درپی تاخیر بیمه در پرداخت مطالبات پزشکان؛ دست بیماران از مزایای بیمه کوتاه شد
چالش مثلثی «مردم، بیمه و بیمارستان»
در حال حاضر بیش از ۵۰درصد مردم کشور ما از بیمه تامین اجتماعی برخوردار هستند و این بیمه در بین مردم از اعتبار بسیاری برخوردار است، اما متاسفانه بدهی‌‌‌های این سازمان به بیمارستان‌‌‌های خصوصی و عدم‌پذیرش بیماران، چالش‌‌‌هایی را به وجود آورده است. سازمان تامین اجتماعی ایران، یک سازمان بیمه‌‌‌گر اجتماعی است، این سازمان، وظیفه پوشش اجباری بیمه کارگران، حقوق‌بگیران و پوشش اختیاری صاحبان حرف و مشاغل دولتی و آزاد را برعهده دارد. این سازمان اولین، قدیمی‌‌‌ترین و بزرگ‌ترین سازمان تامین اجتماعی و درمانی در کشور است. در گذشته بیمه تامین اجتماعی جزو پرطرفدارترین بیمهها برای انتخاب شهروندان در جهت مستمری‌بگیری بود، اما امروزه شهروندان از این بیمه شکایت دارند، چراکه برخی از بیمارستان‌‌‌های خصوصی این بیمه‌شدگان را پذیرش نمی‌‌‌کنند و دلیل این عدم‌پذیرش بدهی‌‌‌های سازمان تامین اجتماعی به بخش خصوصی است.
هزینه‌‌‌های سنگین بستری و درمان در بخش خصوصی به قدری سرسام‌آور است که هر کسی جرات رفتن به بیمارستان خصوصی را ندارد، اما گاه افرادی هستند که مجبور می‌‌‌شوند برای درمان راه خود را به سمت بیمارستان خصوصی کج کنند که متاسفانه با عدم‌پذیرش بیمه تامین اجتماعی روبهرو می‌‌‌شوند و عدم‌تقبل هزینه‌‌‌های آزاد فرد بیمار را از همان راه رفته به عقب باز‌می‌‌‌گرداند. بر اساس آمار سال ۱۴۰۰ بیش از ۴۴ میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار داشتند، بنابراین انتظار می‌رود خدمت‌‌‌رسانی کاملی از سوی این بیمه صورت گیرد.
چالش تداوم بدهی بیمهها برای پزشکان
به گزارش «دنیای‌اقتصاد» در حالی که مراکز درمانی و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، به دلیل پایین بودن تعرفه‌‌‌های پزشکی با فشار اقتصادی و مشکل نقدینگی روبهرو شده‌‌‌اند، برخی از اعضای جامعه پزشکی از تاخیر چندماهه سازمان تامین اجتماعی در پرداخت مطالبات پزشکان انتقاد دارند. گلایه پزشکان، متوجه تاخیر طولانی و ناموجه در پرداخت سهم بیمه به ارائه‌دهندگان خدمات است، آنها دل خوشی نسبت به عملکرد بیمه‌‌‌های پایه به‌ویژه بیمه تامین اجتماعی ندارند و این روزها چالش حوزه سلامت و پزشکان با تاخیر در پرداخت بیمهها و بدقولی بیمه‌گران برخلاف وعده‌‌‌هایی که در شروع اجرای نسخه الکترونیک اعلام شد، بار دیگر تشدید شده است. بیمه پایه تامین اجتماعی در شرایطی پای تعهدات خود نمانده است که در این میان بیشترین میزان مراجعات مردم برای دریافت خدمات درمانی، از مراکز درمان دولتی است که البته این بخش با چالشی به نام «بی‌پولی» و بدقولی بیمه تامین اجتماعی در پرداخت حق‌الزحمه پزشکان و... مواجهند.
