شفاف‌سازی اطلاعات در اولین قدم
توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، با هدف پوشش فراگیر و دستیابی عادلانه به خدمات درمانی از جمله موضوعات اسناد بالادستی کشور بوده و در این راستا تجمیع بیمه‌ها، یکی از موارد مورد بحث است. در ارزیابی آثار اجرایی این طرح یکی از موارد مهم، پوشش کمی بیمه‌های خدمات درمانی است. به‌رغم آنکه در ماده ۳۸ برنامه پنجم توسعه بر بیمه همگانی تا پایان سال اول برنامه تاکید شده بود، اما در سال‌های اولیه برنامه پنجم (قبل از سال ۱۳۹۲) توفیق چندانی حاصل نشد.
در سال۱۳۹۲، حدود ۱۶سازمان بیمه‌گر در کشور فعالیت داشتند و فقط آمار افراد تحت پوشش دو سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت ایران نشان از ۷۳ میلیون‌نفر (حدود ۹۴ درصد جمعیت) را داشت.
در سال۱۳۹۲، حدود ۱۶سازمان بیمه‌گر در کشور فعالیت داشتند و فقط آمار افراد تحت پوشش دو سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت ایران نشان از ۷۳ میلیون‌نفر (حدود ۹۴ درصد جمعیت) را داشت.
توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، با هدف پوشش فراگیر و دستیابی عادلانه به خدمات درمانی از جمله موضوعات اسناد بالادستی کشور بوده و در این راستا تجمیع بیمه‌ها، یکی از موارد مورد بحث است. در ارزیابی آثار اجرایی این طرح یکی از موارد مهم، پوشش کمی بیمه‌های خدمات درمانی است. به‌رغم آنکه در ماده 38 برنامه پنجم توسعه بر بیمه همگانی تا پایان سال اول برنامه تاکید شده بود، اما در سال‌های اولیه برنامه پنجم (قبل از سال 1392) توفیق چندانی حاصل نشد.
در سال1392، حدود 16سازمان بیمه‌گر در کشور فعالیت داشتند و فقط آمار افراد تحت پوشش دو سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت ایران نشان از 73 میلیون‌نفر (حدود 94 درصد جمعیت) را داشت. لیکن با اجرایی‌کردن برنامه بیمه همگانی در قالب یکی از برنامه‌های طرح تحول سلامت، تا سه ماه اول سال 1394 حدود 2/ 10 میلیون نفر برای دریافت دفترچه بیمه سلامت ثبت‌نام کرده که نشان می‌داد این تعداد افراد فاقد بیمه‌درمانی بوده‌‌اند و در مقابل تعدادی از افراد کشور تحت پوشش مضاعف قرار داشته یا آمار سازمان‌های بیمه‌گر دچار اشکال است. همچنین در سال 1394، مجموع افراد تحت پوشش دو سازمان بیمه‌گر تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران بیش از 82 میلیون نفر (بیش از جمعیت 78/6میلیونی کشور) اعلام شد که این امر همپوشانی بیشتر و عدم صحت اطلاعات سازمان‌های بیمه‌گر را نشان می‌داد.
با توجه به‌آنکه این موارد نتیجه فقدان یک نظام اطلاعاتی و آماری منسجم، شفاف و کارآمد است، از این رو ایجاد چنین نظام آماری برای سازمان‌های بیمه‌گر می‌تواند همپوشانی را به حداقل رساند و تصویر واقعی از تعداد افراد تحت پوشش نشان دهد و موجب شناسایی افراد غیربرخوردار و تعمیم پوشش بیمه برای این افراد نیز شود. این امر یکی از الزامات اولیه برای تجمیع بیمه‌ها است. همچنین با توجه به آنکه در حال حاضر برقراری و استقرار نظام جامع تامین اجتماعی چند لایه [مساعدت‌های اجتماعی، بیمه‌های اجتماعی (مستمری‌های پایه و بیمه‌های درمانی پایه] و بیمه‌های مکمل بازنشستگی و درمان) از جمله سیاست‌های پیش‌روی کشور است، اهمیت ایجاد نظام آماری منسجم در حوزه تامین اجتماعی دو چندان شده است و همچنین تجمیع بیمه می‌تواند در اجرای لایه بیمه‌های پایه درمانی آثار مثبتی را به‌همراه داشته باشد.
