نابرابری و سلامت عمومی در ایران
مطالعات صورت‌گرفته در زمینه عوامل تعیین‌‌‌کننده سلامت نشان می‌دهد که عوامل غیرپزشکی از جمله عوامل اجتماعی، رفتاری و عوامل محیطی تعیین‌‌‌کننده سلامت، به مراتب نقش مهمی‌‌‌تری نسبت به عوامل پزشکی ایفا می‌کنند. اصطلاح تعیین‌‌‌کننده اجتماعی سلامت معمولا برای اشاره به هر عامل غیرپزشکی موثر بر سلامت استفاده می‌شود. سازمان بهداشت جهانی تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت را به عنوان شرایطی تعریف می‌کند که افراد در آن به دنیا می‌‌‌آیند، بزرگ می‌‌‌شوند، کار و زندگی می‌کنند و پیر می‌‌‌شوند، بنابراین تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت شامل مجموعه وسیعی از نیروها و سیستم‌های شکل‌‌‌دهنده به شرایط زندگی روزمره افراد است. در واقع این عوامل ساختارهای خاصی هستند که از طریق آنها، اعضای گروه‌‌‌های مختلف اجتماعی-اقتصادی، درجات متفاوتی از سلامت و بیماری را تجربه می‌کنند.
در واقع رابطه‌ای قوی بین موقعیت اجتماعی افراد، شرایط زندگی و پیامدهای سلامتی آنها وجود دارد. قرار گرفتن در معرض شرایط اقتصادی و اجتماعی نامطلوب می‌‌‌تواند سلامتی را به‌شدت تحت‌تاثیر قرار دهد تا جایی که افرادی که در طبقات پایین اجتماعی قرار گرفته‌‌‌اند، نسبت به کسانی که در طبقات بالاتر هستند، معمولا بیشتر دچار بیماری‌‌‌های جدی و مرگ زودرس می‌‌‌شوند. تفاوت در امید به زندگی در میان کشورهای مختلف و حتی بین گروه‌‌‌های مختلف اجتماعی-اقتصادی درون یک کشور، می‌‌‌تواند ناشی از تفاوت در تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت باشد. رویکردهای مختلفی در زمینه تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت وجود دارد که همه آنها با سازماندهی و توزیع منابع اقتصادی و اجتماعی برای ارتقای سلامت ارتباط دارند.
در مجموع این رویکردها، کلیدی‌‌‌ترین تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت شامل شرایط دوران ابتدایی زندگی، تحصیلات، شرایط اشتغال و کار، امنیت غذایی، خدمات درمانی، مسکن مناسب، درآمد و توزیع آن، شبکه تامین اجتماعی، انزوای اجتماعی، بیکاری و امنیت شغلی، جهانی شدن، تجارت و آلودگی هوا هستند. اما رویکرد مناسب‌‌‌تر در مطالعه تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت، تقسیم‌‌‌بندی آنها به تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های پایین‌‌‌دستی و بالادستی است. تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های پایین‌‌‌دستی عواملی هستند که به صورت زمانی به پیامدهای سلامتی نزدیک‌تر و از این رو نسبتا آشکارتر هستند، اما تحت‌تاثیر عوامل بالادستی قرار می‌‌‌گیرند.
دانش، نگرش، باورها و رفتارهای مرتبط با سلامت از جمله این عوامل هستند (به عنوان مثال سیگار کشیدن، اعتیاد و...). عوامل تعیین‌‌‌کننده بالادستی منعکس‌‌‌کننده منابع اقتصادی و اجتماعی و همین‌طور فرصت‌‌‌هایی است که بر دسترسی به زندگی و شرایط کار ارتقادهنده سلامت و انتخاب‌‌‌های سالم یک فرد تاثیر می‌‌‌گذارد و از این رو نقش اساسی‌‌‌تری بر سلامت دارد. شرایط دوران ابتدایی زندگی، شرایط محل زندگی، شرایط محیط کار، آموزش، درآمد و ثروت، نژاد و نژادپرستی و استرس، برخی از مهم‌ترین تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی بالادستی سلامت هستند. شرایط دوران ابتدایی زندگی مانند شرایط نامناسب در دوران بارداری از قبیل سوءتغذیه، سیگار کشیدن، استفاده نادرست از دارو یا وزن کم هنگام تولد و محرومیت از تغذیه مناسب در دوران کودکی، اثرات ماندگاری بر سلامت در بزرگسالی دارد. شرایط محل زندگی براساس خصوصیات مختلف مانند کیفیت آب و هوا، قرار‌‌‌گیری در معرض مواد شیمیایی، گردوغبار، آلودگی آفات یا دسترسی به غذاهای سالم، مدارس و مراقبت‌‌‌های پزشکی باکیفیت، حمل‌ونقل و زیرساخت‌‌‌های ورزشی مناسب و فرصت‌‌‌های شغلی جهت کسب درآمد برای ساکنان منطقه، می‌‌‌تواند به طور چشمگیری بر سلامت تاثیرگذار باشد.
