۲۰ چالش و مساله حیاتی نظام سلامت
۱. مشارکت بین بخشی ضعیف وزارت بهداشت
با توجه به نقش پررنگ تعیین‌کننده‌های اجتماعی و اقتصادی در سلامت مردم، مشارکت بین بخشی باید اصلی‌ترین وظیفه وزارت بهداشت و درمان در مدیریت سلامت جامعه باشد. فقدان سازوکار و سیستمی برای این امر مهم یک نقص بزرگ در ساختار فعلی است. برای مثال آلودگی هوا یک معضل جدی با بار بیماری‌های تنفسی-قلبی و مرگ بالا در کشور ماست. بالای ۴۰هزار نفر سالانه به دلیل آلودگی هوا در ایران می‌میرند و این وضعیت هر سال بدتر می‌شود. عامل ایجاد آن هم بسیاری از صنایع مصرف‌کننده سوخت‌های فسیلی در کشور است. وزارت بهداشت برای حفظ سلامت مردم باید در مرکز تعامل و مذاکره با نهادها و سازمان‌های مختلف و مدیریت این معضل در بخش‌های دولتی و خصوصی باشد؛ اما متاسفانه در این خصوص کار عمیق و جدی نمی‌کند.
۲. سرمایه‌گذاری و سهم پایین سلامت از GDP
درصد مخارج سلامت از تولید ناخالص داخلی کشور وضعیت خوبی ندارد. براساس مطالعه موسسه ملی تحقیقات سلامت، این میزان برای سال ۱۴۰۰ معادل ۵درصد بوده است. البته این عدد لزوما نشان‌دهنده وضعیت سلامت جامعه نیست؛ اما از منظر رشد اقتصادی این عدد برای کشور قابل قبول نیست. امروزه سرمایه‌گذاری در نظام سلامت فرصت بزرگی در جهان است. بهطور کلی هر چه این عدد بالاتر باشد، رشد اقتصادی نیز بیشتر می‌شود؛ زیرا سیستم سلامت می‌تواند کیفیت زندگی را بهبود بخشد، بهره‌وری و درآمد نیروی کار را افزایش دهد و فناوری‌های جدید را توسعه دهد. برخی مطالعات نشان می‌دهند که به ازای هر یک‌دلار سرمایه‌گذاری در حوزه سلامت، بین ۲ تا ۴دلار در کشورهای در حال توسعه بازدهی وجود دارد. ما از این فرصت‌ها استفاده نمی‌کنیم. برای مثال در یک بازار ۱.۵تریلیون دلاری دارو در جهان، سهم ما از صادرات دارو در حدود ۶۰میلیون دلار است؛ یعنی تقریبا صفر درصد!
۳. تامین مالی ناپایدار سیستم سلامت
تامین مالی در سیستم سلامت کشور ما پایدار نیست! این سیستم از مخارج عمومی پایین، پرداخت‌های از جیب بالا، سیستم بیمه‌ای ضعیف، تخصیص و استفاده ناکارآمد از منابع و توزیع ناعادلانه بار مالی و منافع آن رنج می‌برد. نظام تامین مالی موجود نقایص خود را هم در شرایط عادی و هم در بحران‌ها بارها نشان داده است. طرح تحول سلامت به عنوان آخرین مداخله جدی سیاستگذاری همچنان با چالش‌‌‌هایی مانند بودجه ناکافی و ناپایدار مواجه بوده و هست. این در حالی است که روش‌های خلاقانه زیادی برای تامین مالی سلامت براساس تجربه سایر کشور‌ها وجود دارد که ما از آنها استفاده نمی‌کنیم.
