از سوی تامین اجتماعی انجام شد
پرداخت ۶۰ همت مطالبات حوزه سلامت
چهار گروه از افراد مهم و عمده جامعه تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند؛ یک گروه ثابت و عمده، صندوق کارکنان دولت و شامل کارکنان دولت و خانواده‌‌‌های آنها هستند که در حال حاضر حدود ۵ میلیون بیمه‌شده دارد. حدود ۲۰ میلیون نفر از بیمهشدگان این سازمان در قالب صندوق روستاییان نیز شامل روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای کمتر از ۲۰هزارنفر جمعیت، تحت پوشش هستند. در این میان صندوق سایر اقشار سازمان بیمه سلامت شامل مددجویان بهزیستی، کمیته امداد امام خمینی (ره)، خانواده‌‌‌های معظم شهدا و جانبازان، اتباع خارجی، دانشجویان و طلاب و روحانیون حوزه‌‌‌های علمیه، سه میلیون نفر تحت پوشش دارد و گروه دیگر نیز که ماهیتا خویش‌فرما هستند و به یک بیمه‌‌‌گذار خاص وابستگی ندارند، تحت عنوان بیمه ایرانیان از خدمات سازمان بیمه سلامت ایرانیان بهره‌‌‌مند می‌‌‌شوند که جمعیت تحت پوشش این صندوق نیز در حال حاضر ۱۷ میلیون نفر است و بیش از ۱۰ میلیون نفر، بیمه‌شده فعال داریم که بیمه آنها معتبر است و سایر افراد نیز که بیمه آنها نامعتبر است می‌توانند در هر زمان مراجعه کنند و پوشش بیمه آنها معتبر شود.
برخی سازمان‌ها هنوز اطلاعات بیمه‌شدگان‌شان را ارائه نکرده‌‌‌اند
در همین راستا جمشید شایانفر، مدیرکل بیمه‌‌‌گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه بخش عمده‌‌‌ای از بیمهشدگان کشور تحت پوشش سازمان‌های بیمه سلامت و تامین اجتماعی هستند، گفت: چند سازمان و شرکت‌های کوچک بیمهای مانند بیمه‌‌‌های برخی بانک‌ها، هنوز اطلاعاتی را از بیمهشدگان خود به اشتراک نگذاشته‌اند. تعداد افراد بیمه‌نشده در کشور، نوسان دارد و یکی از علل آن ممکن است این باشد که فرد ممکن است در مقطعی کارگر فصلی و دارای بیمه باشد و در مقطع دیگری ممکن است فاقد اعتبار بیمه باشد یا از کار موقت خود فاصله بگیرد.
مصوبه دولت برای افزایش پوشش بیمه در جامعه
شایانفر با اشاره به مصوبه هیات دولت برای افزایش پوشش بیمه در جامعه، یادآور شد: سه دهک اول درآمدی از ابتدای سال ۱۴۰۱ تحت پوشش بیمه رایگان بودند، اما اخیرا دو دهک چهارم و پنجم نیز به جمع بیمهشدگان رایگان سازمان بیمه سلامت اضافه شدند و افراد پنج دهک اول درآمدی بدون مراجعه به بیمه و درخواست آنها، تحت پوشش بیمه رایگان قرار دارند و بیش از ۸۰درصد از بیمهشدگان سازمان بیمه سلامت، حق بیمه پرداخت نمی‌‌‌کنند و این سازمان وابسته به منابع عمومی است.
وی ادامه داد: علاوه بر پنج دهک اول درآمدی که به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌‌‌اند، بر اساس مصوبه هیات دولت پنج دهک دیگر نیز می‌توانند با کاهش پرداختی حق بیمه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند. مدیرکل بیمه‌‌‌گری و جذب منابع سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه جلسات اجرایی برنامه سلامت با مشارکت وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر و نظام پزشکی هر هفته برگزار می‌شود، گفت: هنوز اجرای این برنامه نهایی نشده و دستورالعمل‌‌‌های آن در حال تدوین است.
