfaction» رضایت مشتری است. اگر میانگین را بالا برده‌ایم کار خوبی است، توزیع شاخص چگونه بوده، خوب بوده و همه را با هم بالا برده‌ایم یا یک عده را خوب بالا برده و یک عده را نه.

مرگ‌ومیر استرالیا خیلی پایین است و اگر توجه شود، مردم بومی را با مهاجر مقایسه کنید آن ۲۰سال تفاوت امید به زندگی درنمی‌آید. امید به زندگی در استرالیا خیلی بالا است پس به توزیع شاخص‌ها باید توجه کرد. در ایران شاخص‌های مرگ‌ومیر خیلی رشد خوبی داشته، سه تغییر مهم در آن درس‌های معدل است که باید به آن توجه کرد، اینها وضعیت این شاخص‌ها است.

در این آمار از سال ۱۳۴۹ تا سال ۱۳۷۹ کاهشی چشم‌گیر در مرگ و میر زیر ۵سال در ایران اتفاق افتاد. مرگ و میر یک‌سالگی تا ۵سالگی خیلی خوب کاهش پیدا کرده، اما صفر تا یک‌ماهگی یعنی مرگ‌ومیر نوزادی تقریبا کاهش پیدا نکرده است و از حدود سال ۱۳۶۲ ثابت مانده یعنی از سال ۶۲ تا سال ۶۴ ثابت مانده یعنی از ۳۵ مرگ و میر، ۲۱نوزاد مربوط به ازدواج‌های فامیلی است، مربوط به اختلالات ژنتیک است مربوط به مواردی است که توجهات دیگری می‌خواهد و دیگر الان این ۱۴عاملی که مربوط به شرایط زندگی و اسهال و استفراغ و بیماری عفونی بعد از یک ماهگی بود که کم‌ کردن این ۱۴عامل خیلی زحمت دارد و در عین حال این را هم صفر کنیم، باز هم در ۲۱مانده‌ایم. سیاست‌گذاری پایه محور به ما می‌گوید باید با روش‌های دیگری کار کنیم، من بعد باید به توزیع شاخص‌ها توجه کرد. مثلا نسبت به پسران در آموزش و پرورش می‌بینیم که در سال ۱۹۹۰، ۴۰درصد بوده و در سال ۲۰۰۲ حدودا به ۹۰درصد یا نزدیک ۱۰۰درصد رسیده و بعضی هم موقع تکرار سال‌ها حتی بالاتر هم بوده است. در قانون برنامه چهارم، دو شاخص بررسی و اندازه‌گیری نابرابری در سلامت آمده و عملیاتی شده است. یک شاخص به نام مشارکت مالی عادلانه و اگر بخواهیم تعریف کنیم به این ترتیب است که: فرض کنیم در ایران حدود ۷درصد درآمد خانوار صرف بهداشت و درمان می‌شود، سوال اینجا است که آیا این ۷درصد میانگین را همه دارند به نسبت درآمد خودشان هزینه می‌کنند، برای درمان و بهداشت؟ دوم خانواده‌هایی که هزینه‌های کمرشکن درمان می‌دهند، بین دهک‌های متفاوت یکی ۷‌درصد میانگین و یکی ۱۱‌درصد است. حالا باز این ۱۱‌درصد هم میانگین است. در داخل این دهک‌ اشخاصی هستند که مثلا ۵۰‌درصد از درآمد خودشان را صرف درمان می‌کنند. باید دید که چه تعداد از این افراد در سال بیش از ۴۰‌درصد از درآمدشان را صرف هزینه‌های درمانی کمرشکن می‌کنند و آمارها این عدد را در ایران ۳۳/۲‌درصد نشان می‌دهد‌ و هدف‌گذاری شده که در برنامه این عدد به یک برسد. بنابراین در بخش بهداشت و درمان ۲‌ تا متغیر مشخص عدالت، گفته شد. نگفتند صفر، بلند‌پروازی نکردند، گفتند سیستم بیمه‌ای تامین‌اجتماعی، خدماتی را هدفمند‌ کنید به سمتی که آن ۳‌درصد به یک‌درصد برسد. پس باید هرسال این محاسبه و سنجیده شود.