۴. تمرکز قدرت در ستاد وزارت بهداشت و عدم‌استقلال دانشگاه‌ها
در وضعیت فعلی برنامه‌ریزی و سیاستگذاری، تخصیص منابع، گسترش و توسعه خدمات و تصمیم‌گیری در انجام بسیاری از امور در همه بخش‌ها اعم از درمان، آموزش، بهداشت و پژوهش متمرکز در ستاد وزارتخانه است. دانشگاه‌های علوم‌پزشکی مستقل نیستند و سطح بالای تمرکز میزان ابتکار عمل، نوآوری و خلاقیت و پاسخگویی به مشتریان آنها را در دانشگاه‌ها و نهادهای زیرمجموعه در کشور کاهش داده است. برای مثال در سلسه‌مراتب این سیستم برای اینکه یک رشته دانشگاهی ایجاد شود یا کوریکولوم یک رشته به‌روز شود، باید از هفت‌خوان رستم گذشت و سال‌ها منتظر ماند!
۵. دوشغله بودن بخش زیادی از پزشکان
بخش زیادی از پزشکان در سیستم فعلی به‌رغم منع قانونی، دوشغله هستند (همزمان در بخش دولتی و خصوصی فعالیت می‌کنند). بیمارستان‌های دولتی منبع بیماریابی پزشکان، انتخاب دانه‌درشت‌ها و انتقال آنها به مطب‌ها و بیمارستان‌های خصوصی برای ادامه درمان، جراحی و کسب درآمد است. چرا قانون اجرا نمی‌شود؟ مجریان قانون پزشک هستند و اجرای این قانون با منافع صنف آنها در تضاد است و با گذشت سال‌ها از تصویب قانون انگیزه‌ای برای این کار ندارند!
۶. تاب‌آوری ضعیف در برابر بحران‌های سلامتی
در طول بیماری کووید-۱۹ براساس آمار رسمی حدود ۱۵۰هزار نفر در ایران فوت کردند. باید پذیرفت عملکرد ما در همه‌گیری کرونا بد بود. سیستم بهداشتی و درمانی ما برای بحران آمادگی نداشت. نظام تصمیم‌گیری کند بود، در ارزیابی توانایی‌های سیستم سلامت دچار خطا شدیم. مداخلات به‌موقع انجام نشد، واکسن خارجی دیر وارد شد و واکسن داخلی هم دیر به بازار آمد و شد نوشداروی بعد از مرگ سهراب! در حالی که بخش زیادی از این مرگ قابل پیشگیری بود. نکته تلخ ماجرا این است که از فرصت‌های کرونا برای سیستم‌سازی و افزایش تاب‌آوری استفاده نکردیم. بخش زیادی از پزشکان و پرستاران هم از ایران رفتند؛ نیروهایی که به این زودی قابل جایگزینی نیستند.
۷. اثربخشی پایین پژوهش و نظام آموزش پزشکی
با وجود ادغام ساختاری و پرحاشیه آموزش و پژوهش در سیستم درمانی و بهداشتی آن، عملکرد این بخش‌ها بعد از ۳۸سال هنوز قابل قبول نیست. من طرفدار انتزاع و برگشت به عقب به‌ویژه در این شرایط کشور نیستم؛ اما بررسی‌های مختلف نشان می‌دهد سیستم آموزش پزشکی به‌رغم تلاش‌ها با شرایط مطلوب فاصله زیادی دارد و ادغام آن در سیستم ارائه خدمت به کیفیت پایین خدمات درمانی و آموزش پزشکی منجر شده و نارضایتی بیمار و دانشجو در آن بالاست. همچنین یک تناقض جالب در این سیستم ادغام‌یافته این است که عمده سیاست‌ها، مداخلات، تصمیمات اجرایی، بالینی و آموزش علوم پزشکی مبتنی بر شواهد علمی تولیدشده توسط آن نیستند! به‌عنوان یک سوال ساده تولید ده‌ها هزار مقاله علوم پزشکی در سال چه مسائل و مشکلاتی از سیستم سلامت کشور را در ابعاد مختلف آن حل کرده است؟
۸. تقاضای القایی و غیر‌منطقی بخش زیادی از خدمات
براساس شواهد و مطالعات مختلف، حدود ۳۰درصد از خدمات پزشکی و درمانی در ایران غیر‌ضروری و مبتنی بر تجویزهای غیر‌منطقی یا تقاضای القایی سیستم درمانی است. منابع صرف‌شده برای ارائه این میزان هزینه فرصت بالایی دارد. حتی اگر نصف این خدمات غیر‌ضروری هم حذف شود صرفه‌جویی قابل‌توجهی در مخارج سلامت خواهد بود و منابع زیادی را آزاد خواهد کرد.