پوشش بیمهای ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور در تامین اجتماعی
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه بیش از ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه این سازمان هستند، افزود: درمان سازمان تامین اجتماعی در دو بخش مستقیم در مراکز ملکی و شامل بیش از ۴۰۰ مرکز بستری و سرپایی به صورت رایگان و غیرمستقیم در قالب خرید خدمت و در بیش از یک‌هزار بیمارستان، تمامی مطب‌‌‌ها و داروخانه‌‌‌هاست. شهرام غفاری با اشاره به ویزیت ۷۰ میلیون بیمار و ارائه خدمات بستری به بیش از ۸۰۰هزار بیمار در سال گذشته در مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی گفت: حدودا ۳۰ تا ۴۰درصد از خدمات سرپایی و حدود ۲۰ تا ۳۰درصد از خدمات بستری بیمهشدگان سازمان تامین اجتماعی در مراکز ملکی این سازمان ارائه می‌شود که کاملا رایگان است.
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی یادآور شد: به جز تهران که مطب‌‌‌های پزشکان کمتر با بیمه تامین اجتماعی طرف قرارداد هستند، اما عمده پزشکان که بیش از ۲۳هزار نفر هستند و ۱۲هزار داروخانه با این سازمان قرارداد دارند. سال گذشته بیش از ۴۵هزار میلیارد تومان در بخش درمان غیرمستقیم و بیش از ۳۰هزار میلیارد تومان در مراکز ملکی برای بیمهشدگان این سازمان هزینه شده است. غفاری سهم هزینه‌کرد سازمان تامین اجتماعی در سال‌های گذشته در مراکز ملکی را یک‌سوم از هزینه‌‌‌های درمانی سازمان تامین اجتماعی دانست و عنوان کرد: در حال حاضر ۴۵درصد از خدمات در مراکز ملکی به بیمهشدگان ارائه و ۵۵درصد از هزینه‌‌‌های درمانی این سازمان از طریق خرید خدمت تامین می‌شود.
نظام سلامت و بیمه به شدت از اقتصاد کشور متاثر هستند
غفاری تاکید کرد: سیاستگذاران ما باید بدانند که نظام سلامت و نظام بیمهای و در کلان اقتصاد سلامت به شدت از اقتصاد کلان کشور متاثر هستند. سیاستگذاری‌‌‌ها و برنامه‌‌‌ها اگر بدون توجه به مولفه‌‌‌های اقتصاد کلان کشور باشد، به نتیجه نمی‌رسد و بعد در سطوح خرد به متهم کردن افراد و برنامه‌‌‌ها می‌‌‌پردازیم. آیا مدل پوشش همگانی سلامت کشور ما مشخص است یا نه؟ ما مدل بیمه‌‌‌های اجتماعی را می‌‌‌خواهیم در دستور کار داشته باشیم یا مدل بیمه‌‌‌های ملی را؟ مدل مشخصی در کشور نداریم.
برنامه مکتوبی از سلامت خانواده به ما ابلاغ نشده است
وی با بیان اینکه اولین کار دولت بعد از ابلاغ یک برنامه ملی این است که آن برنامه مکتوب باشد و به امضای یک فرد مجری رسیده باشد، گفت: تا امروز برنامه مکتوب ابلاغ‌شده‌‌‌ای به سازمان تامین اجتماعی از سوی نظام سلامت برای اجرای برنامه ملی سلامت خانواده نداریم و چند بار تقاضا کرده‌‌‌ایم که برنامه مکتوب به ما ابلاغ شود تا وظایف خود را بشناسیم و سازوکار و اجرا را هماهنگ کنیم. در جلسات متعدد مشارکت کرده‌‌‌ایم، اما وقتی یک برنامه ملی اجرا می‌شود، وظایف دستگاه‌‌‌ها مشخص است.
مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی در خصوص گلایه‌‌‌هایی مبنی بر افزایش پرداخت از جیب برای بیمهشدگان تامین اجتماعی گفت: سه بیمه پایه در کشور داریم که بسته‌‌‌های خدمتی مشابهی دارند. تامین اجتماعی بسته خدمتی جداگانه‌‌‌ای ندارد که بگوید بسته ما کمتر از سازمان‌های دیگر بیمه است. پرداخت مردم برای فرانشیز بر اساس مصوبات شورای‌عالی بیمه و هیات دولت است. وی در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به پرداخت ۶۰هزار میلیارد تومان از سوی تامین اجتماعی برای مطالبات حوزه سلامت گفت: اگر این منابع به موقع در اختیار سازمان تامین اجتماعی قرار گیرد، هیچ تعویقی در پرداخت مطالبات نخواهیم داشت. چرا سایر بیمه‌‌‌ها پرداختی بهتری دارند؟ چون از منابع عمومی دولت استفاده می‌کنند. باید تبیین شود که اگر تاخیر در مطالبات داریم در زمان همه‌گیری کرونا به این سازمان تاکید شد که برای حمایت از کارفرمایان، بخشودگی و اقساط و عدم‌دریافت جریمه را در دستور کار خود قرار دهید.
غفاری تاکید کرد: متاسفانه دولت‌‌‌ها حق بیمه تامین اجتماعی را به موقع و نقدی پرداخت نمی‌‌‌کنند و طبیعی است که انجام وظایف ما در پرداخت به موقع مطالبات، دچار مشکل می‌شود. انتظار ما از دولت این است که به همان شکلی که با دو سازمان بیمه‌گر پایه برخورد و منابع کافی را برای آنها تامین می‌کند، همان منابع را در اختیار بیمهشدگان تامین اجتماعی نیز قرار دهد.
پرداخت مطالبات دارویی از سازمان تامین اجتماعی تا پایان اردیبهشت ماه
وی از پرداخت تمامی مطالبات دارویی تا پایان اردیبهشت ماه خبر داد و افزود: چرا پرداختی از جیب مردم بالاست؟ اگر بیمهشدگان تامین اجتماعی به مراکز ملکی این سازمان مراجعه کنند، رایگان خدمات را دریافت می‌کنند و اگر به مراکز دانشگاهی و دولتی مراجعه کنند نیز در شهری که مرکز ملکی نداریم، هزینه‌‌‌های بستری رایگان است و اگر بیمار بیمه‌شده سازمان، بالای ۶۵ سال سن داشته باشد، همه خدمات برای او در مراکز دولتی و دانشگاهی، رایگان است. وقتی مراکز دولتی، قانون را اجرا نمی‌‌‌کنند و برای تهیه دارو و تجهیزات پزشکی از بیرون مرکز، نسخه به بیمار می‌دهند، آیا قانون تامین اجتماعی مشکل دارد یا مجری قانون را درست اجرا نمی‌‌‌کند؟ اگر قوانین به درستی اجرا شود کام مردم در دریافت خدمات سلامت، شیرین می‌شود. امسال بیش از ۱۱۰هزار میلیارد تومان در بخش سلامت سازمان تامین اجتماعی هزینه خواهیم داشت.
