نظام سلامت تابآور در برابر همه‌گیری؛ درسهای گذشته، چشمانداز آینده
از این رو گزاف نیست اگر تهدیدهای میکروبی، به‌ویژه ویروس‌ها، این ریزترین، وابسته‌ترین و هوشمند‌ترین گونه میکروبی را قدرتمند‌ترین خطر جوامع انسانی، حتی در عصر تسخیر فضا و هنگامه گسترش ورای تصور هوش مصنوعی قلمداد کنیم. اکنون که بسیاری از کشورها با تلقی هنگامه پسا‌کرونا و شاید به بیانی عادی‌سازی روند زندگی، حتی با اذعان به بازگشت ولو کم‌نفس‌تر این ویروس عصیانگر قرار دارند و در آستانه پاییز و شیوع آنفلوآنزای فصلی که بیم جدی افزایش ابتلا به کووید-۱۹ در بسیاری جوامع را در پی دارد، لازم است بیش از هر زمان از تاریخ بیاموزیم و با تعریف، استقرار بافتارمحور و پایش موثر گام‌‌‌های پیشگیرانه، نظام سلامت تابآور و ایمنی برای رویارویی با جهانگیری تهدیدهای میکروبی آینده که بر اساس پیش‌بینی‌های معتبر، احتمال آن تقریبا قطعی است، به وجود آوریم.
شیوع گسترده جهانگیری کووید-۱۹ نه‌تنها توانایی به‌تنهایی دانش سلامت و پزشکی برای محافظت از شهروندان در برابر بیماریهای عفونی را به چالش کشیده است، بلکه آسیبپذیری جدی نظامهای رایج عمومی از جمله اقتصاد، سلامت، صنعت، تولید، بانکداری، کشاورزی و... و در یک کلام بنیان‌های توسعه‌ای جوامع در مقابله با بحران تهدیدهای میکروبی را آشکار و عریان ساخته است. نزدیک به یک‌سال از اعلام پایان همه‌گیری، بسیاری از اقتصادهای پیشرو و کشورهای صنعتی و دارای درآمد بالا که بعضا به پوشش همگانی سلامت دست یافته‌‌‌اند، هنوز در وضعیت متزلزل، غیر‌پایدار و حتی در مرز فروپاشی نظام سلامت و سایر شئون حکمرانی عمومی هستند. تردیدی نیست که دستور توسعه پایدار جهان، با وضعیت کنونی تا موعد پیش‌بینی‌شده قابل دسترسی نیست و حتی در برخی موارد، از جمله ریشه‌کنی گرسنگی و کاهش فقر، نسبت به دوران پیش از همه‌گیری، پسرفت جدی رخ داده است.
هرچند تمام وقایع جاری ناخوشایند را نمی‌توان به جهانگیری کووید-۱۹ منسوب کرد، اما بی‌تردید، همه‌گیری اخیر از اجزای بنیادین کژکارکردی نظامهای ملی و بین‌المللی در سالیان اخیر، از جمله رکود اقتصادی پیش‌رونده، تورم و تضعیف نظامهای سلامت به شمار می‌رود. نگاهی ژرف به جنبه‌های تاریخی جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها نشان می‌دهد که گسترش تهدیدهای میکروبی و عوامل بیماری‌‌‌زای نوپدید و بازپدید در دنیای به هم پیوسته ما ادامه خواهند داشت و هیچ کشور یا سرزمینی از تهدیدهای ناشی از عوامل میکروبی در امان نخواهد بود. همان‌طور که مدیرکل سازمان جهانی سلامت بیان می‌کند: «تاریخ به ما آموخته است کووید-۱۹ آخرین جهانگیری نخواهد بود. سوالی که همه ما با آن روبه‌رو هستیم این است که تا چه میزان برای رویارویی با جهانگیری بعدی آماده هستیم؟» ( https:/ / www.who.int/ director-general/ speeches/ detail/ who-director-general-s-opening-remarks-at-the-high-level-meeting-on-pandemic-prevention--preparedness-and-response---۲۰-september-۲۰۲۳)