۹. روش‌های بازپرداخت گران و غیراثربخش
روش‌های پرداخت به ارائه‌کنندگان سلامت عمدتا گذشته‌نگر و پرهزینه است. بیشتر این روش‌ها مانند کارانه به‌گونه‌ای طراحی شده که مخارج بیشتر برای بیماران و ارائه خدمات غیر‌ضروری و بی‌کیفیت را تشویق می‌کند. به‌رغم اینکه روش‌های پرداخت هزینه اثربخش برای مدیران سیستم مشخص است، هنوز در اجرای آن پیشرفتی حاصل نشده است؟!
۱۰. عدم‌جدایی خریدار از ارائه‌کننده خدمت
در طراحی فعلی وزارت بهداشت و درمان، سیاستگذار همزمان ارائه‌کننده و خریدار خدمت است. سازمان بیمه سلامت به‌عنوان یک خریدار خدمت در ایران وابسته به وزارت بهداشت است و منابع مالی و سیاست‌های آن را این وزارتخانه کنترل می‌کند. این مدل در دنیا توصیه نمی‌شود و اغلب سبب ناکارآمدی، کیفیت پایین خدمات و بی‌عدالتی می‌شود. تداوم این وضعیت همچنین تضاد منافع و تقاضای القایی را تشویق می‌کند.
۱۱. بی عدالتی در توزیع منابع و امکانات در کشور
بخش زیادی از منابع و امکانات بهداشتی و درمانی کشور در استان و شهرهای بزرگ متمرکز شده است و برابری کافی در توزیع و دسترسی، به‌ویژه به خدمات تخصصی وجود ندارد. توزیع نابرابر نیرو‌ها و امکانات مکانیزم عرضه و تقاضا را به هم می‌ریزد و انحصار را تشویق می‌کند. پدیده‌هایی مانند زیرمیزی و پایبند نبودن پزشکان متخصص به تعرفه‌های مصوب، محصول همین توزیع نابرابر است. ده‌ها هزار نفر از مردم شهر و روستا از همه جای کشور روزانه به دلیل دسترسی نداشتن به امکانات و خدمات تخصصی راهی شهرهای بزرگی مانند تهران می‌شوند. این موضوع علاوه بر هزینه‌های مستقیم درمان، هزینه‌های غیرمستقیم مانند کاهش بهره‌وری و غیبت از کار و غیر‌ضروی شامل رفت و آمد، غذا و اقامت در هتل را گاهی برای چند روز متوالی به بیمار تحمیل می‌کند. بار مالی این نوع هزینه‌ها به تفکیک بیماری و در مقیاس ملی بسیار چشمگیر است.
۱۲. هزینه بالای بخش درمان
هزینه‌های بخش درمان به‌واسطه بهکارگیری تکنولوژی‌های بسیار گران تشخیصی و درمانی، تجویز غیر‌منطقی داروها، پیرشدن جمعیت و افزایش بار بیمارهای مزمن و غیرواگیر در کشور، با بلعیدن همه منابع انسانی، فیزیکی و مالی بخش سلامت روز به‌روز بزرگ‌تر و همین طور هزینه فرصت آن بیشتر می‌شود. مردم اساسا به تجهیزات پزشکی، دارو و خدمات درمانی نیاز ندارند و نیاز آنها به این بخش اشتقاقی و از سر اجبار است. آنچه موردنیاز است، سلامتی است؛ اما سیستم فعلی متوجه نیاز اصلی نیست. سرمایه‌ها و منابع سلامت باید به سمت اصلاح رفتار مردم و پیشگیری از بیماری سوق داده شود.
