محمود سبزی فعال صنعت بیمه هر ساله در کشور آمریکا ازسوی موسسه‌ای به نام کالیفرنیا که در حدود ۸۰۰ تا ۹۰۰ نفر کارمند دارد، با بررسی، رصد و تعریف خدمات پزشکی، ارزش نسبی آنها را محاسبه و به‌صورت حق‌الزحمه‌ای به نام شاخص K اعلام می‌کنند. در هر سال برای تنظیم روابط بین‌ اقدامات پزشکی از منظر دشواری یا سهولت، تکثر یا تقلیل هر عمل‌، شدت خسارت‌های وارده از محل عاملان یا پزشکان و... این ضرایب مورد بازنگری قرار می‌گیرد تا اگر رشته‌ای افزایش درآمدی غیرواقعی داشت، آن را تعدیل و بالعکس اگر زیانی از ناحیه رشته‌ای وجود دارد، مورد بازنگری قرار گیرد. K جراحی که به‌عنوان حق‌العمل یا تعرفه انجام یک خدمت پزشکی از آن یاد می‌شود ازسوی موسسه‌ای آمریکایی تهیه و منتشر می‌گردد و از طرف کشورهای مختلف بازنگری، بومی‌سازی، ترجمه و استفاده می‌شود. این کتاب به‌عنوان بزرگ‌ترین شاخصه‌های تعیین حق‌العمل و هزینه اقدامات پزشکی در دنیا محسوب می‌شود. اگرچه اساس تعرفه‌ها‌ در تمام دنیا به شکل و شرایط نظام سلامت آن کشور برمی‌گردد، اما تعیین تعرفه برمبنای فرمول‌های سرانه صورت می‌پذیرد که می‌تواند مربوط به تعداد بار مراجعه به داروخانه‌ها، بودجه، هزینه بستری و همچنین هزینه سرپایی باشد. در کشور ما، وزارت بهداشت و درمان به‌عنوان متولی اصلی تهیه و تدوین و به روز‌رسانی این ضرایب، هر ساله اقدام به بازنگری و اصلاح کدهای جراحی می‌کند. این به‌روز‌رسانی برای هر کشور فارغ از قیمت‌گذاری بومی آن هزینه‌هایی را بر بخش بیمه سلامت تحمیل می‌کند. اخیرا زمزمه‌هایی مبنی‌بر بالا رفتن ضریب K جراحی دیده می‌شود که به‌علت اثر‌گذاری بسیار بالای آن بر قیمت تمام‌شده اقدامات پزشکی، می‌تواند بر وضعیت سلامت عموم مردم و به‌طور اخص بر بیمه‌های درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه‌ای تاثیر عظیمی داشته باشد.

پیامدهای افزایش ضریب K بر ذی‌نفع‌های مختلف

ابلاغ سیاست‌های ۱۴ گانه رهبر انقلاب درخصوص بخش سلامت و رویکرد دولت محترم برای تحقق این اهداف با تاکید بر همگانی شدن سطح خدمات درمانی و سلامت، کاهش سهم بیمه‌شدگان و عموم مردم از هزینه‌های درمانی و ارائه خدمات در سطح وسیع به عموم شهروندان ازسوی بیمه‌گران اولیه و شرکت‌های بیمه‌ای ارائه‌دهنده خدمات درمانی تکمیلی ازسوی دیگر درخصوص تغییر K کالیفرنیا با تناقض‌هایی همراه بوده است. فارغ از سیاست‌ها و خواست کلی دولت تدبیر و امید برای کاهش سهم پرداختی بیمه‌شدگان از هزینه‌های معمول درمانی و بسط و عمومی و همگانی‌سازی درمان کلی و ارائه گسترده خدمات درمانی برای تمامی اقشار، افزایش و بالا رفتن این ضرایب خسارت‌هایی به دولت، مردم و شرکت‌های بیمه‌ای وارد می‌سازد که با روح کلی سیاست‌های رهبر و دولت همخوانی ندارد. به‌طور کلی بالا رفتن این ضریب منجر به: ۱. افزایش هزینه‌های جاری خدمات درمانی و جراحی؛ ۲. بالا رفتن سهم قابل پرداخت اقشار مختلف مردم به‌واسطه این افزایش هزینه‌ها؛ ۳. مقرون به‌صرفه نشدن بیمه‌های درمان تکمیلی بیمه‌گران بازرگانی و خروج از بازار سلامت؛ ۴. ناتوانی در ارائه خدمات شایسته بیمه‌ای ازسوی شرکت‌های بیمه‌ای به‌علت زیان‌ده شدن رشته بیمه درمان؛ ۵. تکمیل سریع سقف تعهدات بیمه‌شدگان در قراردادهای بیمه‌ای و ایجاد خلأ درمانی در قراردادهای بین بیمه شده و بیمه‌گذار؛ ۶. نارضایتی بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان از کاهش خدمات قابل ارائه در قراردادهای بیمه‌ای؛ ۷. ناکافی شدن پوشش‌های فعلی بیمارستانی و سایر پوشش‌ها برای بیمه‌شدگان گروه‌های کوچک؛ ۸. بی‌اثر شدن سیاست‌های کلی دولت و رهبری خواهد شد. یکی از اختلافات و تضادهایی که در ماه‌های ابتدایی هر سال بین بیمه‌گران و مراکز درمانی رخ می‌دهد مشکل رسیدن به یک توافق قیمتی ازسوی طرفین (شرکت‌های بیمه‌ای و مراکز درمانی و بیمارستانی) است. این امر عمدتا ازسوی مراکز درمانی با توجیه وجود تورم و بالا رفتن هزینه‌های زندگی و کاری برای بالا بردن قیمت و ازسوی شرکت‌های بیمه‌ای برای تثبیت یا کاهش تعرفه‌های فی‌مابین صورت می‌گیرد. شرکت‌های بیمه‌ای تمایلی به بالا رفتن ضریب ریالی و تعرفه‌های بیمه‌ای ندارند؛ زیرا با تثبیت یا کاهش این تعرفه‌ها در بهترین حالت تا سقف تعهدات خود، تعداد خدمات بیشتری را ارائه می‌دهند. این در حالی است که به علت محدودیت سقفی در قرارداد‌ها برای هر نفر یا خانواده اگر قیمت و هزینه تمام شده یک عمل درمانی بالا برود، این پوشش زودتر مصرف شده و موجب نارضایتی بیمه‌شدگان می‌شود. از یکسو مراکز درمانی با استدلال بالا رفتن تورم و قیمت‌های تجهیزات پزشکی و دارویی به‌خصوص وجود تحریم‌ها در چند سال اخیر به‌دنبال توجیه بالا بردن هزینه‌های خود هستند. عمده قراردادهای بین مراکز درمانی با شرکت‌های بیمه‌ای در نیمه اول هر سال بسته می‌شود. در ماه‌های ابتدایی سال در برخی مراکز درمانی تفاوت آرای مسوولان بیمارستان‌ها و مراکز درمانی با شرکت‌های بیمه‌ای موجب ایجاد فاصله بین زمان انعقاد قرارداد و کم شدن تعداد مراکز طرف قرارداد با بیمه‌ها می‌شود و همین امر نارضایتی‌های بیمه‌شدگان در غالب قراردادهای بیمه‌ای تکمیلی را به‌دنبال دارد. بی‌شک افزایش تعداد مراکز درمانی و بیمارستانی قراردادهای شرکت‌های بیمه‌ای به‌عنوان برگ برنده‌ای در انعقاد قراردادها محسوب می‌شود و یکی از علل نفوذ به بازار است.