با افزایش رشد و جابه‌جایی جمعیت، ترویج پدیده جهانی شدن و به دنبال آن تسهیل رفت و آمد و تجارت جهانی، احتمال وقوع جهان‌‌‌گیری‌‌‌های دیگر به‌ویژه انواع مشترک بین انسان و دام بیش از همیشه است. از طرفی تغییرات اقلیمی (Climate change) باعث گسترش دامنه جغرافیایی ناقلان بیماری مانند پشه‌‌‌ها و شیوع بیماریهای قابل انتقال از طریق آنها می‌شود. افزون بر همه این چالش‌‌‌های بین‌المللی، جهان با بحران افزایش مقاومت ضدمیکروبی نیز روبه‌روست که خود نقش عمده‌‌‌ای در تسریع روند انتشار جهانی تهدیدهای میکروبی دارد. ازاین‌‌‌رو، سوال مهم این است که در زمان وقوع جهانگیری بعدی، آیا نظامهای سلامت از تابآوری و آمادگی لازم برای پیشگیری و مقابله موثر برخوردار هستند؟
یک نظام سلامت تابآور باید بتواند در هنگام وقوع بحران، به شکل موثر و به‌موقع، به شیوع یا گسترش بیماریهای عفونی پاسخ دهد و از اثرات منفی آن بر سلامت و نیک‌بودی جامعه جلوگیری کند. خبر خوش آن است که سازمان جهانی سلامت پس از سه‌سال تلاش در سایه آموخته‌های همه‌گیری اخیر و با مشارکت کشورهای عضو و بسیاری صاحب‌نظران از سراسر گیتی، قطعنامه سیاسی پیشگیری، آماده‌سازی و پاسخدهی به پاندمی‌ها را در نشست سالانه اخیر سران کشورها در شهریور ۱۴۰۲ در سازمان ملل متحد به بحث گذاشت. به نظر می‌رسد این سند بتواند زمینه مناسب و ارزشمندی برای آموختن از گذشته و هم‌افزایی تلاش‌های ملی و بین‌المللی کشورها برای انجام اصلاحات شواهدمحور با هدف بهبود تابآوری و نهادینه‌سازی آمادگی در برابر تهدیدهای میکروبی فراهم آورد. برای افزایش تابآوری در برابر جهان‌‌‌گیری‌‌‌های آینده، دولت‌‌‌ها باید از هم‌‌‌اکنون گام‌‌‌های پیشگیرانه‌‌‌ای برای تقویت نظامهای سلامت و ایمنی زیستی بردارند. اساسی‌ترین پیش‌نیاز این مهم، اصلاح حکمرانی و تقویت نظام موثر بومی برای تصمیم‌سازی سریع، شواهدمحور، با مشارکت معنادار تمام بخشها و گروه‌های مرجع اجتماعی، به صورت واحد و قابل اجرا، با هدایت عالی‌ترین سطح راهبری در جامعه است تا از تشتت، ناهم‌آوایی و غیرکارآیی جلوگیری شود.
در این راستا در کشور ما توجه به ایجاد نهاد عالی پیشگیری، مبارزه و پاسخدهی به بحران، ضرورتی بنیادین است تا بتوان از برخی اشتباهات و سردرگمی‌ها که در بحران اخیر مشاهده شد، پیشگیری کرد. در گام نخست، لازم است سرمایه‌گذاری و تامین منابع مالی پایدار برای تقویت ظرفیت‌‌‌های اصلی مشخص شده در مقررات بین‌المللی سلامت ((International Health Regulations (IHR)، از جمله تقویت نظام تامین مالی، سیاستگذاری و قانون‌گذاری ملی (National legislation, policy and financing)؛ هماهنگی و ارتباطات نقاط کانونی ملی (Coordination and National Focal Point communications)؛ نظارت و پایش قوی بیماری‌‌‌ها (Robust disease surveillance)؛ شبکه‌‌‌های آزمایشگاهی (Laboratory networks) و برنامه‌‌‌های آمادگی و واکنش اضطراری (Preparedness and emergency response plans) انجام پذیرد. شناسایی و تشخیص زودهنگام، کلیدی برای مهار عوامل بیماری‌‌‌زای نوپدید و بازپدید است، پیش از آنکه انتشار آنها از کنترل خارج شود. بدون تردید، بدون برخورداری از یک نظام نظارت و پایش قوی و پایدار، شناسایی و تشخیص زودهنگام ممکن نخواهد بود.