۱۳. تدوام برنامه‌های ملی غیر‌هزینه‌ای اثربخش
ده‌ها و شاید صدها مداخله و برنامه بهداشتی و درمانی بدون ارزشیابی و بررسی هزینه اثربخشی آنها با صرف منابع زیاد دهه‌هاست که در وزارت بهداشت و درمان همچنان در حال اجراست. در حالی که بسیاری از این برنامه‌ها مدت‌هاست تاریخ مصرفشان گذشته است و اجرای بسیاری از آنها در حال حاضر هزینه اثربخش نیست. این وضعیت امکان تعریف و ادغام برنامه‌های جدید و موردنیاز را به دلیل نیاز به منابع مالی و بودجه بیشتر با مشکل مواجه می‌کند.
۱۴. حکمرانی نظام سلامت در انحصار پزشکان
کل سیستم سلامت را پزشکان سیاستگذاری و مدیریت می‌کنند. شخص وزیر و معاونان او، مدیران کل وزارتخانه، همه روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی و معاونان و مدیران آنها اغلب پزشک هستند! اکثرا غیر‌حرفه‌ای (دانش و تحصیلات مدیریتی ندارند) و انتصاب آنها براساس لابی، رفاقتی و در نتیجه سلیقه‌ای و با آزمون و خطاست! در حالی که سلامت ابعاد مختلفی دارد و مسائل آن بدون در نظر گرفتن دیدگاه سایر رشته‌ها و ذی‌نفعان کلیدی آن قابل حل شدن نیست. حتی مدیر امور خوابگاه‌های دانشجویی در بسیاری از دانشگاه‌های علوم پزشکی یک پزشک است! واقعیت این است که سیستم سلامت و مراقبت بهداشتی اصولا چندبعدی و نیازمند تفکر سیستمی و کل‌گراست و با دیدگاه صرفا تخصصی و جزء‌نگر پزشکان و نیروهای درمانی در تناقض است. نقش جامعه‌شناس، متخصص تغذیه، اقتصاددان، اپیدمیولوژیست، متخصص بهداشتی، متخصص ورزشی، هنرمند، روان‌شناس و... در نظام حکمرانی سلامت کجاست؟
۱۵. عدم‌سازگاری نظام حکمرانی با توسعه تکنولوژی
در وضعیت فعلی، سیستم حکمرانی سلامت با توسعه تکنولوژی و نوآوری مطابقت و سازگاری ندارد. سیستم فعلی تنظیم‌گری اثربخش و کارآمد ندارد. مثلا برنامه و تکلیف این سیستم با توسعه سلامت دیجیتال، بهکارگیری هوش مصنوعی در سیستم‌های بهداشت، درمان، آموزش و پژوهش، به‌اشتراک‌گذاری دیتای سلامت با محققان و کسب‌وکارها، توسعه استارت‌آپ‌های جدید و... مشخص و شفاف نیست!
۱۶. بیمارمحور نبودن سیستم سلامت
مردم و به‌ویژه بیماران با وجود اینکه اصلی‌ترین ذی‌نفع سیستم سلامت هستند، خارج از نظام سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و طراحی مداخلات بهداشتی و درمانی قرار دارند. متاسفانه نظام ارائه خدمات سلامت با بیمارمحوری فاصله زیادی دارد. بیمارمحوری سیستم‌‌‌سلامت بهبود کیفیت خدمات، رضایت بیشتر بیماران، بهبود نتایج درمان و کاهش هزینه‌های سلامت را به دنبال دارد.
۱۷. بیمارستان: مدلی غیراثربخش برای بیماری‌های غیرواگیر
ظهور بیمارستان‌ها در سیستم درمانی اساسا برای پاسخ دادن به بیماری‌ها و وضعیت‌های حاد مانند حمله آسم، برونشیت، شکستگی استخوان و... بود. این مدل برای بیماری‌های غیرواگیر و مزمن که عوامل ایجاد‌کننده آنها چندبعدی است و نیاز به مراقبتهای طولانی‌مدت و تغییر رفتار و سبک زندگی افرد دارد، جواب نمی‌دهد.
