پول درمان

گروه بنگاه‌ها، لیلا اکبرپور: بدون تردید ماجرای کشیدن بخیه کودک چهارساله‌ای که خانواده‌اش توان پرداخت هزینه بیمارستان را نداشتند دردناک‌ترین خبر دو هفته گذشته بود. اما زمانی که یکی از مدیران وزارت بهداشت در مصاحبه‌ای اعلام کرد: «گروه ما پس از بررسی مطمئن شدند که والدین کودک از لحاظ مالی تنگدست هستند.» این نکته قابل تامل بود که چرا با اجرای طرح تحول بیمه سلامت باید در یک بیمارستان دولتی شاهد چنین اتفاقی باشیم؟

دکتر هاشمی، وزیر بهداشت پیش از این گفته بود ۱۰ درصد از کل جمعیت هنوز تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند و بررسی‌ها نشان داد که این کودک نیز جزو همان ۱۰ درصد بوده و تحت هیچ بیمه‌ای نیست، البته این آمار مربوط به بیمه‌های پایه است و واقعیت بیمه‌های درمان تکمیلی نشان می‌دهد که با وجود جمعیت حدود ۸۰میلیون نفری ایران تعداد بیمه‌نامه‌ها کمتراز یک میلیون بیمه‌نامه و افراد بیمه شده تکمیلی حدود ۱۲ میلیون نفر است. این به آن معنا است که صنعت بیمه بازرگانی ظرفیت بالایی برای جذب بیمه‌گذاران بیشتر دارد، اما علی‌اکبر اولیا، دبیرکل سندیکای بیمه گران ایران دراین خصوص می‌گوید: «دخالت‌های وزارت بهداشت در امر درمان و تعرفه‌گذاری بالاتر از میزان واقعی باعث شده عرصه بر بیمه‌ها و بیمارستان‌ها تنگ شود و بیمه‌های تکمیلی دیگر کارآیی نداشته باشند.» این درحالی است که بهره‌مندی از خدمات بیمه حق مسلم مردم است و افراد حق دارند با پرداخت حق بیمه معقول از انواع پوشش‌های بیمه‌ای برخوردار باشند. بیمه ارزان و آسان خواسته جامعه است و بیمه‌گران برای گسترش چتر بیمه‌ای خود باید به دنبال راهکارهای نوین و کاربردی باشند.

بیمه پایه - تکمیلی

بیمه درکشور ما به دو صورت بیمه‌های پایه و درمان تکمیلی از سوی دولت و بخش خصوصی عرضه می‌شود. طی سال‌های گذشته سهم پرداختی مردم از هزینه‌های درمان بالغ بر ۶۰درصد بود اما با اجرای طرح تحول سلامت این سهم در صورت بستری شدن در بخش شهری ۶ درصد و در بخش روستایی به ۳ درصد کاهش یافت. این اقدام دولت در بخش بهداشت و درمان موجب شد تا بیمارستان‌های دولتی نزد مردم مقبول بیفتند و افرادی که خواستار گرفتن خدمت از بیمارستان‌های خصوصی هستند می‌توانند با پرداخت حق بیمه مازاد پوشش درمان تکمیلی را نیز از بیمه‌های بازرگانی خریداری کنند. اما شمار بیمه‌شدگان درمان تکمیلی ریزش قابل‌توجهی دارد و گفته می‌شود با اجرای طرح تحول سلامت و کاهش سهم پرداختی مردم از هزینه‌های درمانی بازار بیمه‌های تکمیلی کساد شده است.

محمدرضا نوروزی، مشاور وزیر بهداشت در این باره گفت: این مساله صنعت است، وزارت بهداشت هم متولی بخش دولتی و هم خصوصی است. ارائه‌دهندگان خدمت هم چه در بخش دولتی و چه خصوصی، علاقه‌مند خدمت به مردم هستند. نوروزی با بیان اینکه اصل موضوع مردم هستند، افزود: همان‌طور که در بحث تحول سلامت، شرایط به گونه‌ای شده که مردم در بخش دولتی احساس رضایت دارند، باید کاری کنیم همین موضوع برای مردم در بخش خصوصی اتفاق بیفتد که این شرایط را باید بیمه‌ها فراهم کنند. وی ادامه داد: اگر قرار باشد دولت برای هر کار خصوصی، دخالت کند، کار سخت‌تر می‌شود، بار باید از دوش دولت برداشته شود، مردم انتظار دارند در زمان نیاز بیمه‌ها آنها را تامین کنند و این موضوع می‌تواند رضایتمندی مردم از بیمه را ایجاد کند.