ناهمخوانی دخل و خرج پزشکان
در همین رابطه عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی درخصوص ناهمخوانی دخل و خرج پزشکان و غیرواقعی بودن تعرفه‌‌‌های خدمات پزشکی گفت: امسال تعرفه‌‌‌های خدمات پزشکی بدون در نظر گرفتن شرایط اجتماعی و اقتصادی جامعه تعیین شد؛ به طوری که شورای عالی بیمه رشد تعرفهها را ۴۰درصد مصوب کرده بود، ولی درنهایت خروجی تعرفهها از هیات دولت ۲۵درصد بود. حتی مصوبه شورای عالی بیمه که مورد نظر جامعه پزشکی نبود، نیز در هیات دولت به تصویب نرسید. این مساله به منزله نادیده گرفتن قیمت واقعی خدمات و نیز نادیده گرفتن افزایش هزینه‌‌‌های مربوط به حامل‌های انرژی، حقوق و دستمزد کارکنان، لوازم و تجهیزات پزشکی و فنی و... است و بیش از پیش به اقتصاد بخش خصوصی فعال در حوزه سلامت لطمه وارد کرده است.
علیرضا مدرکیان افزود: حرفهای درست در رابطه با موضوع تعرفه پزشکان شنیده نمی‌شود؛ اعضای صنف پزشکان بارها تاکید کرده‌‌‌اند که تعرفه ویزیت پزشک دستمزد پزشک نیست، بلکه تعرفه مجموعه‌‌‌ای از خدمات است که دستمزد را نیز شامل می‌شود که همه این مجموعه خدمات را در قالب عدد مشخصی مصوب می‌کنند و تعرفه ویزیت شامل جزء فنی و جزء حرفهای است. درواقع بخش عمده‌‌‌ای از ویزیت جزء فنی است که ناشی از استهلاک و پرداخت حق و حقوق منشی و قبوض آب و برق و گاز است. با این حال همه این هزینه‌‌‌ها در قالب دستمزد پزشک به حساب می‌‌‌آید.
خروج پزشکان از بخشهای دولتی
مدرکیان با بیان اینکه تاخیر سازمان‌های بیمه‌‌‌گر به‌ویژه بیمه تامین اجتماعی در پرداخت مطالبات پزشکان باعث خروج پزشکان از بخشهای دولتی می‌شود، گفت: با وجود آنکه تعرفه‌‌‌های خدمات پزشکی غیرواقعی مصوب شده از طرفی پزشکان با تاخیر در پرداخت سازمان‌های بیمه‌‌‌گر به‌ویژه بیمه تامین اجتماعی مواجه هستند. وی با بیان اینکه این تاخیر مشکل پزشکان را مضاعف کرده است، بیان کرد: به طوری که ماندگاری پزشکان در بخشهای دولتی کار بسیار سختی شده است. یعنی اکنون اگر بتوانیم با تعرفه دولتی، پزشک را در بخش دولتی نگه داریم، کار بسیار سختی است. چنانچه پرداختی‌‌‌ها نیز به موقع نباشد، همین تاخیر در پرداخت مطالبات باعث خروج پزشکان از بخش دولتی می‌شود، موضوعی که تهدید بزرگی برای خالی شدن بخش دولتی از پزشکان است.
آسیب بزرگ به نظام سلامت کشور
عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی در عین حال با بیان اینکه خروج پزشکان از بخشهای دولتی آسیب بزرگی را متوجه نظام سلامت کشور می‌کند، اظهار کرد: مساله تاخیر سازمان‌های بیمه در پرداخت مطالبات پزشکان از یک‌سو و نیز غیرواقعی بودن تعرفهها باعث آسیب به سیستم درمان دولتی شده است. البته بخش خصوصی نیز از این مساله مستثنی نیست. وی تاکید کرد: در شرایطی که امکان پرداخت به موقع مطالبات پزشکان فراهم نباشد، چه بخواهیم و چه نخواهیم، درصدی از اعضای جامعه پزشکی به سمت و سویی سوق پیدا می‌کنند که بتوانند پولشان را وصول کنند. در این میان درصدی از جامعه پزشکی مجبورند یا قراردادشان را با بیمهها لغو کنند و با بیمهها قرارداد نمی‌بندند، یا به اشکال دیگری سعی می‌کنند جبران خسارت کنند. مدرکیان با تاکید بر اینکه تاخیر چندماهه سازمان‌های بیمه‌‌‌گر به‌ویژه سازمان تامین اجتماعی در پرداخت معوقات جامعه پزشکی در شرایط اقتصادی فعلی جامعه پذیرفته نیست، عنوان کرد: این آسیب در بخش دولتی چند برابر و در بخش خصوصی نیز بسیار زیاد است، اما چون در بخش خصوصی مقدار پرداختی سازمان بیمه عدد پایین‌‌‌تری است، این آسیب به نسبت بخش دولتی کمتر است.