در دومین گام، همکاری‌‌‌ها و هماهنگی‌‌‌های جهانی در زمینه آمادگی و واکنش به جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها باید از طریق ابتکاراتی مانند طرح‌‌‌های تحقیق و توسعه سازمان جهانی سلامت و معاهده پیشنهادی برای آمادگی دربرابر جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها (The proposed WHO Pandemic Preparedness Treaty) افزایش یابد. به عبارتی، رسیدن به پوشش همگانی سلامت در عصر حاضر، بدون آمادگی و مشارکت تمامی شرکای جهانی، دست‌نیافتنی است. ازاین‌‌‌رو، همبستگی بین‌المللی برای مقابله با تهدیدهای زیستی که مرزها را درمی‌‌‌نوردند، بسیار ضروری است. هم‌زمان، تقویت نظام پایش و نظارت به همراه همکاری معنادار بین و درون‌بخشی در سیاستگذاری‌‌‌ها پاشنه‌آشیل مبارزه با تهدیدهای میکروبی هستند.
همه‌گیری میکروبی تنها یک مساله سلامتی نیست، بلکه بحرانی تمام بخشی است که اقتضا می‌کند همه بخشها اعم از دولتی، غیردولتی و جامعه مدنی و شهروندان در پیشگیری و مبارزه با آن، مشارکت معنادار و موثری داشته باشند. به این منظور، اتخاذ رویکرد کل دولت و کل جامعه (whole-of-government and whole-of-society) در سیاستگذاری‌‌‌های پیشگیری و مبارزه با تهدیدهای میکروبی، با هدف نجات جان شهروندان و کاهش قابل‌توجه پیامدهای ناگوار ناشی از این تهدیدها، ضرورتی غیر‌قابل چشم‌پوشی است.
با توجه به زیرساختهای سلامت، به‌ویژه در کشورهای با درآمد متوسط و پایین، از جمله ایران عزیز ما، سرمایه‌گذاری در نظام شبکه مراقبتهای اولیه سلامت و تقویت منابع انسانی سلامت از پایه‌‌‌های موردنیاز برای تقویت نظام سلامت، با هدف مبارزه و پاسخدهی به همه‌گیری بیماریهای عفونی است. توسعه دورا پزشکی و افزودن قابلیت استقرار موثر آن به بسته جامع خدمات بیمه‌‌‌‌ای میتواند اختلال در مراقبتهای معمول سلامت در زمان همهگیریها را به گونه قابل‌توجهی کاهش دهد. فراموش نکنیم که در بسیاری از کشورها از جمله ایران ما، مرگ‌ومیر عمده ناشی از کووید-۱۹ در افراد دارای بیماریهای مزمن، با اضافه وزن و سالمند رخ داد که در بسیاری موارد از مراقبتهای معمول روزمره خود به دلیل محدودیت‌های زمان همه‌گیری، یا بر اثر جابه‌جایی اولویت‌های نظام سلامت در هنگامه بحران و... برخوردار نبودند و بنابراین آسیب‌پذیرتر بودند و در معرض خطر بیشتری از جمعیت سالم قرار داشتند.