به گزارش خبر آنلاین، علی اکبراولیا دبیرکل سندیکای بیمه‌گران در این خصوص گفت: دولت قصد داشت حداقل درمان را به مردم ارائه کند ولی جوانب قضیه دیده نشد.‌ای کاش نگاه درستی که سرمایه‌گذاری بخش خصوصی هم می‌تواند در درمان حضور داشته باشد، وجود داشت. اولیا افزود: بیمه‌ها بنگاه‌های خیریه نیستند، آنها نیز انتظار سود دارند، ولی ظرف ۱۰ سال گذشته میزان ضریب خسارت بیمه‌ها بالای ۸۵ درصد بوده و تمام بیمه‌ها در بخش درمان تکمیلی زیان‌ده بوده‌اند. اولیا با بیان اینکه دولت بار خودش را زیاد کرد و بیمه‌های بازرگانی با چالش و زیان مواجه شدند، افزود: وقتی شهروندان مختار می‌شوند به صورت رایگان یا فرانشیزی درمان شوند، معلوم است که جذابیت بیمه درمانی کم می‌شود.

مقایسه ضریب خسارت

بیمه‌گران بازرگانی می‌گویند، افزایش شدید تعرفه خدمات پزشکی درحالی‌که بیمه‌ها با نرخ‌های قبلی با بیمه‌گذاران خود قرارداد بسته‌اند، هزینه زیادی به این شرکت‌ها تحمیل می‌کند و ضریب خسارت رشته درمان افزایش می‌یابد درحالی که تعداد بیمه‌گذاران نیز روند کاهشی دارد. بنی‌اسد، کارشناس بیمه در این باره گفت: بیمه‌ها به‌رغم زحمت زیادی که می‌کشند، مظلوم واقع می‌شوند، در بیمه‌های بازرگانی سال گذشته ۱۱۳ درصد زیان داشتیم، یعنی صنعت بیمه با نگاه انسانی دربیمه‌های درمانی ورود پیدا کرده و به تکالیف خود عمل می‌کند. نوروزی، مشاور وزیر بهداشت درباره نحوه سرویس‌دهی بیمه‌های بازرگانی به مردم گفت: سهم مردم از هزینه‌های درمان قبل از طرح سلامت ۵۰ تا ۶۰ درصد بود که برای آنها بسیار سخت بود، اگر ارائه‌دهندگان بیمه خوب عمل کنند، مردم هم راضی‌تر می‌شوند. این درحالی است که آمارهای قابل اتکا نشان می‌دهد پیش از طرح تحول سلامت بارهزینه‌های درمانی برای کسانی که بیمه درمان تکمیلی داشتند بر دوش بیمه‌های بازرگانی بوده است. طبق آمارهای منتشره تعداد مراجعات مردم بابت تامین خدمات بیمه درمان از سوی شرکت‌های بیمه و مراکز خدماتی که بیمه درمان تکمیلی داشته‌اند، از حدود یک‌ میلیون در سال ۱۳۸۴ به بیش از ۱۷میلیون و ۵۳۳ هزار در سال ۱۳۹۳ رسیده و طی ۱۰ سال ۱۷ برابر شده است.

به گزارش خبر اقتصادی، تعداد بیمه‌نامه‌ها یعنی تعداد افرادی که بیمه شده بیمه درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه بازرگانی هستند از ۱۶۰هزار در سال ۸۴ به ۷۷۵هزار در سال ۹۳ افزایش یافته و تقریبا ۵ برابر شده است. درحالی‌که تعداد خسارت‌های این تعداد بیمه شده در طول ۱۰ سال ۱۷برابر شده و از یک‌میلیون در سال ۸۴ به ۱۷میلیون در سال ۹۳ رسیده است. یعنی رشد تعداد خسارت‌ها تقریبا ۴/ ۳ برابر رشد تعداد بیمه‌نامه‌ها بوده است و هر بیمه شده در سال ۹۳ به میزان ۴/ ۳ برابر سال ۸۴ از خدمات بیمه درمان تکمیلی بیمه‌های بازرگانی استفاده کرده و ۴/ ۳ برابر بیش از ۱۰سال قبل به مراکز خدمات بیمه درمان تکمیلی مراجعه داشته است.این گزارش می‌افزاید: حق بیمه عاید شده درمان تکمیلی طی دوره ۱۰ سال گذشته تقریبا ۲۳ برابر شده و از ۱۵۶ به ۳۵۸۰ میلیارد تومان افزایش یافته است اما خسارت‌های واقع شده نیز از ۱۸۰ به ۳۳۸۳ میلیارد تومان رسیده و ۱۹ برابر شده است. بنابراین وضعیت بیمه‌های پایه در سال‌های گذشته موجب شده بود تا مراجعات مردم به بیمه‌های بازرگانی و پوشش درمان تکمیلی سالانه ۱۶۶درصد رشد داشته باشد و نشان از این واقعیت دارد که مردم به دریافت خدمات بیمه درمان تکمیلی از طریق شرکت‌های بیمه تجاری تمایل بیشتری داشتند.

