احمد راهبر

به دنبال پیگیری‌های گسترده مسوولان دانشگاه‌های علوم پزشکی برای انعکاس مشکلات ناشی از کسری اعتبارات و پیامدهای ناشی از آن در طی سال‌جاری و عدم دریافت پاسخ شفاف در این خصوص که نهایتا بیانگر اثر بخش نبودن یا عدم توجه کافی به مشکلات آنان و یا تکیه بر سیاست‌های رایج از طرف کارشناسان سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی بوده است بر آن شدیم تا قبل از مطرح شدن لایحه بودجه سال ۱۳۸۶ در مجلس مطالبی را با نگارشی متفاوت و با استفاده از زبان مشترک اقتصاد و به طور تخصصی از دیدگاه اقتصاد سلامت مطرح نمایم. هزینه تولید خدمات برای نجات جان انسان‌ها در مراکز درمانی معادل همه کالا‌ها (لوازم و تجهیزات و داروها) و خدمات (بهره‌گیری از تخصص نیرو‌های مختلف پزشک و پیراپزشک) می‌باشد که در فرآیند درمان به کار گرفته می‌شود، لذا تولید خدمات در مراکز درمانی مستلزم صرف هزینه‌های آشکار یا صریح و هزینه‌های پنهان یا ضمنی است، لذا «هزینه فرصت» در بخش ارائه خدمات درمانی بسیار بالا می‌باشد، اما همیشه مبالغ پرداختی به مراکز درمانی کمتر از میزان قیمت تمام شده خدمات بوده است، همان‌طور که مستحضرید هزینه تولید خدمات در بخش بهداشت و درمان عمدتا از دو محل تامین می‌شود: ‌۱- بیمه‌های خدماتی درمانی، ۲- بودجه عمومی دولت. واقعی نبودن تعرفه‌های درمانی و رشد نامناسب آن نسبت به نرخ تورم و پیشینه طولانی آن به خصوص از زمان جنگ تحمیلی که در ارتباط با شرایط حساس کشور بود، سبب بروز یک سیکل معیوب مزمن در تمامی مراکز بهداشتی درمانی گردید و در زمان گشایش نیز کوچک‌ترین توجهی به این وضعیت غیرواقعی تعرفه‌ها نگردید، به طوری که حتی پس از تعدیل قیمتی و تبدیل آن به قیمت‌های جاری متوجه خواهیم شد که یا اصلا رشد نداشته‌اند و یا رشد آن بسیار اندک بوده است، به طوری که این درآمد ناکافی هیچ‌گاه پاسخگوی هزینه‌های مراکز نبوده است.

در خصوص بودجه عمومی دولت نیز وضعیت زیاد متفاوت از حالت قبل نیست و میزان رشد آن نه تنها در طی سالیان متمادی اصلا رضایتبخش نبوده است، بلکه نسبت به سایر بخش‌ها و دستگاه‌هایی که از بودجه عمومی دولت تغذیه می‌شوند نیز حداقل رشد را داشته است و همچنین تصویب ماده ۴۹ برنامه چهارم توسعه نیز سبب شد که نگرش آن سازمان نسبت به بخش سلامت عوض شود، به طوری که حلقه محدودسازی رو به تنگ‌شدن است. هر دو عامل فوق سبب شده است که مراکز درمانی وابسته به دولت زیر قیمت تمام شده خدمات خود را ارائه دهند، به طوری که درآمد مراکز درمانی از هزینه‌های آن کمتر شده است یا به عبارت دیگر درآمد مراکز درمانی حتی هزینه‌های متغیر مراکز را پوشش نمی‌دهد، چه برسد به پوشش هزینه‌های ثابت! این حالت در علم اقتصاد همان نقطه یا مرکز ورشکستگی یا تعطیلی بنگاه اقتصادی است، اما رفتار و تفکر حاکم بر بخش سلامت و یا به عبارت دیگر اقتصاد سلامت در اینجا حرمت سلامت جامعه را نگه داشته است و برای خود خط قرمزی را تعریف نموده است و می‌گوید که قوانین اقتصادی در بحث سلامت تا آنجا کاربرد دارند که لطمه‌ای به مقام والا و شانیت انسان نرساند و ماهیت کاری مراکز درمانی با محوریت قرار دادن منشور حقوقی بیمار طوری است که نمی‌تواند در این مواقع با منطق اقتصاد تصمیم بگیرد و به دنبال مباحث اخلاقیات ملزم به ارائه خدمات می‌باشند و این چیزی است که بارها در طول تاریخ ایران چه در زمان انقلاب و چه در زمان دوران دفاع مقدس توسط تمامی مراکز درمانی وابسته به دولت به اثبات رسیده است. اما در پس این ماجرا چه اتفاقاتی رخ داده است و طی سال‌های متمادی تسری پیدا کرده است مواردی است که در ذیل به آن اشاره می‌کنم:

۱ - در پایان هر سال مالی مراکز درمانی با چندین ماه تعهد از قبیل تعهدات پرسنلی - دارویی - تجهیزاتی و تعهد به سازمان‌های آب - برق - گاز - تلفن و شهرداری‌ها به سال جدید مالی وارد می‌شوند.