شرایط محیط کار و جنبه‌‌‌های فیزیکی و روانی آن نیز از جمله عوامل مهم اثرگذار بر سلامت است. به‌عنوان مثال، کارگرانی که مشاغل آنها نیاز به فعالیت مداوم یا حجم کار فیزیکی بالا دارد، در معرض صدمات و اختلالات اسکلتی-عضلانی قرار دارند و در مقابل کارگران غیرفعال در مشاغل کم‌تحرک در معرض خطر افزایش چاقی و بیماری‌‌‌های مزمن مانند دیابت و بیماری‌‌‌های قلبی هستند. دیگر شرایط فیزیکی در محیط کار مانند تهویه نامناسب، سطح سر و صدای بالا و قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی خطرناک نیز می‌‌‌تواند به سلامتی آسیب برساند. جنبه‌‌‌های روانی و اجتماعی کار نیز عاملی موثر بر سلامتی است. همچنین درآمد مربوط به اشتغال نشان‌‌‌دهنده منابع اقتصادی اولیه در شکل‌‌‌گیری تصمیمات مرتبط با سلامت افراد است.
مشاغل با درآمد بالا، با ارائه منافع و امنیت مالی بیشتر و ایجاد توانایی تامین شرایط زندگی سالم‌‌‌تر، نقش موثری در بهبود سلامت افراد دارد. مزایای مرتبط با کار از جمله بیمه درمانی، مرخصی با حقوق، انعطاف‌‌‌پذیری ساعات کاری، برنامه‌‌‌های مرتبط با سلامت در محل کار، مراقبت از کودکان و سالمندان و مزایای بازنشستگی نیز می‌‌‌تواند با سلامت بهتر مرتبط باشد. در مقابل، کارگران با دستمزد پایین به طور کلی درآمد کافی برای تامین نیازهای اولیه ندارند و با احتمال کمتری از مزایای مرتبط با سلامت بهره‌‌‌مند می‌‌‌شوند. آموزش مناسب و پیشرفت تحصیلی از طریق افزایش دانش سلامت، تقویت رفتارهای سالم و اتخاذ تصمیمات مناسب در زمینه سلامت، به طور قابل‌توجهی بهبود سلامت را در پی دارد. همچنین آموزش با مهیا کردن فرصت‌‌‌های شغلی بهتر، نقش مهمی در ارتقای سطح سلامت دارد. افراد دارای تحصیلات بالاتر به احتمال زیاد جذب مشاغل با شرایط جسمی، روانی و اجتماعی سالم‌‌‌تر می‌‌‌شوند.
از طرفی نرخ بیکاری به‌شدت با سلامتی بدتر و مرگ‌ومیر بیشتر مرتبط است. به طور کلی پیشرفت تحصیلی بیشتر با جایگاه اجتماعی نسبی بالاتر و موقعیت اجتماعی ذهنی بهتر (درک رتبه خود در یک اجتماع) همراه است که تا حد زیادی بر ارتقای وضعیت سلامت تاثیرگذار است. منابع اقتصادی از جمله درآمد و ثروت منعکس‌‌‌کننده دسترسی به انواع کالاها و خدمات از جمله مراقبت‌‌‌های سلامت است. افراد با درآمد و ثروت بالاتر با دسترسی به تغذیه و امکانات ورزشی مناسب و خدمات پیشگیرانه و ارتقادهنده سلامت، اغلب سبک زندگی سالم‌‌‌تری نسبت به سایر افراد جامعه دارند. البته ممکن است اثرات سلامتی عدم‌دسترسی به منابع اقتصادی مناسب، با دسترسی به منابع و فرصت‌‌‌های دیگر، جبران شود. به‌عنوان مثال، برخی از افراد نسبتا کم‌‌‌درآمد در کشورهایی مانند کوبا به دلیل سرمایه‌گذاری دولت در آموزش، شبکه‌‌‌های تامین اجتماعی و مراقبت‌‌‌های پزشکی مبتنی بر پیشگیری، از شاخص‌‌‌های سلامت مطلوبی برخوردارند. نژاد و نژادپرستی می‌‌‌تواند در برخی از جوامع عامل مهمی در تعیین وضعیت سلامت افراد باشد.