نظام سلامت یک منظومه و زنجیره ارزش است
محمدرضا واعظ‌مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ساختار نظام سلامت را به یک منظومه و زنجیره ارزش تشبیه کرد و گفت: نظام سلامت با جزیره‌ای بودن خدمات سلامت، متفاوت است. در نظام سلامت، یک استخوان‌‌‌بندی اولیه و اصلی داریم که شبکه بهداشت و درمان است و علاوه بر آن، شاهد نظام دارویی، آموزشی و بیمهای هستیم. وی از نظام بیمه به عنوان یکی از ارکان اصلی نظام سلامت یاد و خاطرنشان کرد: بر اساس سیاست‌‌‌های کلی سلامت، ساختار تامین منابع مالی نظام سلامت بر اساس نظام بیمهای شکل می‌گیرد. حساب‌‌‌های ملی سلامت که یکی از ابزارهای مهم ارزیابی نظام سلامت است نشان می‌دهد که بین ۱۸ تا ۲۲درصد از منابع نظام سلامت، توسط بیمه‌‌‌ها تامین می‌شود و همین میزان نیز توسط دولت و از طریق پرداخت مستقیم پرداخت می‌شود، اما متاسفانه بخش مهمی از منابع نظام سلامت، توسط بیمهشدگان و مردم تحت عنوان پرداخت از جیب تامین می‌شود.
پرداخت از جیب مردم مجددا افزایش یافته است
معاون اسبق سازمان برنامه و بودجه با اشاره به کاهش پرداختی از جیب در طرح تحول نظام سلامت و اختصاص یک درصد از مالیات ارزش افزوده و ۱۰درصد از یارانه‌‌‌های انرژی برای حوزه سلامت، تاکید کرد: با تامین منابع و اجرای طرح تحول نظام سلامت، پرداختی از جیب مردم کاهش یافت و به حدود ۴۰درصد هم رسید، اما متاسفانه مجددا این شاخص افزایش یافته است.
سوابق کاهش و افزایش پرداختی از جیب مردم در دهه‌‌‌های گذشته
واعظ‌مهدوی بخشی از افزایش پرداختی از جیب را به دلیل وجود افراد فاقد پوشش بیمه دانست و گفت: این افراد در طول مقاطع مختلف، پوشش داده شدند و در سال‌های ۸۳ و ۸۴، بیمه بستری بیمارستان‌‌‌ها در کشور اجرایی شد و اعتباری از سوی مجلس اختصاص یافت که برای کل افراد فاقد پوشش بیمه، کارت بستری صادر شد و هزینه‌‌‌های بستری آنها تحت پوشش بیمه قرار گرفت، اما بعدها بیمه ایرانیان مطرح شد و یک گام به عقب برداشته شد و بسیاری از افراد با ادعای وضعیت مالی مناسب، از پوشش خارج شدند، اما در طول سال‌های ۸۹ تا ۹۲ بحران‌های شدیدی در حوزه درمان ایجاد شد و در بیمارستان‌‌‌ها گاهی می‌‌‌دیدیم که بیش از ۴۰درصد هزینه‌‌‌ها توسط بیماران پرداخت می‌‌‌شد در حالی که قانونا فقط ۱۰ درصد، سهم بیمهشدگان بود.
وی ادامه داد: در سال ۹۲ بخش مهمی از افراد تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و دفترچه بیمه صادر و به مردم داده و اعلام شد که تمام مردم تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌‌‌اند، اما شنیدیم که برخی افراد از پوشش بیمه خارج شدند که در سال‌های ۹۵ تا ۹۷ از آزمون وُسع صحبت شد و عده‌ای که در سال‌های ۹۳ و ۹۴ برای آنها دفترچه بیمه صادر شد به بهانه اینکه آزمون وسع نشان می‌دهد شرایط مناسبی دارند، از پوشش بیمه خارج شدند. در حال حاضر هم مجددا دولت به تقویت پوشش بیمه توجه ویژه دارد.