۲ - فرسوده شدن تجهیزات پزشکی که از عوامل تولید خدمات می‌باشند از یک طرف و بالا بودن نرخ هزینه استهلاک آنها و افزایش روزافزون قیمت‌های آنها سبب شده است که مراکز درمانی وابسته به دولت نتوانند از وضعیت مناسبی در این خصوص برخوردار باشند.

۳ - فرسوده شدن ساختمان مراکز درمانی و ناکافی بودن منابع مالی طرح‌های تملک‌دارایی سرمایه‌ای سبب شده است که بسیاری از مراکز بیماران را در ساختمان‌هایی درمان نمایند که از هیچ گونه استاندارد ایمنی برخوردار نبوده و نیستند.

۴ - طولانی شدن پرداخت تعهدات پرسنلی (پزشکان - پیراپزشکان) و پایین بودن سطح حقوق و دستمزد سبب افت انگیزه کاری گردیده به طوری که عاقبت خوبی را نمی‌توان برای آن پیش‌بینی نمود.

۵ - نارضایتی مردم از خدمات بخش دولتی که نشات گرفته از نامناسب بودن فضاهای درمانی و کیفیت هتلینگ و تجهیزات موجود و خستگی روحی پرسنل می‌باشد سبب بروز مشکلات جدی گردیده است که نیاز به تصمیم عاجل در این زمینه دارد.

۶ - در سال جاری مشکل فقدان منابع مالی برای پرداخت پاداش بازنشستگان نیز مزید بر علت شده است و سبب گردیده که پرسنل خدوم و زحمتکش پس از سی سال خدمت صادقانه با ناراحتی و سرافکندگی به کانون خانواده برگردند که این مهم تبعات بسیاری را به دنبال داشته است.

۷ - اکثر مشتریان مراکز درمانی (بیماران) در یکی از بخش‌های اقتصادی از قبیل خدمات - صنعت - کشاورزی مشغول به کار هستند و به عبارت دیگر یکی از مهم‌ترین و گران‌ترین عوامل تولید می‌باشند. حال اگر چنانچه این افراد بنا به دلائل مختلف که در بالا به آن اشاره گردید نتوانند در مدت زمان نقاهت مشخص سلامت خود را بازیابند بدون شک دیگر بخش‌های مهم اقتصاد نیز تحت‌تاثیر قرار خواهد گرفت که آثار زیان‌بار آن غیرقابل جبران خواهد بود. پس به نظر می‌رسد که مقوله بهداشت و درمان باید با نگاهی متفاوت نگریسته شود که البته:

- ما به دنبال زیاده‌خواهی نیستیم ولی بر این باوریم که به مقوله بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با کم‌لطفی نگریسته می‌شود.

- ما به دنبال اصلاحات و ارتقا هستیم اما بر این باوریم که نظرات کارشناسان دانشگاه‌ها و دانشکده‌های تابعه مورد توجه قرار نمی‌گیرد.

- ما به دنبال اصلاح شاخص‌ها هستیم ولی معتقدیم شاخص‌های تعریف‌شده با واقعیات منطبق نیست.

- ما به دنبال اصلاح شیوه مدیریت هستیم ولی کرارا زمزمه سوء مدیریت را در گوش می‌شنویم که البته اگر هم باشد این خود معلول است و علت را باید در جای دیگر جست‌و‌جو کرد.

با عنایت به تمامی موارد فوق و با عنایت به اهمیت سلامت در تمامی جوامع بشری و سفارش و تاکیدهای موکدی که در کتب دینی به مقوله سلامت گردیده است و با عنایت به محوریت انسان سالم در توسعه پایدار و برنامه چشم‌انداز بیست ساله ایران، به نظر می‌رسد که شاخص‌های موجود که توسط آن سازمان مبنای محاسبه بودجه می‌باشد، می‌بایست به طور اساسی بازنگری شود و برای یک بار هم که شده است بودجه بخش سلامت به طور واقعی تعیین شود چرا که در بخش سلامت تمامی هزینه‌ها اجتناب‌ناپذیر هستند، همان طور که در صورت عدم‌تامین منابع کافی بروز هر بحران نیز اجتناب‌ناپذیر خواهد بود.