مداخله‌های دولت در بازار محصولات سلامت‌محور هم بحران آفرید
زخم‌های دستوری داروسازان
مداخله دولتی در حوزه سلامت، باید در بخش بیمه باشد نه قیمتگذاری؛ این گزاره‌ای است که در یک پژوهش تحلیلی بدان اشاره شده‌است؛ براین اساس، دولت نباید در بحث قیمتگذاری دارو وارد شود و ورود دولت به این حوزه، آفت‌‌‌‌‌‌‌های فراوانی را در صنعت به‌دنبال خواهد داشت.
در ایران، بزرگترین خریدار دارو از شرکت‌های دارویی، دولت و سازمان‌های حمایتی وابسته هستند، قیمتگذار دارو نیز نماینده دولت یعنی وزارت بهداشت است، بنابراین به‌طور طبیعی دولت تمایل دارد با سرکوب قیمت دارو برای کاهش هزینه‌های خود، داروها را ارزان‌تر تهیه کند، از این‌رو به قیمتگذاری دستوری دارو روی‌می‌آورد. برای محاسبه قیمت دارو در صنعت داروسازی، از روش‌های مختلفی بهره گرفته می‌شود که عمده‌‌‌‌‌‌‌ترین آن در کشور ما، محاسبه بر مبنای هزینه تمام شده‌است. در این روش، متوسط سود درنظر گرفته‌شده برای داروسازی ۲۵درصد هزینه تمام‌شده داروست که بسیاری از تولیدکنندگان دارو را دچار مشکل کرده و سبب تضعیف شرکت‌های نوپا شده‌است. قیمتگذاری دستوری مشکلات زیادی را در صنعت دارو ایجاد‌کرده‌است؛ این مشکلات عبارتند از: کمبود دارو، عدم‌سرمایه‌گذاری جدید در صنعت دارو، قاچاق معکوس دارو، افزایش سرانه مصرف دارو، از‌دست‌دادن بازارهای صادراتی، اختلال در نظام توزیع دارو و... برخی به قیمتگذاری در این صنعت انتقاد دارند و معتقدند مداخله باید در بحث بیمه باشد نه قیمتگذاری؛ این افراد برای برون‌رفت از شرایط، راهکارهایی را نیز ارائه می‌دهند. یکی از مهم‌ترین این راهکارها استفاده از مزایده با حضور بیمههاست. به این شکل که بیمهها، به‌عنوان نماینده سمت تقاضا، با تولیدکنندگان دارویی وارد چانه‌زنی می‌شوند. همچنین در کنار این روش، لازم است درباره فهرست داروهای مشمول قیمتگذاری تجدیدنظر صورت گیرد و فقط داروهای اساسی موردنیاز جامعه، در صورت نیاز به شیوه کاربردی و مناسب قیمتگذاری شود و باقی داروها با توجه به تقاضای بازار و میزان عرضه دارو توسط بازار قیمتگذاری شود.
صنعت دارو در حصار مشکلات
داروها یکی از بخش‌های اساسی و با هزینه اثربخشی بالا از مراقبت‌های بهداشتی-درمانی هستند که سهم عظیمی از هزینه‌های خانوار را به خود اختصاص می‌دهند. اندیشکده شریف و اتاق تهران در گزارشی مشترک به بررسی مشکلات صنعت دارو در کشور پرداخته‌اند. در ابتدای این گزارش آمده است که بسیاری از دولت‌ها در سراسر جهان، از جمله کشور ما، به طرق مختلف به وضع مقررات در این زمینه می‌پردازند که این، منجر به تضمین تامین داروهای موردنیاز برای بیماران، با قیمت‌های مناسب می‌شود. دولت با تخصیص ارز دولتی و همچنین قیمتگذاری دارو سعی در تامین حداقل‌‌‌‌‌‌‌های سلامتی و در دسترس قراردادن داروهای اساسی برای دهکهای پایین درآمدی داشته است؛ ولی آنچه در واقعیت اتفاق‌افتاده چیزی متفاوت از اهداف اولیه بوده‌است. عدم‌تحقق این اهداف علل زیادی داشته ولی شاید بتوان گفت که مهم‌ترین عامل آن قیمتگذاری دستوری است.
