جایگاه سلامت در ایران با تاکید بر شاخص‌های بین‌المللی
دستیابی به سطوح بالاتری از شاخص‌هایی که نشانگر سطح رفاه اجتماعی و کیفیت زندگی شهروندان است، دولت‌ها و مسوولان برنامه‌ریزی کشورها را وادار می‌سازد تا در جهت اهداف توسعه جامعه گام برداشته و با دیگر کشورها به رقابت بپردازند.
دستیابی به سطوح بالاتری از شاخص‌هایی که نشانگر سطح رفاه اجتماعی و کیفیت زندگی شهروندان است، دولت‌ها و مسوولان برنامه‌ریزی کشورها را وادار می‌سازد تا در جهت اهداف توسعه جامعه گام برداشته و با دیگر کشورها به رقابت بپردازند.
این شاخص‌ها هر ساله توسط سازمان‌های بین‌المللی اعلام شده و بر همان اساس رتبه و سطح توسعه یافتگی هر کشور مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
به همین دلیل برای ارزیابی توسعه کشور از منظر سلامت، شاخص‌هایی تعریف و محاسبه شده‌اند که مجموعه آنها مانند یک صفحه نمایش دائما وضعیت کشور و رتبه سلامت آن را بین سایر کشورها نشان داده و میزان نزدیکی یا دورشدن از اهداف توسعه‌ای سلامت را اطلاع می‌دهد.
اهمیت سلامت و بهداشت منابع انسانی از یک سو و استقرار سلامت در اصول بنیادین توسعه از سوی دیگر، باعث شده بخش عمده‌ای از شاخص‌های توسعه‌ای که توسط برنامه ملل متحد برای توسعه کشورها(UNDP)و بانک جهانی برای دستیابی به اهداف توسعه هزاره ملل معرفی شده‌اند در برگیرنده شاخص‌های سلامتی و عدالت در سلامت و نابرابری‌های اجتماعی باشد.
جایگاه‌ایران در‌این میان چگونه است؟
1- رشد طبیعی جمعیت: (NGR) سالانه به ازای هر هزار نفر جمعیت چند نفر به جمعیت اضافه می‌شود؟ این میزان از کسر میزان خام مرگ از میزان خام تولد به دست می‌آید.
۲- شاخص رشد جمعیت: نحوه محاسبه این شاخص مشابهNGR است با این تفاوت که مهاجرت به خارج و میزان مرگ‌و‌میر از مجموع مقدار مهاجرت به داخل و میزان خام تولد کسر می‌شود.
مقایسه هرم سنی سال 1385 با هرم‌های سنی سال‌های قبل نشان‌دهنده افزایش میزان موالید در فاصله سال‌های 1356 تا 1367 می‌باشد. سپس، به دنبال اجرای سیاست‌های دولت برای کنترل جمعیت، میزان موالید کشور از سال 1368 رو به کاهش نهاد.
مقایسه شاخص اخیر نشان می‌دهد که رشد جمعیت کشور دارای کاهش نسبی بوده و از ۹۶/۱ درصد در بین سال‌های ۱۳۶۵ -۱۳۷۵ به ۶۱/۱ درصد در بین سال‌های ۱۳۷۵-۱۳۸۵ رسیده است.
ولی با توجه به اینکه علاوه بر میزان خام موالید و مرگ‌و‌میر، میزان مهاجرت نیز در محاسبه این شاخص لحاظ شده است، تغییرات شاخص رشد جمعیت به تفکیک استان متفاوت بوده است.
به‌جز استان‌های تهران و قم که بالا بودن میزان رشد جمعیت آنها بیشتر ناشی از افزایش میزان مهاجرت از سایر استان‌ها بوده، بالا بودن رشد جمعیت سایر استان‌ها ناشی از رشد طبیعی جمعیت در طی سال‌های مذکور می‌باشد.