ازسوی دیگر آمارهای رسمی منتشره سال‌های اخیر(سالنامه آماری سال ۱۳۹۱) نشان می‌دهد که از کل خسارت پرداخت شده صنعت بیمه در سال ۱۳۹۱، رشته بیمه درمان با پرداخت ۲۲۸۲۲ میلیارد ریال در بخش سلامت نزدیک به ۳۰ درصد از سهم خسارت کل صنعت بیمه را به خود اختصاص داده است، همین موضوع می‌تواند بیانگر جایگاه بالای این رشته در تحقق برنامه‌های دولت و سیاست‌های کلان رهبری باشد. تنوع جمعیتی درگیر در این رشته و وجود اختلاف سطح اطلاعات مردم از این رشته باعث شده است که به علل مختلف از جمله بالا بودن هزینه‌های درمانی در کشور و سایر عوامل بسیاری از اقشار عمومی مردم تمایل زیادی به بیمه درمان در قالب‌های گروهی داشته باشند، اما توفیق شرکت‌های بیمه‌ای در ارائه خدمات شایسته با بالا رفتن تعرفه‌های بیمارستانی و ضریب K جراحی از بین می‌رود. آمارها نشان می‌دهد که ضریب خسارت رشته درمان همانند بیمه شخص ثالث در مرز غیراثربخش بیمه‌ای قرار دارد. این امر باعث می‌شود که با بالا رفتن ضریب و تعرفه‌ها، به‌خاطر اختیاری بودن عرضه این رشته ازسوی شرکت‌های بیمه‌ای تمایلی برای ورود به رشته درمان ازسوی بیمه‌گران دیده نشود. برای مثال، اگر ضریب خسارت رشته درمان به بالای ۱۰۰ درصد برسد دیگر نقش ویترینی رشته بیمه درمان در صنعت کارکردی ندارد و به‌عنوان رشته‌ای زیان‌ده تلقی می‌شود.

لذا نهاد ناظر نیز باید همگام و هم‌راستا با شرکت‌های بیمه‌ای عمل کند تا بتواند این امر را به‌درستی محقق سازد. آمارها نشان می‌دهد که ضریب خسارت سال ۹۱ رشته بیمه درمان معادل ۲۴/۹۰ درصد بوده است که گویای حرکت مرزی این رشته در صنعت بیمه است. اگر سایر هزینه‌های بیمه‌گری، سربار و کارمزد نیز به این رشته اضافه شود شاید چندان گرایشی ازسوی شرکت‌های بیمه‌ای برای ورود به این رشته دیده نشود.

بنابراین اجرای سیاست‌های افزایش تعرفه به صورت دوسویه به همراه بالا رفتن تعرفه‌های بیمارستانی براساس درجه آنها ضربه مهلکی بربیمه درمان، صنعت بیمه و بیمه‌گذاران وارد می‌سازد. لذا بجاست سندیکای بیمه‌گران به‌خصوص مدیریت‌های بیمه درمان شرکت‌های مختلف با اتخاذ یک سیاست هماهنگ و یکسان در این مسیر برای رسیدن به نرخ‌ها و تعرفه‌های یکسان وارد شوند و در انعقاد قراردادهای بیمارستانی در نیمه اول هر سال به‌صورت منسجم عمل کنند.