بروز پدیده لغو قرارداد با بیمهها
وی گفت: در چنین شرایطی که بیمه تامین اجتماعی مطالبات پزشکان را با تاخیر چند ماهه پرداخت می‌کند، بروز پدیده دریافت تعرفه خارج از روال قانونی و نیز لغو قرارداد با بیمهها دور از انتظار نیست که در هر دو حالت هم به ضرر حوزه سلامت هم به ضرر مردم است. برای همین نیز پرداخت به موقع سازمان‌های بیمه‌‌‌گر، خدمت به حوزه سلامت و مردم است. مدرکیان یادآور شد: اغلب مردم نیاز دارند از خدمات سازمان‌های بیمه‌‌‌گر استفاده کنند، اما وقتی بیمهها به قول‌‌‌شان عمل نمی‌‌‌کنند، طبعا پزشکان نیز تمایلی به همکاری با بیمهها نخواهند داشت. به این ترتیب یک آسیب چندوجهی متوجه هم پزشکان، مردم و هم بیمهها خواهد شد.
ایجاد انگیزه با پرداخت به موقع بدهی بیمهها
در همین حال سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این باره معتقد است: با پرداخت به موقع بدهی بیمهها، می‌توان برای کادر درمان، دانشگاه‌‌‌های علوم پزشکی و داروخانههای استان‌‌‌های محروم و کم‌برخوردار، مشوق و انگیزه ایجاد کرد. این نماینده مجلس افزود: یکی از دلایلی که ۶۰درصد پزشکان متخصص در پنج کلان‌شهر کشور هستند، به این خاطر است که توانسته‌‌‌اند این خلأ را با ایجاد مطب‌‌‌های خصوصی پر کنند، اما استان‌‌‌های محروم نمی‌توانند از ظرفیت مطب‌‌‌های خصوصی استفاده کنند، بنابراین پرداخت معوقات در زمان مناسب می‌تواند کارساز باشد. وی با بیان اینکه بیمهها یکی از ارکان بسیار مهم برای خدمات‌رسانی به مردم در حوزه سلامت هستند، افزود: بیمهها باید به تکالیف قانونی خودشان در زمان مقرر عمل کنند. وقتی مطالبات مراکز درمانی در زمان مقرر، مشخص و معین پرداخت شود، می‌توانند خدمات بهتری به مردم و بیماران ارائه کنند.
بیمهها از قانون تمکین نمی‌‌‌کنند
بر اساس این گزارش، طبق قانون بیمهها باید ظرف یک ماه ۶۰درصد مطالبات مراکز و موسسات طرف قرارداد و همچنین ظرف سه ماه با آنها تسویه کنند. این در حالی است که هرگز چنین اتفاقی رخ نمی‌‌‌دهد و بیمهها از قانون تمکین نمی‌‌‌کنند. همین موضوع باعث اعتراض و گلایه مراکز و موسسات درمانی طرف قرارداد بیمهها می‌شود و درنهایت، از عقد قرارداد با آنها امتناع می‌کنند. نتیجه این چالش و دعوا، باعث می‌شود که بیمه‌شدگان ضرر کنند و هزینه‌‌‌های درمان را از جیب پرداخت کنند.
۱۱۰ بیمارستان با بیمه‌‌‌های پایه قرارداد ندارند
در این راستا سعید کریمی، معاون درمان وزارت بهداشت، با انتقاد از بیمه‌‌‌های پایه که در پرداخت مطالبات مراکز و موسسات درمانی تاخیر می‌کنند، گفت: ۱۱۰ بیمارستان در کشور با بیمه‌‌‌های پایه قرارداد ندارند. وی با بیان اینکه ما نمی‌توانیم بیمارستانها را پلمب کنیم، گفت: تعدادی از بیمارستانها برای تامین اجتماعی و نیروهای مسلح است. راه‌‌‌هایی وجود دارد که صنعت بیمه در کشور پا بگیرد و قوی شود، مثل بقیه کشورها مردم نباید این پول را بدهند باید قیمت‌ها واقعی، ولی از طریق بیمهها پرداخت شود.
