الزامات ادغام نهادهای بیمه‌ای
طبق مفاد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، هدف برنامه پنجم، «توسعه کیفی و کمی بیمه‌های سلامت»، «پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت»، «کاهش سهم هزینه‌های سلامت به ۳۰ درصد» بوده است که برای دستیابی به آنها راهبردهای «اصلاح ساختار صندوق‌ها»، «مدیریت منابع»، «متناسب کردن تعرفه‌ها»، «استفاده از منابع داخلی صندوق‌ها» و در صورت لزوم «استفاده از کمک‌های دولت از درآمد عمومی» انتخاب و به تصویب رسیده است. برای تحقق اهداف تعیین‌شده و در چارچوب راهبردهای مندرج در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، دولت مکلف و مجاز شده است که در طول برنامه پنجم اقدامات اجرایی زیر را انجام دهد:
۱) سازوکارهای لازم برای تحت‌پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت در آحاد جامعه را فراهم کند.
۱) سازوکارهای لازم برای تحت‌پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت در آحاد جامعه را فراهم کند.
طبق مفاد ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، هدف برنامه پنجم، «توسعه کیفی و کمی بیمه‌های سلامت»، «پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت»، «کاهش سهم هزینه‌های سلامت به 30 درصد» بوده است که برای دستیابی به آنها راهبردهای «اصلاح ساختار صندوق‌ها»، «مدیریت منابع»، «متناسب کردن تعرفه‌ها»، «استفاده از منابع داخلی صندوق‌ها» و در صورت لزوم «استفاده از کمک‌های دولت از درآمد عمومی» انتخاب و به تصویب رسیده است. برای تحقق اهداف تعیین‌شده و در چارچوب راهبردهای مندرج در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، دولت مکلف و مجاز شده است که در طول برنامه پنجم اقدامات اجرایی زیر را انجام دهد:
1) سازوکارهای لازم برای تحت‌پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت در آحاد جامعه را فراهم کند.
۲) بخش‌های بیمه‌های درمانی صندوق‌های مختلف بیمه‌ای را در هم ادغام کرده و تشکیلات جدید «سازمان بیمه سلامت ایران» را راه‌اندازی کند.
3) بیمارستان‌ها و مراکز درمانی صندوق تامین اجتماعی در مالکیت صندوق باقی می‌ماند و این بیمارستان‌ها و مراکز در سازمان جدید التاسیس بیمه سلامت خدمات درمانی به فروش رسانده می‌شود.
۴) دارایی‌ها و تعهدات همه صندوق‌های بیمه‌ای (به استثناء صندوق تامین اجتماعی) به سازمان بیمه سلامت منتقل می‌شود.
براساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم، «خدمات سلامت»، محصولی است که ارائه آن به همه مردم جامعه وظیفه دولت است و برای عرضه این خدمات، دولت در جهت اصلاح ساختار سازمان‌ها، تشکیلات و نهادهای تحت‌مالکیت و مدیریت خود اقدام می‌کند و با مدیریت مناسب منابعی که در اختیار دارد یا در اختیار می‌گیرد، خدمات سلامت را به نحو لازم در اختیار جامعه قرار می‌دهد؛ همچنین با توجه به حضور دولت در ارائه خدمات سلامت، تعرفه‌های مربوط نیز متناسب و منطقی خواهد شد و در صورتی که در انجام وظیفه عرضه خدمات سلامت، دولت با کمبود مواجه شد (منابع و مصارف نظام ارائه خدمات سلامت در تعادل نبود)، کمبودها از محل بودجه عمومی جبران می‌شود.
طبق ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم، آن دسته از خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی که در سبد خدمات بیمه سلامت قرار می‌گیرد. قابل‌عرضه توسط بخش خصوصی هست، ولی هر گونه پرداختی مازاد بر تعرفه‌های تعیین‌شده ممنوع است.قانون‌گذار وظیفه عرضه خدمات سلامت به عموم مردم را به دولت واگذار کرده است و مقرر شده برای انجام این وظیفه دولت، تمامی امکانات موجود در بخش‌های دولتی و عمومی غیردولتی را در اختیار بگیرد و از منابع آنها برای ارائه خدمات سلامت استفاده کند. همچنین نقش بخش خصوصی در ادای این وظیفه، در حد کارگزار و پیمانکار طرف قرارداد با دولت است که در چارچوب کارفرما (دولت) به انجام وظایف پیمانکاری می‌پردازد. صرف‌نظر از مسائلی که در اجرای این وظیفه دولت خواهد داشت و برای ایفای آن باید عوامل متعدد و متنوع مادی و معنوی را به‌کار گیرد، موضوع ایجاد سازمان و تشکیلات مناسب برای این امر است که طبق مفاد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم مقرر شده است از طریق ادغام تمام صندوق‌های بیمه‌ای این کار صورت گیرد.