مقایسه درمان پایه و تکمیلی

به گفته کارشناسان بیمه طرح تحول نظام سلامت بر بازار بیمه‌های درمان تکمیلی تاثیر منفی داشت و این بازار را کساد کرد. اما باید دید طرح تحول چه تاثیری بربیمه‌های پایه مانند سازمان تامین اجتماعی دارد؟

سازمان تامین اجتماعی با تحت‌پوشش داشتن حدود ۳۹ میلیون بیمه شده بزرگ‌ترین بیمه‌گر پایه کشور است و سالانه مبالغ هنگفتی از محل حق بیمه کسب می‌کند. این سازمان در سال ۱۳۹۲، از محل حق بیمه‌های دریافتی مبلغ ۴۰۷.۱۱۵.۴۳۵.۰۰۰.۰۰۰ ریال (حدود چهل هزار و هفتصد میلیارد تومان) درآمد داشته است. از این مبلغ حدود ۳۳ درصد به‌عنوان «سهم درمان» بیمه شدگان تلقی می‌شد که حدود ۱۳۵.۰۰۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال (سیزده هزارو پانصد میلیارد تومان) است. این سازمان در سال ۱۳۹۲ حدود ۷۷.۷۰۹.۲۷۲.۰۰۰.۰۰۰ ریال (معادل هفت هزار و هفتصدو هفتاد میلیارد تومان) صرف هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان خود کرده است. با احتساب این رقم که دربرگیرنده کلیه هزینه‌های اداری درمان نیز هست، این سازمان در سال ۱۳۹۲ ضریب خسارتی معادل ۵۰ درصد داشته است.

ضریب خسارت

آمارهای بیمه مرکزی ایران نشان می‌دهد که ضریب خسارت بیمه‌های درمان تکمیلی طی ۵ سال گذشته و با توجه به تمایل جامعه دراستفاده از بیمه‌های درمان تکمیلی همواره بالای ۱۰۰ درصد بوده است. به طوری که سال ۸۸ ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی دربیمه‌های بازرگانی ۱۲۱ درصد، درسال ۸۹ بیش از ۱۲۴ درصد، درسال ۹۰ بیش از ۱۰۰ درصد، درسال ۹۱ معادل ۱۰۸ درصد و درسال ۹۲ بیش از ۱۱۷ درصد بوده است.

طبق آمارهای منتشره ۹۰ درصد ازکل تعداد پرونده‌های خسارت صنعت بیمه مربوط به بیمه درمان تکمیلی با ۱۷ میلیون پرونده خسارت است که نسبت خسارت ۸۱ درصدی دارد. این درحالی است که سازمان تامین اجتماعی با حدود ۳۹ میلیون بیمه شده مبلغ ۱۳۵ هزار میلیارد تومان سهم حق بیمه درمان دریافت کرده و حدود ۷۷۰۰ میلیارد تومان هزینه کرده است. ضریب خسارت درمان در سازمان تامین اجتماعی همواره کمتراز ۶۵ درصد بوده است به طوری که درسال ۸۸ ضریب خسارت درمان در تامین اجتماعی ۶۳ درصد، درسال ۸۹ معادل ۵۲ درصد، در سال ۹۰ معادل ۴۸ درصد، درسال ۹۱ معادل ۴۸ درصد و درسال ۹۲ معادل ۵۰ درصد بوده است.

مردم و بیمه

دولت و بخش خصوصی بارها به صراحت گفته‌اند: «مسائل بهداشت و درمان مردم اصلی‌ترین دغدغه ما است و برای عرضه خدمت در بخش درمان قبل از سود آوری به توان مالی هموطنان به‌ویژه اقشار کم‌درآمد توجه داریم.»این درحالی است که بیمه‌گذاران که استفاده کننده اصلی از مزایای بیمه درمانی در دو گروه پایه و تکمیلی می‌باشند درهر دو بخش با چالش‌هایی مواجه هستند.