افزایش ظرفیت امکانات، زیرساخت‌ها، منابع انسانی و سایر منابع برای پاسخدهی موثرتر به افزایش تقاضا در زمان بحران، به همراه پیش‌بینی زنجیره تامین قوی برای کالاهای اساسی و حیاتی، بسیار ضروری است و جریان ثابت نیازها را تضمین می‌کند. همچنین لازم است انبارهای ملی تجهیزات حفاظتی، آزمایشگاهی، دارو و واکسن‌‌‌ها نیز ایجاد شوند تا شاهد بسیاری از کمبودهایی که در طول همه‌گیری کووید-۱۹ مشاهده شد، نباشیم.
پرداختن به علت‌های ریشه‌‌‌ای که خطرات جهانگیری را در بلندمدت افزایش می‌دهند نیز باید در اولویت قرار گیرد. مقررات حفاظتی میتواند با محدود کردن تعاملات بین انسان و حیوان به جلوگیری از سرایت بیماریهای قابل انتقال از حیوان به انسان کمک کند. تدوین برنامه عملیاتی ملی و فروملی برای مبارزه با تهدیدهای میکروبی و مقاومت ضد میکروبی با هدف کاهش سرعت ایجاد و گسترش همهگیریها از یک‌سو و همکاری‌‌‌های جهانی در زمینه کاهش تغییرات اقلیم از سوی دیگر میتواند برخی از فرصت‌‌‌ها را برای ظهور یا انتشار عوامل بیماری‌‌‌زا در مناطق جدید کاهش دهد. در این راستا، انجام تمرین‌ها و مانورهای منظم به ارزیابی آمادگی و شناسایی شکاف‌‌‌ها کمک می‌کند.
در پایان می‌‌‌توان گفت، جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها تهدیدی همیشگی برای امنیت سلامت جهانی باقی خواهند ماند؛ به‌‌‌طوری‌‌‌که مبارزه با آنها مستلزم هوشیاری، آمادگی و هماهنگی پایدار درون و همچنین بین جوامع است. دولت‌‌‌ها و سازمان‌های بین‌المللی با آموختن از همه‌گیری‌‌‌های گذشته مانند آنفلوآنزای ۱۹۱۸ و ۲۰۰۹ و همچنین چالش‌‌‌های جاری کووید-۱۹، می‌‌‌توانند برای ایجاد نظامهای سلامت تابآور در برابر هر نوع بحرانی ازجمله جهان‌‌‌گیری‌‌‌های پراحتمال آینده تلاش کنند.
با سرمایه‌گذاری‌‌‌های پیشگیرانه و پایدار در زیرساختهای سلامت، توسعه هدفمند و معنادار همکاری‌‌‌های جهانی، تقویت تابآوری نظام مراقبتهای سلامت به‌ویژه با تمرکز بر تقویت نظام شبکه مراقبتهای اولیه، پزشک خانواده و نظام ارجاع بومی موثر، افزایش معنادار همکاری‌‌‌های بین و درون‌بخشی و توسعه زیرساختهای نظام پایش و نظارت می‌‌‌توان تاثیرات اجتناب‌‌‌ناپذیر جهان‌‌‌گیری‌‌‌های آینده را به کمینه نزدیک کرد. مبارزه با جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها در درون کشورها به‌تنهایی امکان‌‌‌پذیر نیست؛ با متحد شدن جوامع جهانی برای ایجاد آمادگی در برابر تهدیدهای میکروبی، جهان برای مقاومت در برابر جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها و محافظت از جان انسانها مجهزتر و توانمندتر خواهد شد. جهان‌‌‌گیری‌‌‌ها همیشه تهدیدی گریزناپذیر در برابر امنیت سلامت شهروندان جهانی هستند و به نظر می‌رسد باقی بمانند، ما شهروندان جهانی باید به هوش باشیم و همه با هم از هم مراقبت کنیم.
* استاد سیاستگذاری سلامت دانشگاه علوم‌پزشکی تهران