نژادپرستی نه‌تنها به اقدامات و نگرش‌‌‌های تبعیض‌‌‌آمیز خود‌‌‌خواسته اشاره دارد، بلکه با ساختارهای عمیق اجتماعی که حتی بدون قصد تبعیض به طور سیستماتیک، فرصت‌‌‌های برخی افراد را محدود می‌کند و منابع را بر اساس نژاد یا گروه قومی توزیع می‌کند نیز مرتبط است که از طریق آن آسیب‌‌‌های اجتماعی را تولید کرده و تداوم می‌‌‌بخشد. استرس نیز می‌‌‌تواند عامل بسیار مهمی در وضعیت سلامت باشد. درگیری با چالش‌‌‌های روزمره زندگی به‌‌‌خصوص در شرایطی که منابع مالی و اجتماعی فرد محدود باشد، استرس‌‌‌زاست. استرس از طریق ترشحات هورمونی می‌‌‌تواند سبب شروع یا پیشرفت سریع‌‌‌تر بیماری‌‌‌های مزمن (بیماری‌‌‌های قلبی و عروقی، سرطان و...) و تسریع روند پیری شود.
مشکلات بهداشتی چشمگیری را که جوامع مختلف با آن روبه‌رو هستند نمی‌‌‌توان به‌تنهایی با پیشرفت و موفقیت در حوزه پزشکی و سیستم مراقبت‌‌‌های سلامت برطرف کرد. نابرابری در سلامت بحثی فراتر از رویکردهای پزشکی و رفتاری و تحت‌تاثیر نیروهای سیاسی، اقتصادی و اجتماعی است که درآمد و ثروت را بازتوزیع می‌کنند. سیستم مراقبت‌‌‌های بهداشتی خود یک تعیین‌‌‌کننده اجتماعی سلامت است که تحت‌تاثیر و تاثیرگذار بر سایر عوامل موثر بر سلامت است. این عوامل اثرات قدرتمندی بر سلامت جامعه، برابری و عدم‌برابری در دسترسی به خدمات سلامت دارند. کیفیت بسیاری از تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت با رویکردهای سیاستگذاری عمومی و در نتیجه نحوه توزیع منابع عمومی مشخص می‌شود. مساله مهم در زمینه سیاستگذاری عمومی این است که مداخلات سیاستی در موضوع تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت چگونه باشد تا عوامل ارتقادهنده سلامت را تقویت و عوامل آسیب‌‌‌رسان را تضعیف کند.
در کشور ما بی‌‌‌توجهی به تعیین‌‌‌کننده‌‌‌های اجتماعی سلامت و همین‌طور خدمات سلامت مبتنی بر پیشگیری، افزایش روزافزون بیماری‌‌‌های مزمن و در نتیجه آن افزایش مخارج سلامت و پرداخت از جیب شهروندان را در پی داشته که تا حد زیادی شاخص‌‌‌های عدالت سلامت و برابری در دسترسی به خدمات سلامت را تحت‌تاثیر قرار داده است. توجه ویژه دولت‌‌‌ها به امنیت اقتصادی و اجتماعی، بهبود شرایط زندگی دوران کودکی و نوجوانی، سیاست‌‌‌های مناسب در بخش مسکن، فراهم کردن زندگی کاری و محیط‌‌‌زیست سالم‌‌‌تر در کنار ارتقای مراقبت‌‌‌های پزشکی و تقویت رفتارهای سلامت‌‌‌محور، می‌‌‌تواند نابرابری‌‌‌های سلامت را کاهش دهد. بنابراین راهبرد مناسب برای سلامت عمومی ایجاد شرایط اجتماعی است که سلامتی را برای آحاد جامعه تضمین می‌کند.