یکی از مزایای بیمه نامه درمان تکمیلی انتخاب آزادانه بیمه‌شدگان برای استفاده از مراجع درمانی طرف یا غیر طرف قرارداد بیمه گر است. ازسویی بیمه‌های بازرگانی به خاطر کنترل ضریب خسارت بیمه‌های درمان تکمیلی این بیمه‌نامه را عمدتا به صورت گروهی صادر می‌کنند و صدور آن به‌صورت انفرادی مقدور نیست. درواقع بیمه‌گذار می‌تواند تمامی کارکنان یا حداقل ۷۰ درصد آنان را به‌همراه اعضای خانواده تحت تکفل قانونی بیمه درمان تکمیلی قرار دهد. برخی از شهروندان تهرانی در یکی از بیمارستان‌های پایتخت به خبرنگار دنیای اقتصاد گفتند: «تمام تلاش دولت و بیمارستان‌ها برای ساماندهی هزینه‌های درمانی باید در بدو ورود به بیمارستان خود را نشان دهد که هنوز با تحولات پیش آمده فاصله دارد.» آنها درخصوص انتخاب بیمارستان خصوصی و بهره‌مندی از بیمه‌های درمان تکمیلی گفتند: «ما بیمه تکمیلی نداریم و نمی‌دانیم از کجا و چگونه تهیه کنیم.» البته بودند گروهی که به صورت گروهی به واسطه شغلی که داشتند تحت پوشش بیمه تکمیلی بودند اما با نگرانی می‌گفتند: «قرارداد ما با بیمه تمام شده و برای تمدید، حق بیمه‌ها حداقل سه برابر شده است و پرداخت آن برای ما مقدور نیست.»برخی ازشهروندان نیز گفتند: «شغل ما آزاد است و جزو هیچ گروهی نیستیم اما امکان خرید بیمه درمان تکمیلی برای ما وجود ندارد درصورتی هم که وجود داشته باشد حق بیمه یک خانواده بسیار بالا است.» به گفته شهروندان هزینه درمان در بیمارستان‌های دولتی پایین است، اما درکنار پرسنل خوب بیمارستان‌ها گروه معدودی از پرسنل بدون اخلاق هم هستند که ما ترجیح می‌دهیم برای درمان به بیمارستان‌های خصوصی برویم، اما خرید بیمه درمان تکمیلی دیگر مشکل شده است.»گروهی از مردم نیز در پاسخ به پرسش خبرنگار دنیای اقتصاد مبنی بر اینکه «آیا هنوز پدیده شوم زیرمیزی وجود دارد» گفتند: «خیلی کم شده است و تقریبا کسی نبود که ازاین موضوع انتقاد داشته باشد.»

راهکارهایی اجرایی

پس از آنکه وزارت بهداشت طرح تحول درمان را اجرا کرد و هزینه‌های پزشکی به روز شد، با بحث زیرمیزی که تا پیش از این توسط برخی از پزشکان از مردم دریافت می‌شد به‌طور جدی برخورد شد، اما این افزایش واحد جراحی که طبق گفته بیمه‌گران تا ۲۵۰ درصد افزایش یافت در خوش‌بینانه‌ترین حالت حق بیمه‌های درمان تکمیلی را دو برابرکرد. هرچند شرکت‌های بیمه بازرگانی به خاطر رشد هزینه‌های پزشکی راهی جز افزایش نرخ حق بیمه نداشتند، اما در نهایت از نبود قدرت خرید مردم و ریزش بیمه‌گذاران درمان نگران و برای عبور از این وضعیت به دنبال راهکارهای اجرایی هستند.

آیا طبقه بندی مشتریان راهکار خوبی است؟ یا تنها باید تعرفه‌ها متناسب با ریسک دریافت شود؟ آیا بیمه گران هزینه‌های غیرضروری دارند که می‌توانند با حذف آن در منابع صرفه‌جویی کنند؟

مدیران عامل بیمه‌های بازرگانی در گفت‌وگو با «دنیای اقتصاد» ترجیح دادند نامی از آنها در گزارش ذکر نشود.یکی از مدیران عامل بیمه بازرگانی دراین خصوص به خبرنگارما گفت: با طبقه‌بندی مشتریان از نظر فرهنگی، میزان درآمد، موقعیت جغرافیایی و حتی افزایش دوره بیمه‌نامه می‌توان برای خریداران بیمه‌های درمان تکمیلی تخفیف‌های خاصی را در نظر گرفت.وی پیشنهاد کرد: بررسی نیازهای واقعی و کارشناسانه بیمه‌گذاران در زمان انعقاد قرارداد و طبقه‌بندی این نیازها در بسته‌ها و سبدهای مناسب و دادن نرخ عادلانه برای این پوشش‌ها می‌تواند بسیاری از مشکلات را رفع کند.