مداخله بیش از اندازه دولت در قیمتگذاری دارو این صنعت را گرفتار مصیبت‌های متعدد کرده‌است؛ این در حالی است که تجربه دنیا نشان می‌دهد مداخله دولت باید در بحث بیمه‌ای باشد، نه در قیمتگذاری اولیه. مکانیزم قیمتگذاری در کشور ما شکل درستی ندارد. کشورهایی نظیر استرالیا، کانادا و انگلستان در این‌خصوص بسیار دقیق کار کرده‌اند؛ به‌طوری که زمانی‌که قرار است یک دارو به سیستم بیمه و حمایتی دولت وارد شود، نظام بیمه‌ای وارد مذاکره شده و در قیمت با بیمهها توافق می‌شود؛ در واقع از آنجا که تولیدکنندگان دارو می‌دانند زمانی‌که دارو وارد این سیکل شود، حجم بزرگی از فروش اتفاق خواهد افتاد، بر اساس آن راهبرد، فروش و تامین خود را انجام خواهند داد. قیمتگذاری دارو در کشور به روش‌های مختلفی انجام می‌شود.
محاسبه بر مبنای هزینه تمام‌شده
در یک روش که در ایران بسیار متداول است، با درنظرگرفتن هزینه‌های تولید محصولات و حاشیه سود تعیین‌‌‌‌‌‌‌شده و مجاز، قیمتی قابل‌توجیه تعیین می‌شود. متوسط سود درنظرگرفته شده برای داروسازان در این روش ٢۵درصد هزینه تمام‌شده داروست که بسیاری از تولیدکنندگان دارو را دچار مشکل کرده‌است. از آنجا که تنظیم‌‌‌‌‌‌‌گر قیمتی، میانگین هزینه‌های صنعت را برای قیمتگذاری درنظر می‌گیرد، این امر موجب تضعیف شرکت‌های نوپا خواهد شد؛ چراکه این شرکت‌ها، یا از صرف مقیاس کافی در مقابل شرکت‌های بزرگتر برخوردار نیستند یا هزینه‌های سربار تولید، مانند هزینه سربار استهلاک برای شرکت‌های قدیمی نزدیک به صفر است و این روش قیمتگذاری، موجب مزیت هزینه‌ای برای شرکت‌های بزرگتر خواهد شد. بدین شکل، میان شرکت‌های مختلف تبعیض ایجاد می‌شود و امکان رشد شرکت‌های نوپا در این شرایط وجود نخواهد داشت. به‌عنوان شاهدی بر این ادعا، بخش عمده‌ای از تولید داروی کشور متعلق به شرکت‌هایی است که قبل از انقلاب تاسیس شده‌اند.
قراردادن سقف برای سود
در روش دیگر، نهادهای قیمتگذار، برای میزان بازده سرمایه (و گاهی بازده فروش) شرکت‌ها سقفی معین می‌کنند.
قیمتگذاری مقایسه‌‌‌‌‌‌‌ای
در روش قیمتگذاری مقایسه‌‌‌‌‌‌‌ای، میانگین قیمت داروهای مشابه یا یکسان در برخی کشورها، مبنای قیمتگذاری قرار می‌گیرد. در ایران، برای برخی داروها که از این روش قیمتگذاری شده‌اند، کشورهایی نظیر‌ترکیه و اسپانیا که به لحاظ جمعیت و تولید ناخالص داخلی به ایران نزدیک هستند، مبنای محاسبات قرار گرفته‌‌‌‌‌‌‌اند. روش مقایسه‌‌‌‌‌‌‌ای به دلیل پایین‌بودن هزینه‌های سربار تولید در ایران، مانند هزینه نیروی انسانی، حمل‌ونقل و... برای شرکت‌های داروسازی ایرانی، روش بهتری نسبت به قیمتگذاری بر مبنای هزینه تمام‌‌‌‌‌‌‌شده‌است.
قیمتگذاری بر مبنای چانه‌زنی
در بازار دارویی، بیمار به تنهایی در جایگاهی قرار ندارد که بتواند با تامین‌کننده دارو وارد مذاکره و چانه‌زنی شود، علاوه‌بر این از آنجایی‌که پزشک تجویزکننده درخصوص نوع دارو تصمیم می‌گیرد و همچنین با توجه به این نکته که بیمار معمولا از نوعی بیمه برخوردار است، عملا بیمار چندان نسبت به قیمت دارو حساس نخواهد بود. این فقدان حساسیت به قیمت، به علت دانش و آگاهی ناکامل مصرف‌کننده در رابطه با داروها، شدت بیشتری می‌یابد. برخی نهادها به‌ویژه در بخش دولتی از سیستم‌های مناقصه استفاده می‌کنند. این فرآیند مناقصه معمولا برای پوشش بیمارستان‌ها و کلینیک‌های مراقبت اولیه درخصوص تامین داروهای اساسی صورت می‌گیرد و از آن جهت که خریدار اصلی دارو دولت است، می‌تواند تامین‌کننده مناسبی برای این صنعت باشد.