بیمارستان یک راه‌حل قدیمی برای مشکلات جدید است. در حالی که ما به‌اشتباه اکثریت منابع سلامت را در بیمارستان‌ها متمرکز کرده‌ایم. ما به مدل‌های جدید ارائه خدمت و سرمایه‌گذاری در کسبوکارهای سلامت دیجیتال و راه‌حل‌های جدید در حوزه سلامت نیاز داریم که در سیستم فعلی کمتر به آنها توجه می‌شود. تصور بیشتر افراد این است که بیمارستان محل درمان همه بیماری‌هاست. اما این غلط است و باید از این قالب فکری خارج شویم. برای مثال کسبوکارهای جدیدی مانند لیمومی و کرفس در سال‌های اخیر با جذب میلیون‌ها مشتری و هدف‌گذاری سبک زندگی آنها، از خیلی از بیمارستان‌های گران فعلی و با هزینه‌های کمتر روی سلامت مردم تاثیر بیشتری داشته‌اند.
۱۸. سرعت پایین پاسخگویی به نیازهای به‌شدت در حال تغییر
سرعت در دنیای امروز برای پاسخگویی به نیازهای بی‌شمار بهداشتی و درمانی مردم یک اولویت است. با توجه به ساختار ادغام‌یافته وزارت بهداشت و درمان باید پاسخگویی به نیازهای متعدد دانشجویان، اساتید دانشگاه و کارمندان را هم اضافه کنیم. فرآیند‌های ناکارآمد و غیر‌موثر در سیستم فعلی این وزارتخانه مانع پاسخگویی سریع به نیازهای مشتریان متنوع آن است. ساختار و فرآیندها کند، بوروکراتیک، غیر‌منعطف و ناامید‌کننده است. سیستم فعلی طوری چیده و طراحی شده است که توان به‌روزرسانی سریع را ندارد. فقدان سیستم‌های اطلاعاتی دقیق، یکپارچه، به‌روز و آگاه از وضعیت سلامت مردم و منابع انسانی و مالی، نظام تصمیم‌گیری را با تاخیر زیادی مواجه کرده است.
۱۹. مراقبتهای پزشکی مسوول فقط ۱۰درصد سلامت
مطالعات متعدد نشان می‌دهند که عوامل اجتماعی و اقتصادی مانند امنیت غذایی، آموزش، دسترسی به آب و هوای سالم، پوشش و دسترسی برابر و همگانی به سیستم سلامت، درآمد و... تعیین‌کننده حدود ۸۰درصد سلامت هستند و مراقبت پزشکی و بیمارستانی تعیین‌کننده حتی کمتر از ۱۰درصد سلامت مردم است. با وجود این، بخش آخر مصرف‌کننده حدود ۸۰درصد منابع سلامت کشور است. سرمایه‌گذاری روی افزایش تعداد تخت‌های بیمارستانی در برنامه هفتم بدون این ملاحظات تاب‌آوری را کمتر، مخارج سلامت را بیشتر و وضعیت سلامت ما را در آینده بدتر می‌کند.
۲۰. هزینه‌های بالای سلامت از جیب مردم
براساس داده‌های سازمان جهانی بهداشت در دودهه گذشته به طور میانگین بالای ۴۵درصد از کل مخارج درمانی و سلامت کشور از جیب مردم تامین می‌شود. میانگین این عدد در همین دوره زمانی برای کل جهان فقط ۲۰درصد است. با توجه به مشکلات روزافزون اقتصادی کشور و همین‌طور افزایش مداوم هزینه‌های بخش درمان، توان دولت برای افزایش سهم خود از مخارج سلامت در سال‌های آینده از وضعیت فعلی کمتر می‌شود و اگر مداخلات جدی صورت نگیرد، سهم مردم از مخارج سلامت برعکس دنیا بیشتر می‌شود.