از جمله سیاست‌های کاهش رشد جمعیت می‌توان به رشد آگاهی‌های عمومی و شرایط اقتصادی - اجتماعی اشاره کرد. همین طور گسترش شبکه بهداشتی درمانی کشور به‌خصوص در روستاها با ارتقای سلامت و کاهش نااطمینانی نسبت به حیات فرزندان زمینه‌ساز ایجاد یک بستر فرهنگی مناسب جهت کنترل جمعیت در این مناطق شده است. عامل دیگر، مسائل تاثیر گذار در نگرش‌های عقیدتی جامعه است از جمله حمایت روحانیون و شخصیت‌های مذهبی از برنامه کنترل جمعیت که در راس آنها فتوای امام خمینی(ره) در مجاز بودن مردم به کنترل جمعیت و حمایت ائمه جمعه و جماعات از برنامه‌های کنترل جمعیت قرار دارد.
از طرف دیگر ارتقای استانداردهای اجتماعی، افزایش هزینه‌های خانوار و گسترش الزامات شهرنشینی و زندگی مدرن که از طرفی والدین را علاقه‌مند به وضعیت تربیت، آموزش و سلامت فرزندان می‌کرد و از طرف دیگر امکان سرپرستی تعداد زیاد فرزند را سلب می‌کرد، نقش مهمی در کنترل جمعیت داشته است.
3 - شاخص میزان خام تولد (CBR Crude Birth Rate):
تعداد کودکان زنده به دنیا آمده به ازای هر هزار نفر جمعیت برآورد شده در یک سال معین.
نحوه محاسبه این شاخص به این صورت می‌باشد: تعداد کل تولد زنده در یک سال تقسیم بر جمعیت همان سال ضرب در هزار.
بر اساس اطلاعات مرکز آمار ایران برای سال ۱۳۸۰ و داده‌های ثبت احوال و سرشماری سال ۱۳۸۵ مشخص شده است میزان کشوری خام موالید از ۳/۱۸ در سال ۱۳۸۰ به ۴/۱۶ در هزار نفر جمعیت در سال ۱۳۸۵ رسیده است. ([۲] ص ۶۵)
بر همین اساس استان‌های گیلان، تهران و مازندران کمترین موالید را داشته و استان‌های سیستان و بلوچستان، کهکیلویه و بویراحمد و خوزستان دارای بیشترین میزان موالید بوده‌اند.
۴ - شاخص میزان مرگ (CDR): تعداد مرگ‌های ناشی از کلیه عوامل در هزار نفر جمعیت در یک سال مشخص و در یک منطقه معین.
از آنجایی که احتمال کم شماری مرگ‌ها معمولا در نظام ثبت وجود دارد و از طرفی برآوردهای غیر‌مستقیم توسط مرکز آمار ایران نیز معمولا میزان خام مرگ را تا حدودی بیشتر گزارش می‌کند؛ بنابراین همخوانی مناسبی بین برآوردهای مرکز آمار و وزارت بهداشت، در خصوص میزان خام مرگ وجود ندارد.
در سال ۱۳۸۰ میزان خام مرگ بر اساس برآورد مرکز آمار ۶.۳ در هزار نفر برای کل کشور گزارش شده، در حالی که این میزان بر اساس اطلاعات ثبت مرگ ثبت احوال و برنامه ثبت مرگ معاونت سلامت (۲۹ استان) به ترتیب ۴/۴ و ۵/۴ در هزار نفر گزارش شده است.
عمده اختلاف به علت کم شماری مرگ در نظام ثبت احوال صورت می‌گیرد که عدم ثبت بر اساس محل وقوع مرگ، عدم وجود شبکه و منظم و گسترده ثبت مرگ و علل آن، محرومیت مناطق و بی‌اهمیتی به موضوع از مهم‌ترین علل شکل‌گیری اختلاف دربرآورد آمار مربوط به مرگ‌و‌میر می‌باشد. به عنوان مثال در هر دو نظام ثبت، میزان خام مرگ در استان‌هایی مثل سیستان و بلوچستان که کمتر توسعه یافته هستند، کمتر است که این امر حاکی از کم شماری ثبت مرگ در مناطق محروم است.