قیمتگذاری بر اساس ارزش ادراک‌شده مشتری
روش قیمتگذاری بر اساس ارزش ادراک‌شده مشتری، یکی از مدرن‌ترین روش‌های قیمتگذاری است که بسیاری از کشورها و شرکت‌های بزرگ داروسازی در دنیا در حال حرکت به سمت این مدل قیمتگذاری هستند. مکانیزم قیمتگذاری این روش، میزان ارزش اضافی ادراک‌شده مشتری در ازای استفاده از دارو نسبت به حالت عدم‌استفاده از آن است. قیمتگذاری بر اساس این روش پیچیدگی‌های زیادی دارد؛ چراکه ارزش ادراک‌شده برای مشتریان مختلف لزوما یکسان نیست؛ ولی روش‌هایی برای برآورد آن وجود دارد. مثلا اگر مصرف دارویی، مدت زمان بستری بیمار را به اندازه مشخصی کاهش دهد، می‌توان برآورد کرد که ارزش آن دارو، معادل هزینه‌های بستری بیمار در آن مدت خواهد بود. در ادامه گزارش به‌ترکیب کمیسیونی که به مدیریت قیمتگذاری دارو می‌پردازد، پرداخته شده‌است.
ترکیب کمیسیون مدیریت قیمتگذاری
اعضای کمیسیون مدیریت قیمتگذاری متشکل از دو گروه اعضای حقیقی و حقوقی است. اعضای حقوقی شامل رئیس سازمان غذا و دارو، مدیرکل اداره دارو و نماینده سازمان حمایت از تولیدکننده و مصرف‌کننده است. اعضای حقیقی کمیسیون نیز شامل نماینده صنعت است. عضو حقوقی کمیسیون معمولا به پیشنهاد رئیس سازمان و با مشورت با سندیکای تولیدکنندگان دارو انتخاب می‌شود و حکم این فرد از سوی وزیر بهداشت ابلاغ می‌شود. به‌صورت سنتی معمولا یک نفر از سندیکا برای این کار انتخاب می‌شود ولی هیچ اجبار قانونی برای این مساله وجود ندارد. در قانون سال١٣٣۴، پیش‌بینی شده بود یک نفر از صنعت و یک نفر از واردات به‌عنوان نمایندگان حقیقی حضور داشته باشند. در آن زمان واردات کشور را بنگاه دارویی ایران انجام می‌داد که بعدها نام آن به شرکت سهامی دارویی کشور تغییر کرد و نماینده آن در حقیقت نماینده واردات بود، پس از انحلال این شرکت، نماینده دیگری برای بخش واردات در کمیسیون حضور پیدا نکرد. با توجه به رویکرد کشور مبنی‌بر خودکفایی و تمرکز بر تولید داخل، به‌نظر می‌رسد تعیین جایگزین برای این فرد، رفته‌رفته به فراموشی سپرده شد و بنابراین در حال‌حاضر نماینده‌ای در کمیسیون برای دفاع از این حوزه دارو حضور ندارد. از طرفی، از آنجایی‌که تفکر غالب در کشور، تفکر تولید داخل است، داروهای وارداتی برای قیمت‌گرفتن، تحت‌فشار بیشتری خواهند بود. همان‌طور که گفته شد، یکی از اعضای کمیسیون قیمتگذاری دارو، سازمان حمایت از مصرف‌کنندگان و تولیدکنندگان است. نقش اصلی این عضو، ایجاد تعادل میان طرف عرضه (شرکت‌های تولیدی و وارداتی) و طرف تقاضا (بیمار و مصرف‌کننده) است، اما به‌صورت سنتی مطابق با مستندات و صورت جلسه‌های کمیسیون قیمتگذاری، این نماینده عموما به نفع کاهش قیمت، یعنی مصرف‌کننده و به ضرر تامین‌کننده نظر می‌دهد و چون در کلیه جلسات کمیسیون با افزایش قیمت مخالفت می‌کنند، بنابراین این عضو نقش خود را به‌خوبی اجرا نکرده‌است. از طرف دیگر هیچ‌کدام از این اعضای کمیسیون، از اقتصاددانان نیستند، در نتیجه قیمتگذاری‌های صورت‌گرفته بر حسب تجربه و دیدگاه شخصی به داروها و وضعیت صنعت است و نه مانند اقتصاددانان از بستر اقتصاد و تاثیرات مالی و ناشی از بررسی تاثیرات متغیرهای مختلف بر روی یکدیگر.