سازمان تامین اجتماعی و دیگر صندوق‌های بیمه‌ای، هر یک با فلسفه تشکیل، ماموریت و شرح وظایف مستقلی تشکیل شده‌اند و باوجود اینکه در انجام ماموریت‌ها و اهداف تعیین‌شده شباهت‌هایی دارند، ولی باید در مراحل ادغام و ایجاد سازمان جدید بیمه سلامت، تفاوت‌های آنها از نظر نوع و ماهیت منابع (درآمدی)، وظایف و وابستگی آنها به نهادهای بالادست و سازمان و تشکیلات مدنظر ادغام‌کنندگان باشد تا با ادغام ظاهری آنها، کارآیی هر یک از صندوق‌ها و به‌بالطبع کارآیی کل نظام بیمه سلامت دچار اخلال نشود. «فرآیند ادغام» و ضرورت‌ها و پیش‌نیازها و اهداف آنها بسیار پیچیده، وقت‌گیر و حساس است. حتی در حال حاضر مفاد قانونی ذی‌ربط در ایران، درخصوص ادغام بنگاه‌های اقتصادی خصوصی که باوجود تفاوت در زمینه فعالیت و هدف همگی در جست‌و‌جوی کسب سود هستند، مسکوت است و این امر به‌طور عمده ناشی از پیچیدگی و مشکلات مساله ادغام است.از سوی دیگر اجرای فرآیند ادغام در بخش دولتی دارای معضلات و مشکلات بس بیشتر و پیچیده‌تر است. تنوع اهداف نهادهای دولتی، تعدد منابع کسب درآمد و جریان مناسب و مصارف وجوه در آنها و تعدد در نهادهای ذی‌ربط موجب می‌شود تا ادغام در بخش دولتی از پیچیدگی به‌مراتب بیشتری نسبت به ادغام در فضای بخش خصوصی و بنگاه‌های اقتصادی فعال در بازارهای کسب‌و‌کار برخوردار باشد.
ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم، استثنائاتی برای سازمان تامین اجتماعی در نظر گرفته و مقرر کرده تنها بخش درمان سازمان مذکور مشمول قانون است و سازمان تامین اجتماعی می‌تواند محصولات سازمان بیمه سلامت را عرضه و بهای آن را دریافت کند. سازمان تامین اجتماعی ساختاری یکپارچه و عظیم است که جمعیت تحت‌پوشش آن بخش عمده‌ای از جامعه ایران هستند. این سازمان خدمات مختلفی را به جمعیت مشمول خود ارائه می‌کند و برای این خدمات منابعی هم در اختیار دارد. بدیهی است که ارائه برخی خدمات هزینه‌هایی را دربرداشته باشد که سازمان مجبور به تامین مالی آن از محل‌های دیگری باشد که ارتباطی با هزینه‌های خدمت موردنظر نداشته باشد، ولی سازمان تامین اجتماعی مجموعه درآمدی از انواع درآمدها را در اختیار دارد که از محل کار درآمد حاصله خدمات موردنظر را ارائه می‌کند. بنابراین در صورت تجزیه خدمات درمانی از دیگر محصولات سازمان تامین اجتماعی لازم است برای منابع متناظر موردنیاز آن خدمات هم تعیین‌تکلیف کرد. ضمن اینکه پیگیری منافع مخاطبان خدمات سازمان تامین اجتماعی نیز از سوی ذی‌نفعان، در اجرای فرآیند ادغام یا اجرای ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم کاملا قابل‌توجه است و باید ملحوظ شود.