۵- میزان مرگ کودکان کمتر از پنج سال: کودکان از بدو تولد تا ۴ سال و ۱۱ ماه و ۲۹ روز زیر ۵ سال قرار می‌گیرند، این شاخص بیان‌کننده تعداد مرگ در کودکان زیر ۵ سال در عرض یک سال به ازای هر هزار نفر کودک زیر ۵ سال می‌باشد و در بین شاخص‌های توسعه‌ای- اجتماعی اهمیت بسیار دارد؛ چراکه بیان‌کننده فاکتورهای مهمی از جمله کیفیت زندگی، درآمد، فرهنگ و آموزش مادران می‌باشد.
بررسی‌ها نشان می‌دهد این شاخص در سی سال گذشته کاهش قابل توجهی داشته است؛ به طوری که از 222 در هزار تولد زنده در سال 1349 به 36.4 در هزار تولد زنده در سال 1379 کاهش یافته است. بانک جهانی در آخرین گزارش سالانه خود کاهش این رقم به 31 کودک در هزار تولد زنده برای ایران در سال 2009 را تایید کرده است.
به‌رغم اینکه شاخص مذکور به‌خصوص در سال‌های پس از انقلاب اسلامی کاهشی چشمگیر داشته و نیز در برابر برخی کشورها مانند پاکستان با ۸۷ مورد (مرگ کودک در هر هزار نفر در سال ۲۰۰۹) یا تاجیکستان با۶۱ مورد از جایگاه مناسبی برخوردار است، اما در مقایسه با کشورهای پیشرفته مانند ژاپن ۳ مورد، اسپانیا ۴ مورد، استرالیا ۵ مورد و کانادا ۶ مورد (مرگ کودک زیر ۵سال در هر هزار تولد در سال۲۰۰۹) یا حتی در مقایسه با برخی کشورهای منطقه مانند ترکیه ۲۰ مورد، سوریه ۱۶ مورد، امارات‌متحده ۷ مورد از وضعیت چندان ایده آلی برخوردار نیست.این موضوع در برنامه‌ریزی‌های ملی برای دستیابی به اهداف سند چشم‌انداز و کسب رتبه اول در منطقه حائز اهمیت است.
جالب است بدانیم مقدار این شاخص در کشورهای توسعه نیافته آفریقایی بسیار بالاست تا آنجا که از هر هزار نوزاد 192 نفر در سیرالئون، 108 نفر در سودان و180 نفر در سومالی تا قبل از 5 سالگی جان خود را از دست می‌دهند.
۶- میزان مرگ مادران به‌دلیل عوارض بارداری و زایمان: که در هر صد هزار تولد زنده و در مدت یک سال معین مورد محاسبه قرار می‌گیرد.
اهمیت این شاخص در بحث توسعه اقتصادی به دلیل دخالت عوامل متعدد اقتصادی و اجتماعی می‌باشد، نظیر سطح تحصیلات، سطح دسترسی به بهداشت، وضعیت اقتصادی خانوار و جامعه مورد نظر، مشاوره‌های بارداری و زایمان.
بر اساس مطالعات صورت گرفته نسبت مرگ مادران در کشورمان طی ۴۰ سال گذشته کاهش چشمگیر داشته و از تعداد ۲۳۷ در ۱۳۵۲ به ۷/۲۴ در سال ۱۳۸۶ در صد هزار تولد زنده رسیده است.
اختلاف فاحشی که این شاخص بین کشورهای مختلف دارد شایسته تامل و بررسی است. مطابق گزارش سال 2008 بانک جهانی کشورهایی مانند یونان با 2 مورد، دانمارک و سوئد وایسلند با 5 مورد، کمترین میزان مرگ مادران باردار در هر 100 هزار تولد را دارا بوده‌اند و در مقابل از هر صد هزار تولد 1400 مادر در افغانستان و 1200 مادر در سومالی به علت عدم دسترسی به امکانات درمانی و بهداشتی، بی‌اطلاعی از مراقبت‌های زایمان جان خود را از دست می‌دهند. این شاخص در ترکیه 23، تاجیکستان 64، پاکستان 260، ایالات‌متحده آمریکا 24 و امارات 10 نفر در هر صد هزار تولد
بوده است.