یکی دیگر از مدیران بیمه گفت: بیمه‌های بازرگانی در دو رشته شخص ثالث و درمان هرساله زیان قابل توجهی می‌دهند چرا دولت با نگاه حمایتی به بیمه‌های بازرگانی سوبسید نمی‌دهد؟

اما مدیرعامل دیگری گفت: دربیمه‌های بازرگانی سرویس‌دهی به بیمه‌گذاران درمان تکمیلی تیم خاص خودش را دارد و عرضه این خدمت برای شرکت‌های بیمه هزینه زیادی دارد و دیگر جایی برای هزینه‌های اضافی نمی‌گذارد.وی ادامه داد: شرکت‌های بیمه با توجه به ریسک و تعهداتی که می‌پذیرند حق بیمه‌ها را تعیین می‌کنند و طرح تحول سلامت درکنار تمام مزیت‌هایی که داشت هزینه‌های درمان را به شدت افزایش داد. او گفت: شرکت‌های بیمه راهی جز افزایش حق بیمه ندارند وگرنه نمی‌توانند تعهدات خود را ایفا کنند.

نتایج تضعیف بیمه درمان تکمیلی

گفته شد که دولت با اجرای طرح بیمه سلامت رضایت مردم در بیمارستان‌های دولتی را جلب کرده است، اما در بیمارستان‌های دولتی یک مشکل اساسی برای بیمه‌های درمان تکمیلی و بخش خصوصی ایجاد شده است، به طوری که طبق طرح تحول سلامت، چنانچه مراجعه‌کنندگان به بیمارستان‌های دولتی توان پرداخت نداشته باشند باید از محل منابع دولتی این دسته از افراد درمان شوند، اما بیمارستان‌های دولتی با طرح این پرسش که آیا بیمه درمان تکمیلی دارید؟ این تعهد را به بیمه‌های بازرگانی واگذار می‌کنند.

پرویز خسرو شاهی قائم‌مقام بیمه مرکزی ایران دراین خصوص گفت: تا قبل از طرح تحول سلامت، بخشی از هزینه درمان بیمار توسط بیمه‌های پایه، بخشی توسط بیمه‌های تکمیلی و بخشی نیز توسط خود بیمار پرداخت می‌شد که با مصوبه اردیبهشت ۱۳۹۳ دولت درباره طرح تحول سلامت قرار شد از محل منابع این طرح ۹۵ درصد هزینه‌های بخش بستری برای بیمه‌شدگان روستایی، عشایری و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر و ۹۰ درصد هرینه‌‌های مذکور برای ساکنان شهرها در صورتی‌که به مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت مراجعه کنند، پرداخت شود.

خسروشاهی با بیان اینکه با چنین مصوبه‌ای روشن بود که بخشی از کسانی‌که تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی هستند برای بهره‌بردن از امکانی که طرح تحول سلامت فراهم کرده به بیمارستان‌های دولتی گسیل می‌شوند، ادامه داد: بیمارستان‌های دولتی نیز با طرح این پرسش که «آیا بیمه درمان تکمیلی دارد؟» در واقع سعی دارند منابع طرح تحول سلامت فقط به کسانی اختصاص یابد که فاقد بیمه درمان تکمیلی هستند تا به این ترتیب بخش بیشتری از جامعه از منافع این طرح بهره‌مند شوند. وی تصریح کرد: البته اگر طرح تحول سلامت در سطح منابع موجود ادامه یابد تدریجا بیمه‌گذاران بیمه‌های تکمیلی از خرید این بیمه‌نامه صرف‌نظر کرده و به‌سوی بهره‌مندی از منابع رایگان طرح تحول سلامت گرایش پیدا می‌کنند و در نتیجه از یکسو عرضه بیمه‌های تکمیلی تدریجا متوقف می‌شود و از سوی دیگر تقاضا برای استفاده از خدمات بیمارستان‌های دولتی افزایش می‌یابد.

قائم‌مقام بیمه مرکزی یادآورشد: نتیجه نهایی این خواهد بود که بخش‌هایی از جامعه که تا پیش از این حاضر بودند برای درمان تکمیلی از طریق ساز و کار بیمه درمان اقدام کرده و برای این منظور از جیب خود هزینه کنند حالا به سوی بیمارستان‌های دولتی گسیل شده و باعث دولتی شدن بیش از پیش بخش سلامت می‌شوند و پیامد گسترش متقاضیان بیمارستان‌های دولتی، کمبود منابع مالی خواهد بود و نتیجه کار در فقدان بیمه‌های تکمیلی، بازگشت به قبل از طرح تحول سلامت است.