در عدالت اجتماعی، ملاقات‌هایی که با بعضی از شخصیت‌های خارجی داشتیم، بسیار تعجب می‌کردند از اینکه این شاخص در ایران عملیاتی شده چون بسیار شاخص نویی است، بسیار شاخص پربارو گرمی از نظر علمی است، که ایران جزو این کشورها است که این شاخص را قانون کردند و هدف‌گذاری کرده‌اند، یعنی به نوعی هدف‌گذاری کردید برای اینکه خدمات به سمت کاهش فاصله نابرابری برود و عدالت بیشتر ایجاد شود.

بررسی بی‌عدالتی در قلب خرگوش‌ها

پس از پایان سخنان دکتر واعظ مهدوی به دعوت وی خانم دکتر فاطمه حیدری نیز گزارشی در تکمیل موضوع این نشست ارائه کرد. دکتر حیدری گزارش خود را اینگونه آغاز کرد: در خصوص اثر نابرابری در جامعه حیوانی‌ ۴ نوع مشاهده شد. در کشور خودمان مطالعه در این زمینه انجام نشده بود. درکشورهای دیگر پروفسور رافائل این مطلب را با موضوع «عدالت برای قلب‌های ما خوب است» انجام داده بودند، کاری دیگر را پروفسور ماربوت انجام داده بود که شاخص‌های بی‌عدالتی در سلامت را بررسی کرده بود. و کار دیگری که پروفسور کارو شیبلی از دانشگاه آمریکا انجام داده است، بررسی دو طبقه مختلف اجتماعی در میمون‌ها بود. کار دیگری که پروفسور کاپتان مشاور ایشان و کار دیگر که ما پیدا کردیم، پروفسور بوروستان انجام داده بود.

ایشان چند تا میمون را مورد بررسی قرار دادند و در این مطالعه به ازای هر کار مثبتی که حیوان انجام می‌دادند، یک جایزه در نظر می‌گرفتند، در اواسط مطالعه به یکی از میمون‌ها آن جایزه روتین را ندادند و یک جایزه بهتری می‌دادند، این باعث شد که میمون‌های دیگر به دستورها و عقاید مافوق‌ها عمل نکنند و این را کار در «مجله نیچر» در سال ۲۰۰۳ با تیتر «میمون‌ها هم بی‌عدالتی را دوست ندارند»، منتشر کردند و ما هم طی مطالعه با اینها در ارتباط بودیم و از راهنمایی‌های این استادان در کنار کارمان استفاده می‌کردیم. روش کار ما این بود که خرگوش‌های نر سفید نیوزلندی را تهیه ‌کردیم و به مدت یک هفته در شرایط طبیعی آزمایشگاه برای اینکه هماهنگ بشوند قرار دادیم، آنها را به ۴گروه ۸تایی تقسیم کردیم. در گروه اول که ۸ هفته مطالعه طول کشید که محرومیت غذایی داشتند، یعنی یک‌سوم دریافت طبیعی روزانه حیوان را به آن می‌دادیم و وجه متمایزی که این گروه داشتند این بود که اینها در مواجهه با گروه دیگر نبودند، یعنی وقتی که غذایشان تمام می‌شد، نه بوی غذا را استشمام می‌کردند و نه خوردن غذا را توسط دیگران می‌دیدند. گروه دوم گروهی بودند که عین همین محرومیت را داشتند، فقط تفاوت آن این بود که یک در میان با گروه‌هایی که غذا را دریافت می‌کردند، قرار داشتند که وقتی غذا خوردنشان تمام می‌شد، غذا خوردن خرگوش‌های دیگر را می‌دیدند و بوی غذا را استشمام می‌کردند و به نوعی در معرض بی‌عدالتی قرار گرفتند. گروه سوم ۲هفته محرومیت غذایی داشت، مثل گروه‌هایی قبلی یک سوم غذای روزانه دریافت می‌کرد ولی در ۶هفته بعد وضعیت غذای آنها به حالت طبیعی برگشت. ما می‌خواستیم ببینیم که این برگشت از وضعیت پایین اجتماعی به وضعیت طبیعی اجتماعی چه تاثیراتی بر فهرست پاتولوژی قلب خرگوش‌ها دارد و گروه چهارم هم گروه شاهد بود که غذای طبیعی داشت و کلا دریافت آب برای ۴گروه به صورت طبیعی بود، ۱۴متغیر مهم پاتولوژی قلب را مورد بررسی قرار دادیم که از نمره صفر که طبیعی است و یک خفیف و ۲ متوسط و ۳شدید نمره داده شد. کسی که این نمره را می‌داد، هیچ اطلاعی در مورد گروه‌بندی نداشت، گروه ۴ که گروه شاهد بود، هیچ تغییری در این ۱۴متغیر تعیین‌کننده پاتولوژی قلب نشان نمی‌دهد، گروه سوم: گروهی بود که دو هفته محرومیت داشت و بعد طبیعی شد، اما همان چند روزی که محرومیت غذایی داشتند، اثر خودش را بر سه فاکتور مهم گذاشته بود.