دولت بزرگ‌ترین بدهکار به سازمان تامین اجتماعی است در حالی که بخش خصوصی بزرگ‌ترین طلبکار سازمان مذکور است؛ از سوی دیگر مجموعه شاغلان بخش دولتی در شرایطی که کارفرما بدهکاری به سازمان تامین اجتماعی، نظیر دولت را دارند، همواره همانند شاغلان بخش خصوصی نیازمند خدمات این سازمان هستند. بنابراین به‌نظر می‌رسد اجرای ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه ضمن اینکه منجر به افزایش گستره وظایف و تعهدات دولت به جامعه می‌شود باید با مطالعه و بررسی جامع و دقیق وضع موجود صندوق‌ها، مراجع ارائه خدمات سلامت، گستردگی موضوع، تنوع ساختار‌ها و نهادهای ذی‌ربط صورت پذیرد. در غیر این صورت اجرای ماده مذکور، به جای ادغام، منجر به تجمیع صندوق‌ها با یکدیگر می‌شود که همپوشانی، تضاد و تداخل در انجام ماموریت‌ها، افزایش هزینه‌ها بدون کسب منافع مربوط و نهایتا عدم کارآیی کامل صندوق‌های به ظاهر ادغام شده و به واقع تجمیع‌شده را در پی خواهد داشت.
1) سازوکارهای لازم برای تحت‌پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت در آحاد جامعه را فراهم کند.
۲) بخش‌های بیمه‌های درمانی صندوق‌های مختلف بیمه‌ای را در هم ادغام کرده و تشکیلات جدید «سازمان بیمه سلامت ایران» را راه‌اندازی کند.
3) بیمارستان‌ها و مراکز درمانی صندوق تامین اجتماعی در مالکیت صندوق باقی می‌ماند و این بیمارستان‌ها و مراکز در سازمان جدید التاسیس بیمه سلامت خدمات درمانی به فروش رسانده می‌شود.
۴) دارایی‌ها و تعهدات همه صندوق‌های بیمه‌ای (به استثناء صندوق تامین اجتماعی) به سازمان بیمه سلامت منتقل می‌شود.
براساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم، «خدمات سلامت»، محصولی است که ارائه آن به همه مردم جامعه وظیفه دولت است و برای عرضه این خدمات، دولت در جهت اصلاح ساختار سازمان‌ها، تشکیلات و نهادهای تحت‌مالکیت و مدیریت خود اقدام می‌کند و با مدیریت مناسب منابعی که در اختیار دارد یا در اختیار می‌گیرد، خدمات سلامت را به نحو لازم در اختیار جامعه قرار می‌دهد؛ همچنین با توجه به حضور دولت در ارائه خدمات سلامت، تعرفه‌های مربوط نیز متناسب و منطقی خواهد شد و در صورتی که در انجام وظیفه عرضه خدمات سلامت، دولت با کمبود مواجه شد (منابع و مصارف نظام ارائه خدمات سلامت در تعادل نبود)، کمبودها از محل بودجه عمومی جبران می‌شود.
طبق ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم، آن دسته از خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی که در سبد خدمات بیمه سلامت قرار می‌گیرد. قابل‌عرضه توسط بخش خصوصی هست، ولی هر گونه پرداختی مازاد بر تعرفه‌های تعیین‌شده ممنوع است.قانون‌گذار وظیفه عرضه خدمات سلامت به عموم مردم را به دولت واگذار کرده است و مقرر شده برای انجام این وظیفه دولت، تمامی امکانات موجود در بخش‌های دولتی و عمومی غیردولتی را در اختیار بگیرد و از منابع آنها برای ارائه خدمات سلامت استفاده کند. همچنین نقش بخش خصوصی در ادای این وظیفه، در حد کارگزار و پیمانکار طرف قرارداد با دولت است که در چارچوب کارفرما (دولت) به انجام وظایف پیمانکاری می‌پردازد. صرف‌نظر از مسائلی که در اجرای این وظیفه دولت خواهد داشت و برای ایفای آن باید عوامل متعدد و متنوع مادی و معنوی را به‌کار گیرد، موضوع ایجاد سازمان و تشکیلات مناسب برای این امر است که طبق مفاد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم مقرر شده است از طریق ادغام تمام صندوق‌های بیمه‌ای این کار صورت گیرد.