بدهی هزار میلیاردی بیمهها به داروخانهها
در همین حال رئیس انجمن داروسازان خراسان رضوی هم از بدهکاری هزار میلیارد تومانی بیمه پایه به هزار و ۲۰۰ داروخانه خصوصی این استان خبر داد و گفت: بدهی سهم ارز ترجیحی بیمه‌‌‌های پایه به داروخانههای استان حدود یک همت (هزار میلیارد تومان) است. سیدعلی جعفری‌‌‌نژاد گفت: یکی از مهم‌ترین موضوع‌‌‌ها در حوزه دارو، بحث بیمه‌‌‌هاست که وضعیت نسبت به قبل نابسامان‌‌‌تر شده و ما مطالبات بسیار سنگینی از سازمان‌های بیمه داریم. بدهی سهم ارز ترجیحی بیمه‌‌‌های پایه به‌هزار و ۲۰۰ داروخانه استان حدود یک همت (هزار میلیارد تومان) است و بیمهها از شهریور ماه پرداختی نداشته‌‌‌اند و این امر را به سازمان برنامه و بودجه موکول می‌کنند و آنها هم پاسخگو نیستند.
جعفری‌‌‌نژاد تاکید کرد: داروخانهها در این زمینه واقعا بلاتکلیفند و با ادامه این روند، ممکن است داروخانهها از پذیرش نسخ بیمه خودداری کنند. چون با این وضع، پذیرش نسخ بیمه، توجیه اقتصادی ندارد، چون داروخانه دارو را در یک بازه زمانی مشخص می‌‌‌خرد، ولی زمان پرداخت بیمه اصلا مشخص نیست و خیلی راحت از زیر بار پرداخت شانه خالی می‌کنند. وی ادامه داد: اگر داروخانه‌‌‌دار بیمه پرسنل را یک روز دیرتر پرداخت کند، مشمول جریمه می‌شود. از طرفی بنا بر قانون، بیمهها باید در مدت یک ماه، پول داروخانهها را بدهند؛ اما در حال حاضر بیش از سه ماه گذشته و کسی کاری به کارشان ندارد و پیگیری‌‌‌های فراوان جواب نداده است که این امر، مشکل ما در حوزه دارو را چند برابر می‌کند.
ماهانه ۱۰۰ میلیون، طلب داروخانههای معمولی
رئیس انجمن داروسازان خراسان رضوی بیان کرد: در شرایط فعلی، یک داروخانه معمولی هر ماه ۱۰۰ میلیون تومان از بیمهها طلبکار است و با این تاخیر سه‌ماهه، هر داروخانه ۳۰۰ میلیون تومان از بیمه طلبکار است که اگر مبلغ خرید شیر خشک به قیمت جدید را به آن اضافه کنیم، مبلغ زیادی می‌شود؛ مگر داروخانهها بنگاه خیریه هستند که برای سازمان‌های بیمه سرمایه‌گذاری کنند و متحمل فشار زیادی شوند؟ این اصلا منصفانه و عاقلانه نیست. وی افزود: در این زمینه، هیچ برنامه و دستورالعملی ابلاغ نشده و این باعث خواهد شد داروخانهها از گرفتن شیر خشک خودداری کنند، چون سازوکار آن اصلا مشخص نیست و هیچ قراردادی هم در این زمینه بسته نشده و با این اوضاع، داروخانه باید بقیه پول افزایش قیمت شیر خشک را خودش پرداخت کند.
با این اوصاف، آنچه مسلم است مشکلات بیمهها با بیمارستانها، مراکز و موسسات درمانی، تمامی ندارد و در این بین نخست بیماران هستند که متضرر می‌‌‌شوند. زیرا حق بیمه را پرداخت می‌کنند، اما نمی‌توانند آن طور که باید از مزایای پیش‌بینی‌شده در قوانین و مقررات استفاده کنند. از سوی دیگر پزشکان و داروخانهها هستند که باید با تبعات تاخیر در پرداخت مطالبات بیمهها دست و پنجه نرم کنند. در این میان به نظر می‌رسد که اگر دولت زودتر بدهی خود را به بیمه بپردازد، بیمهها هم می‌توانند بدهی خود را به مراکز درمانی و بیمارستانها بپردازند.