یکی آدم، یکی از نشاء چربی و یکی از نشاء سلول‌های تک‌هسته‌ای سیستم ایمنی گروه دوم هم که در کل دوره محرومیت این بی‌عدالتی را احساس می‌کرد، فاکتورهایش را به صورت شدید نمایان می‌کند و گروه اول هم به‌صورت فاکتورهای شدید و نتیجه آزمون هم با استفاده از روش کوسکاکوالیسم بین گروه‌ها انجام دادیم. ۱۴ فاکتور با حساسیت یک صدم در بین همه گروه‌ها معنی‌دار بود. این نشان‌دهنده این بود که مداخله ما تاثیر خود را گذاشته و مدلی که ما برای بررسی‌ بی‌عدالتی تعریف کردیم، اثر خود را به صورت مثبت در هر چهارده کراکتریا روی عضله قلب حیوانات مورد آزمایش گذاشته است و این ۱۴ فاکتور را از طریق بررسی میانگین‌ها انجام دادیم. در حقیقت به این نتیجه رسیدیم که محرومیت غذایی حتی چنانچه به صورت موقت باشد مثل گروه سوم باز هم باعث اثرات جدی در پاتولوژی قلب است. در علایم افزایش ضخامت عضله قلب وجود رنگدانه‌های لیپیدی و اسپرید و همارارژی بین گروه اول که محرومیت بدون مواجه و درک بی‌عدالتی داشت و گروه دوم که محرومیت با مواجه و درک بی‌عدالتی داشت، با حساسیت کمتر از ۵ صدم اختلاف وجود داشت و در دیگر علایم تفاوت معنی‌داری نشان نداده بود، یعنی فقط از ۱۴ تا فاکتور ۵ تا فاکتور بین این دو گروه تفاوت معنی‌دار داشتیم، ضمنا در فاکتور رنگدانه لیپیدی گروه دوم اختلاف معنی‌داری به میزان کمتر از ۵صدم بود و در گروه دوم که بی‌عدالتی را درک کرده بود. این فاکتور مهم پاتولوژیک قلبی نسبت به گروه اول که بی‌عدالتی را درک نکرده بود ولی شرایط غذایی و فیزیکی آن مثل گروه دوم بود، بیشتر بود. در رنگدانه لیپیدی خرگوش‌های بدون مواجهه آسیب کمتری از خرگوش‌های با مواجه داشتند، کلا بحثی که می‌توانیم در مورد این تحقیق مطرح کنیم، این است که یک سری از مطالعات نشان می‌دهد که بیماری قلبی عروقی با عوامل روحی روانی ارتباط مستقیم دارد، دکتر ویلیامز در فاصله سال‌های ۱۹۷۴ تا ۱۹۸۰ روی ۱۹۶۵ نفر مطالعه‌ای انجام داد، سپس بیماران تا سال ۱۹۸۹ پیگیری کردند، این تحقیق نشان داد که خطر نسبی بین بیماری‌های قلبی عروقی و شرایط روحی و روانی ۳/۳صدم درصد است. این نشان می‌دهد که عواملی روانی خیلی موثر است روی بیماری‌های قلبی، مطالعات دیگری هم که دکتر کاپتان در سال ۱۹۹۴ انجام داد نشان داد که اگر حمایت‌های اجتماعی نباشد ارتباط اجتماعی، عدم حضور در نهادهای جمعی وجود نداشته باشد، خطر مرگ زیاد می‌شود و همچنین بین‌ عوامل