سیاستگذاری مشکل‌آفرین
سیاستگذاری دارو در امر قیمتگذاری در شرایط فعلی دارای مشکلاتی است. ابتدایی‌ترین مساله، نبود فهرستی طبقه‌بندی‌شده برای داروهای ضروری است. در شرایط فعلی، داروی سرطان، مکمل‌های بدنسازی، مواد تزریقی برای بوتاکس و...، طبق مقررات موجود، همگی دارو محسوب و مشمول قیمتگذاری می‌شوند.
مساله بعدی، اصرار نابجا در سال‌های اخیر برای داروهای ژنریک (داروهایی که شرکت‌های دارویی با کپی و دنباله‌روی از شرکت‌های دارویی نوآور که برای اولین‌بار آن دارو را کشف یا ابداع کرده‌اند، تولید می‌کنند) بوده‌است، به‌نحوی‌که به بهانه حمایت از تولید داخل، واردات برخی داروها با لابی و فشار برخی تولیدکنندگان ممنوع می‌شود؛ در صورتی‌که سطح تولید داخلی آن دارو، کل تقاضا را پوشش نمی‌دهد و بدین شکل کشور دچار کمبود دارو می‌شود.
همچنین، تعارض منافع در نقش دولت است. در شرایطی که بزرگترین خریدار دارو از شرکت‌های دارویی دولت و سازمان‌های حمایتی وابسته هستند، قیمتگذار دارو نیز نماینده دولت یعنی وزارت بهداشت است، بنابراین دولت تمایل دارد با سرکوب قیمت دارو، برای کاهش هزینه‌های خود، داروها را هرچه ارزان‌تر تهیه کند. به گواه کارشناسان صنعت دارو، این امر موجب افزایش انگیزه تولیدکنندگان دارو برای دستکاری صورت‌های مالی شرکت‌های دارویی می‌شود. به‌علاوه آن قیمتگذاری دستوری تبعات زیادی را نیز در صنعت دارو داشته است.
کمبود دارو: سرکوب قیمتی و قیمتگذاری دستوری دارو موجب‌شده انگیزه تولیدکنندگان دارو برای تولید داروهای با حاشیه سود پایین کاهش یابد. عمده این داروها جزو داروهای ساده و قدیمی محسوب می‌شوند که مصرف آنها نیز میان افراد جامعه بالاست و به همین دلیل، کمیسیون قیمتگذاری دارو حساسیت بالاتری برای قیمتگذاری این داروها دارد. قیمتگذاری دستوری موجب عدم‌صرفه اقتصادی برای تولید این دست داروها شده و یکی از عللی که هر ازچندگاهی در رسانه‌ها خبر کمبود برخی داروهای بسیار ساده و ابتدایی منتشر می‌شود، عدم‌تمایل داروسازان برای تولید این دست داروهاست.
عدم‌سرمایه‌گذاری جدید در صنعت دارو: یکی دیگر از تبعات قیمتگذاری دستوری، کاهش محسوس سرمایه‌گذاری‌های جدید در صنعت داروست. بر اساس صورت‌های مالی شرکت‌های دارویی، میزان رشد سرمایه‌گذاری‌های جدید در این شرکت‌ها از ۴٠ درصددر دو دهه گذشته به تنها ۵ درصد در سال‌های اخیر کاهش پیدا کرده‌است. سرکوب قیمتی دارو، انگیزه سرمایه‌گذاری در صنعت دارو را بسیار کاهش داده‌است. از سوی دیگر، به علت مشکلات کشور در حوزه سیاست خارجی، موج بی‌اعتمادی سرمایه‌گذاران خارجی پس از خروج آمریکا از برجام تشدید شده و شرکت‌های خارجی نیز تمایل چندانی به همکاری با طرف‌های ایرانی ندارند.
قاچاق معکوس دارو: اختلاف قیمت دارو در ایران و کشورهای منطقه که ناشی از سرکوب قیمتی داروهاست، موجب ایجاد انگیزه برای صادرات دارو از مبادی غیررسمی شده‌است. در شرایطی که برخی داروها به‌راحتی در داروخانه‌های کشور قابل‌دسترسی است، قاچاقچیان از طریق انتقال غیرقانونی دارو به خارج از کشور، سودهای کلانی کسب می‌کنند.