7-میزان باروری کلی (TFR): عبارت است از میزان متوسط تعداد فرزندان زنده‌ای که یک زن طی دوران باروری خود به دنیا می‌آورد به شرط آنکه میزان‌های باروری و مرگ‌و‌میر ثابت بماند.
براساس اطلاعات سرشماری سال‌های مختلف، میزان باروری کلی ایران در ابتدای دهه ۱۳۵۰ شمسی حدود ۶/۶ و ۱/۵ فرزند به ترتیب برای مناطق روستایی و شهری بوده، سپس این میزان در اثر کاهش سن ازدواج و سیاست‌های تشویق جمعیت افزایش یافته و به ۵/۸ و ۸/۵ فرزند به ترتیب برای مناطق روستایی و شهری در سال ۱۳۶۵رسیده است. بعد از آن، در اثر سیاست کنترل جمعیت کشور و اعمال برخی محدودیت‌ها، کاهش چشمگیری داشته و نهایتا در سال‌های اخیر در حد متوسط ۲ فرزند ثابت مانده است.
نکته قابل توجه در بررسی این شاخص، گسترش شبکه بهداشتی می‌باشد که امکان ثبت دقیق تر تعداد فرزندان را مهیا ساخته و نتیجتا باعث افزایش در آمار ثبت شده به‌خصوص در مناطق روستایی گشته است.
۸ - شاخص امید به زندگی: تعداد سال‌هایی که انتظار می‌رود هر یک از افراد جامعه در بدو تولد با در نظرگرفتن الگوی بیماری‌ها و شرایط خاص جامعه در آینده زندگی کند. این شاخص نشان‌دهنده کلیه عواملی است که حیات آحاد یک جامعه را تحت تاثیر قرار می‌دهد. هر چه میزان امید به زندگی جامعه‌ای بالاتر باشد نشان از اقتصاد بهتر، امنیت بیشتر، دسترسی بهتر به خدمات درمانی و آموزشی و تاثیر‌گذاری بهتر سیاست‌های توسعه‌ای آن جامعه دارد.
طبق گزارش بانک جهانی امید به زندگی ایرانیان در سال1980 برابر7/58 سال بوده که در سال 2000 به 69 سال و در سال 2008 به 4/71 سال افزایش یافته است.
بر همین اساس شاخص امید به زندگی برخی کشورها در سال ۲۰۰۸ به قرار زیر است: افغانستان ۴۴ سال، سیرالئون ۴۶، ژاپن ۸۳، کانادا و استرالیا ۸۱، ترکیه ۷۲، تاجیکستان و پاکستان ۶۷، بنگلادش ۶۶، امارات‌متحده ۷۸
و مالزی 74 سال.
آنچه در توضیح شاخص امید به زندگی ضروری به نظر می‌رسد این است که شاخص مذکور میانگینی از سن افراد جامعه را در سطح ملی نشان می‌دهد. در عین حال، تفاوت این شاخص در مناطق مختلف، نمودی از نابرابری‌های اجتماعی مناطق است. به عنوان مثال در ایران محاسبات مرکز آمار اختلاف امید به زندگی بین استان تهران و سیستان و بلوچستان را حدود ۱۰ سال تخمین می‌زند که این خود نشان‌دهنده توزیع ناعادلانه امکانات و منابع بین مناطق کشور است.