روحی و روانی و بیماری‌های قلبی عروقی ارتباط معنی‌داری وجود دارد. همان‌طور که می‌دانید فقر یک استرس مزمن حساب می‌شود و بر روی حیوانات مطالعاتی که انجام شده تغییر سطح اجتماعی آنها روی قلب عروقی نشان می‌دهد که باعث می‌شود سیستم‌های نوروآندو پیریم فعال بشود و روی لایه داخلی عروقی تاثیر بگذارد و باعث افزایش تصلب شرائین بشود، این تاثیر استرس روی سیستم‌های مختلف بدن و به تبع آن افزایش التهاب و مشکلات دیگر را در سیستم بدن نشان می‌دهد. این مطالعه نشان می‌دهد که عوامل استرس‌زا باعث می‌شود ریتم قلب، تعداد ضربان قلب، فشار خون و تصلب شرائین افزایش پیدا کند. تجمع پلاکت‌ها که نقش مهمی در ایجاد تصلب شرائین دارند، افزایش پیدا کنند و آسیب و عدم فعالیت خوب در لایه داخلی قلب صورت بگیرد. تصور ایجاد شده بر اثر محدودیت غذایی همان‌طور که مطالعات دیگر روی انسان‌ها نشان داده شده در مواجهه با غیرمحرومین باعث ایجاد یک تغییرات بافتی در قلب حیوانات می‌شود، ولی برای دست پیدا کردن به مکانیزم اصلی مطالعات تکمیلی زیادی انجام می‌شود، ما این مطالعه را به نیت اینکه یک کار علمی ایده‌آل و صددرصد انجام ندادیم و این کار و مطالعه ضعف‌هایی هم دارد، ولی نتایج آن خیلی چشمگیر بود و توسط همین محققین که رفرنس‌ ما بودند، خیلی مورد استقبال قرار گرفته است. با این حال دغدغه اصلی ما این بود که دغدغه‌ای را ایجاد کنیم برای انجام مطالعات بیشتر در حوزه عدالت اجتماعی. همان‌طور که ضرورت دارد تا محققین علوم انسانی ابعاد و مفاهیم جدید و تازه‌ای را از برابری و عدالت اجتماعی به دست بیاورند. محققین علوم زیستی هم باید ابتدا در مطالعات علوم پایه و حیواناتی و سپس در مطالعات علوم بالینی و انسانی به بررسی این مشکل بپردازند و ما بیشتر با توجه به اینکه یکی از مشاوران ما در حوزه علوم اقتصادی یکی از استادان برجسته کشور آقای دکتر مومنی‌پور بیشتر نیتمان این بود که یک ارتباطی را بین گروه‌های علوم انسانی و مطالعات علوم علمی و پایه قرار بدهیم و در عین حال یک نمونه مطالعه حیوانی را در خرگوش‌ها تعریف کنیم که با آن ارتباطاتی که ما داشتیم با استادان فن در این زمینه در کل پروفسور شبیلی و استادان دیگر، اذعان کردند که شما به لبه علم رسیدید، یعنی شما یک مدل حیوانی جدید و نویی را تعریف کردید. با توجه به اینکه مدل حیوانی بی‌عدالتی‌های اجتماعی میمون‌ها هستند، از این دستاورد علمی ما استقبال کردند.