سازمان تامین اجتماعی و دیگر صندوق‌های بیمه‌ای، هر یک با فلسفه تشکیل، ماموریت و شرح وظایف مستقلی تشکیل شده‌اند و باوجود اینکه در انجام ماموریت‌ها و اهداف تعیین‌شده شباهت‌هایی دارند، ولی باید در مراحل ادغام و ایجاد سازمان جدید بیمه سلامت، تفاوت‌های آنها از نظر نوع و ماهیت منابع (درآمدی)، وظایف و وابستگی آنها به نهادهای بالادست و سازمان و تشکیلات مدنظر ادغام‌کنندگان باشد تا با ادغام ظاهری آنها، کارآیی هر یک از صندوق‌ها و به‌بالطبع کارآیی کل نظام بیمه سلامت دچار اخلال نشود. «فرآیند ادغام» و ضرورت‌ها و پیش‌نیازها و اهداف آنها بسیار پیچیده، وقت‌گیر و حساس است. حتی در حال حاضر مفاد قانونی ذی‌ربط در ایران، درخصوص ادغام بنگاه‌های اقتصادی خصوصی که باوجود تفاوت در زمینه فعالیت و هدف همگی در جست‌و‌جوی کسب سود هستند، مسکوت است و این امر به‌طور عمده ناشی از پیچیدگی و مشکلات مساله ادغام است.از سوی دیگر اجرای فرآیند ادغام در بخش دولتی دارای معضلات و مشکلات بس بیشتر و پیچیده‌تر است. تنوع اهداف نهادهای دولتی، تعدد منابع کسب درآمد و جریان مناسب و مصارف وجوه در آنها و تعدد در نهادهای ذی‌ربط موجب می‌شود تا ادغام در بخش دولتی از پیچیدگی به‌مراتب بیشتری نسبت به ادغام در فضای بخش خصوصی و بنگاه‌های اقتصادی فعال در بازارهای کسب‌و‌کار برخوردار باشد.
ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم، استثنائاتی برای سازمان تامین اجتماعی در نظر گرفته و مقرر کرده تنها بخش درمان سازمان مذکور مشمول قانون است و سازمان تامین اجتماعی می‌تواند محصولات سازمان بیمه سلامت را عرضه و بهای آن را دریافت کند. سازمان تامین اجتماعی ساختاری یکپارچه و عظیم است که جمعیت تحت‌پوشش آن بخش عمده‌ای از جامعه ایران هستند. این سازمان خدمات مختلفی را به جمعیت مشمول خود ارائه می‌کند و برای این خدمات منابعی هم در اختیار دارد. بدیهی است که ارائه برخی خدمات هزینه‌هایی را دربرداشته باشد که سازمان مجبور به تامین مالی آن از محل‌های دیگری باشد که ارتباطی با هزینه‌های خدمت موردنظر نداشته باشد، ولی سازمان تامین اجتماعی مجموعه درآمدی از انواع درآمدها را در اختیار دارد که از محل کار درآمد حاصله خدمات موردنظر را ارائه می‌کند. بنابراین در صورت تجزیه خدمات درمانی از دیگر محصولات سازمان تامین اجتماعی لازم است برای منابع متناظر موردنیاز آن خدمات هم تعیین‌تکلیف کرد. ضمن اینکه پیگیری منافع مخاطبان خدمات سازمان تامین اجتماعی نیز از سوی ذی‌نفعان، در اجرای فرآیند ادغام یا اجرای ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم کاملا قابل‌توجه است و باید ملحوظ شود.
دولت بزرگ‌ترین بدهکار به سازمان تامین اجتماعی است در حالی که بخش خصوصی بزرگ‌ترین طلبکار سازمان مذکور است؛ از سوی دیگر مجموعه شاغلان بخش دولتی در شرایطی که کارفرما بدهکاری به سازمان تامین اجتماعی، نظیر دولت را دارند، همواره همانند شاغلان بخش خصوصی نیازمند خدمات این سازمان هستند. بنابراین به‌نظر می‌رسد اجرای ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه ضمن اینکه منجر به افزایش گستره وظایف و تعهدات دولت به جامعه می‌شود باید با مطالعه و بررسی جامع و دقیق وضع موجود صندوق‌ها، مراجع ارائه خدمات سلامت، گستردگی موضوع، تنوع ساختار‌ها و نهادهای ذی‌ربط صورت پذیرد. در غیر این صورت اجرای ماده مذکور، به جای ادغام، منجر به تجمیع صندوق‌ها با یکدیگر می‌شود که همپوشانی، تضاد و تداخل در انجام ماموریت‌ها، افزایش هزینه‌ها بدون کسب منافع مربوط و نهایتا عدم کارآیی کامل صندوق‌های به ظاهر ادغام شده و به واقع تجمیع‌شده را در پی خواهد داشت.
حسن خوشپور
مدیر سابق امور بنگاه ها و خصوصی‌سازی مدیریت و برنامه
ارسال نظر