افزایش سرانه مصرف دارو: سرکوب قیمتی داروها تاحدی موجب تجویزهای غیر‌ضروری شده‌است. در حال‌حاضر بیش از ٨هزار فرآورده دارویی در سراسر جهان استفاده می‌شود. هر کشور با توجه به‌موقعیت جغرافیایی، بیماری‌ها و منابع مالی خود، تعدادی از این داروها را در لیست داروهای اساسی خود قرار داده‌است و پزشکان موظفند فقط همان داروها را تجویزکنند. بر اساس آمار منتشرشده از وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌پزشکی، در ایران حدود ۴٨درصد داروهای تجویز‌شده برای بیماران، داروهای تزریقی هستند. بر این اساس، مصرف سرانه فرآورده‌های تزریقی در ایران حدود ١٠ عدد، در کشورهای درحال‌توسعه حدود ۴/ ۳عدد و در کشورهای توسعه‌یافته بسیار کمتر از یک عدد است.
تخصیص غیربهینه یارانه دارو: یکی از دلایل ابتدایی قیمتگذاری دستوری حمایت از مصرف‌کننده با کاهش قیمت‌هاست. از راه‌حل‌های درنظر گرفته‌شده اختصاص ارز ۴٢٠٠تومانی است که به یکی از معضلات صنعت دارو تبدیل شده‌است. از آنجا که این قیمت ارز، تقریبا یک‌ششم قیمت واقعی است، معمولا به مقدار کافی و در موعد مقرر تامین نمی‌شود. ارز دولتی با تاخیر بسیاری به واردکنندگان و تولیدکنندگان برای تهیه مواد اولیه اختصاص پیدا می‌کند. بر این اساس واردکننده و تولیدکننده نمی‌توانند به‌موقع دارو را تامین کنند و این در بعضی موارد منجر به کمبود دارو می‌شود. همچنین اختصاص ارز ۴٢٠٠تومانی، اهداف اولیه خود را نیز محقق نکرده‌است. با این سیاست، شاهد تخصیص ناعادلانه این یارانه بین دهکهای درآمدی در سطح کشور هستیم، به‌طوری‌که یارانه پنهان داده‌شده به دهک دهم بیشتر از ١۵برابر یارانه پنهان اختصاص‌یافته به دهک اول است.
کم‌توجهی به بازارهای صادراتی: با وجود قیمتگذاری دستوری در صنعت دارو، واردکنندگان و تولیدکنندگان به سختی می‌توانند نیازهای داخلی را تامین کنند و این باعث شده که وجوه صادراتی این صنعت که می‌تواند عامل شکوفایی بیشتر صنعت باشد، نادیده گرفته شود.
اختلال در نظام توزیع دارو: با توجه اینکه درآمد شرکت‌های پخش داروئی، درصدی از قیمت فروش داروست؛ لذا باتوجه به قیمتگذاری دستوری دارو که نتیجه آن تثبیت قیمت است، بالطبع درآمد شرکت‌های پخش نیز به نسبت افزایش هزینه‌های جاری و به‌خصوص هزینه‌های حقوق و دستمزد که قسمت اعظم و عمده هزینه‌های شرکت پخش است، افزایش نمی‌یابد که نتیجه آن ایجاد اختلال در امر توزیع دارو خواهد بود.
لزوم بازنگری قوانین
قیمتگذاری دستوری در صنعت دارو با وجود نیت‌های خوب آن موفق نبوده و تبعات بسیاری برای جامعه و اقتصاد داشته است. در این حوزه، قوانین بسیار قدیمی و نیازمند اصلاح و بازنگری هستند و لازم است قوانین جدید تصویب شوند. برای رفع قیمتگذاری دستوری، لازم است به دو حیطه شیوه قیمتگذاری و تهیه فهرست داروهای مشمول قیمتگذاری، به‌طور مجزا پرداخته شود. باید توجه داشت که روش قیمتگذاری حاضر، از شیوه‌های قدیمی و ناکارآمد این حوزه است. روش پیشنهادی، استفاده از مزایده، با حضور بیمههاست؛ به این شکل که بیمهها، به‌عنوان نماینده سمت تقاضا، با تولیدکنندگان دارویی وارد چانه‌زنی می‌شوند. در کنار آن لازم است درباره فهرست داروهای مشمول قیمتگذاری تجدیدنظر صورت گیرد و فقط داروهای اساسی موردنیاز جامعه، در صورت نیاز، به شیوه کاربردی و مناسب قیمتگذاری شوند و باقی داروها با توجه به تقاضای بازار و میزان عرضه دارو توسط بازار قیمتگذاری شوند. در این بین، می‌توان به اصلاح ترکیب کمیسیون قیمتگذاری نیز پرداخت. لازم است این کمیسیون، شامل متخصصان اقتصاد و مدیریت باشد. همچنین در مورد تضاد منافع اعضای کمیسیون نیز لازم است بررسی‌های تکمیلی و اصلاحات قانونی صورت پذیرد.