9- شاخص توسعه انسانی HDI که از سال 1990 به عنوان اصلی‌ترین معیار توسعه یافتگی از سوی سازمان ملل معرفی گردید و به این دلیل که بیانگر شرایط اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی است مورد توجه اقتصاددانان قرار گرفته است. شاخص توسعه انسانی شاخصی ترکیبی است که بر اساس سه شاخص امید به زندگی، شاخص آموزش و شاخص تولید ناخالص داخلی به‌دست آمده؛ بنابراین نشان‌دهنده وضعیت کشور در 3 بعد اساسی آموزش، بهداشت و اقتصاد است. برای اندازه‌گیری این شاخص به کشورها نمره‌ای از صفر تا یک داده شده که هر چه این مقدار به 1 نزدیک‌تر باشد نشان‌دهنده وضعیت بهتر شاخص در میان کشورها است.
در ادامه وضعیت شاخص توسعه انسانی در چند کشور منتخب آورده شده که می‌توان بر همان اساس به بررسی جایگاه ایران بین سایرین و نیز به روند ترقی کشور در شاخص مذکور پرداخت.
در بین سال‌های 1985 تا 2010 شاخص توسعه انسانی در کشور از 0.493 به 0.702 افزایش پیدا کرده است، روش محاسبه شاخص توسعه انسانی در سال ۲۰۱۰ تغییر کرد و با این شیوه جدید، ایران با ۱۰ رتبه پیشرفت نسبت به سال ۲۰۰۵، یکی از ۷ کشور دنیا با بیشترین پیشرفت در شاخص توسعه انسانی معرفی می‌شود.
10- شاخص سهم سلامت از GDP: که از شاخص‌های توسعه اجتماعی است و نشان‌دهنده اهمیت سیاستگذاران به بخش سلامت و اختصاص درصد معینی از منابع و بودجه کشور به این بخش می‌باشد. بر اساس آمار بانک جهانی این میزان برای ایران در سال 2005 برابر 2/3 درصد، در سال 2006 برابر 4/3 درصد و در سال2007 با کاهش مواجه شده و به 0/3 درصد رسیده است.
کاهش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی نشان‌دهنده کم‌توجهی مسوولان به بخش سلامت بوده که از اولین نتایج آن افت کیفیت خدمات درمانی را می‌توان نام برد.
سوالی که در اینجا به ذهن می‌رسد این است که آیا هرچه اعتبار مالی بخش سلامت افزایش یابد سایر شاخص‌های سلامت ارتقا یافته و وضعیت سلامت بهبود می‌یابد؟ یعنی آیا بهبود شاخص‌های سلامت تنها با تخصیص منابع ارتباط مستقیم دارد؟ برای این منظور 3 شاخص اخیر یعنی سهم سلامت از GDP، امید به زندگی و شاخص توسعه انسانی را در کنار هم مورد بررسی قرار می‌دهیم.
این جدول نشان می‌دهد که برخی کشورها نظیر مالزی و آذربایجان توانسته‌اند با سهم کمتری در هزینه‌های بهداشت و درمان به سطح بالاتری در توسعه انسانی دست پیدا کنند و برعکس کشوری چون نیجریه به‌رغم صرف هزینه بالاتری در سلامت نسبت به کشوری مانند پاکستان، سطح پایین‌تری از توسعه انسانی را دارا گردیده است.
همچنین کشور آلمان با اینکه سهم هزینه‌های بهداشتی و درمانی بیشتری در تولید ناخالص داخلی نسبت به نروژ دارد، از توسعه انسانی پایین‌تری برخوردار گردیده است. جدول حاضر به همراه مجموعه وسیعی از دیگر داده‌ها نشان‌دهنده اهمیت سیاستگذاری درست در مدیریت بازار خدمات سلامت و نحوه تخصیص منابع در دستیابی به سطوح بالاتر توسعه اجتماعی و فراهم گردیدن رفاه اجتماعی و توسعه اجتماعی کشورها است.
* کارشناس ارشد اقتصاد، پژوهشگر حوزه اقتصاد سلامت
zvmahdavi@gmail.com
منابع در دفتر روزنامه موجود است.
ارسال نظر