آیا همه ایرانیان حق برخورداری از بیمه را دارند یا خیر؟
عضو هیات علمی دانشگاه شاهد با طرح این سوال که تا چه زمانی باید شاهد نوسانات پوشش بیمه همگانی برای همه افراد جامعه باشیم، گفت: یک بار باید مشخص کنیم که آیا همه ایرانیان حق برخورداری از بیمه را دارند یا خیر؟ اگر فردی تحت پوشش بیمه نبود و به بیمارستان مراجعه کرد آیا می‌‌‌خواهیم به وی خدمتی ارائه ندهیم؟ بعضی اوقات اجساد افراد را در بیمارستان‌‌‌ها نگهداری می‌کنند و این وضعیت تا چه زمانی می‌‌‌خواهد ادامه داشته باشد؟
واعظ‌مهدوی با بیان اینکه بخشی از افزایش پرداختی از جیب بیماران مربوط به جمعیت بیمه‌شده است، گفت: بیمه‌‌‌ها خدمات کاملی به بیمهشدگان خود ارائه نمی‌‌‌دهند و این نیز یک اشکال است که بارها به مسوولان تذکر داده‌‌‌ایم که دست از گران کردن بردارید و وظیفه دولت، ارزانی است. گران کردن نرخ ارز تحت عناوین دهان پرکن مانند حذف ارز ترجیحی، حذف رانت و قاچاق دارو به افزایش پرداختی از جیب منجر می‌شود و امروز در جلسه‌‌‌ای با حضور روسای انجمن‌‌‌های علمی و وزیر بهداشت، اغلب روسای انجمن‌‌‌ها از وضعیت دارو گلایه داشتند که این عوارض مداخلات غیرکارشناسی و نادرست در حوزه دارو است که به افزایش قیمت دارو و مخدوش کردن پتانسیل مالی بیمه‌‌‌ها انجامیده است.
وی تصریح کرد: بیمه‌‌‌ها صورت‌حساب‌‌‌های خود را نمی‌‌‌پردازند و به طرق مختلف، شانه خالی می‌کنند و مردم برای تهیه دارو با در دست داشتن نسخه‌‌‌های مختلف به ناصرخسرو و داروخانه‌‌‌های متعدد مراجعه می‌کنند و مجبور هستند که از جیب خودشان، هزینه‌‌‌های تامین دارو را پرداخت کنند که مجددا پرداختی از جیب افزایش می‌‌‌یابد. با وجود اینکه در سیاست‌‌‌های کلی مکررا تاکید شده که باید پرداختی از جیب کاهش یابد اما عملا شاهد آن نیستیم.
عدم‌تعریف روشن از سطح بهره‌‌‌مندی از خدمات پایه بیمه سلامت
محمد‌جواد کبیر، مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت مهم‌ترین مشکل در حمایت‌‌‌های بیمهای در نظام سلامت را عدم‌تعریف روشن از سطح بهره‌‌‌مندی و برخورداری از خدمات پایه بیمه سلامت دانست و گفت: در اسناد بالادستی از جمله اصل ۲۹ و ۴۳ قانون اساسی و سیاست‌‌‌های کلی سلامت، نقش حمایتی بیمه مورد تاکید قرار گرفته است. وی با اشاره به قرائت‌‌‌های سلیقه‌‌‌ای مسوولان در مقاطع مختلف از بیمه‌‌‌ها گفت: یکی از مسائل این است که استفساریه‌‌‌ای که از مقام معظم رهبری داشتند، این بود که آیا سلامت شامل اصل ۴۳ می‌شود یا اصل ۴۴ که ایشان تاکید داشتد که سلامت، جزو اصل ۴۳ است و دولت باید در تامین سلامت، تکالیف ویژه خود را انجام دهد.
عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی گلستان یادآور شد: سطح بهره‌‌‌مندی و برخورداری مردم از خدمات پایه سلامت چه میزان است؟ وقتی می‌‌‌گوییم خدمات پایه منظور ما آموزش مردم، خودمراقبتی، پیشگیری از بیماری‌‌‌ها و غربالگری و... است. ترکیب جمعیتی کشور در طول سه دهه گذشته، تغییرات زیادی داشته و بخش عمده جمعیت برخلاف دهه‌‌‌های گذشته، در شهرها سکونت دارند و نرخ مهاجرت از روستاها به شهرها بالا بوده در حالی که فعالیت‌‌‌های شبکه بهداشت و درمان کشور، معطوف به مناطق روستایی بوده است.