از سوی دیگر، القای سطح اجتماعی کارآ از مطلوبیت خدمات سلامت، توزیع ریسک در طول حیات فرد و کل جمعیت و توزیع منابع بر اساس نیاز، چهار هدف همزمان برای خدمات درمانی و سلامت است که شفافیت در منابع، مصارف و سازوکارهای بیمه‌درمانی با حداقل ریسک برای تحقق این اهداف مهم است. از آنجا که کشور در مرحله تجمیع ریسک پراکنده است قبل از انتقال به مرحله ریسک واحد ضرورت گذار از ریسک ادغام‌یافته وجود دارد؛ بنابراین پیش‌نیاز ادغام سازمان‌های بیمه‌ای درگام اول وحدت در تامین منابع و سپس وحدت در روابط بین سازمان‌های بیمه‌گر با بیمه‌شدگان، ایفای تعهدات و در نهایت وحدت در ساختار و ایجاد ساز و کار بیمه‌ای هماهنگ است. درحال حاضر صندوق‌های مختلف در مقابل حق بیمه‌های تعیین‌شده، خدمات بیمه‌ای ارائه می‌دهند و هرکدام از آنها تعرفه‌های مختلف و هزینه پرداخت مشخص در قبال خدمات درمانی دارند یا به طور مستقیم به ارائه خدمات می‌پردازند. این امر باعث شده است میزان رضایتمندی جامعه در ارائه خدمات درمانی متفاوت باشد؛ بنابراین در ابتدا برای تجمیع بیمه‌ها نیاز است ارقام حق بیمه‌ای یکسان شود. این امر بستر لازم را برای تجمیع منابع سلامت و همگن شدن خدمات پایه درمانی در کشور فراهم می‌کند.
همچنین تجمیع بیمه‌ها به شکل صندوق بیمه وسیع‌تر و بزرگتر باعث کاهش ریسک بیمه به دلیل تعداد بیشتر بیمه‌گذار می‌شود و این موضوع در عمل کمک زیادی به سازمان‌های بیمه‌گر می‌کند. همچنین برنامه‌ریزی برای یک ساز و کار بیمه‌ای مشخص آسان‌تر است. در چنین شرایطی هم افراد تحت پوشش مشخص است و هم نحوه پوشش بیمه‌ای قابل بررسی است، از طرفی امکان آنکه هر کس بر اساس نیاز منتفع شود، محتمل‌تر می‌شود که این امر به عدالت در سلامت نزدیک‌تر است. از سویی نیز پیگیری مطالبات ارائه دهندگان خدمات درمانی و نحوه پرداخت‌ها آسان‌تر می‌شود. لازم به توضیح است، همواره تفاوت‌هایی بین آنچه مردم از بیمه درمانی انتظار دارند و آنچه بیمه‌ها ارائه می‌دهند، وجود دارد که این شکاف در خیلی از کشورهای دنیا به واسطه بیمه‌های تکمیلی پر می‌شود اما در ایران نظام بیمه‌های تکمیلی چندان جان نگرفته است؛ بنابراین اگر یک بیمه جامع و یکسان درمانی پایه در کشور استقرار یابد، باعث می‌شود رقابت بیمه‌ها به سمت بیمه‌های تکمیلی سوق یابد که این امر به ارتقای بیمه‌های تکمیلی درمان می‌انجامد.
همچنین نظام تامین مالی سلامت در دنیا به صورت بیمه‌ای و طب ملی است که متناسب شرایط سیاسی و اقتصادی یکی از موارد انتخاب می‌شود؛ در نظام بیمه‌ای منابع در قالب حق بیمه و در طب‌ملی منابع از محل منابع عمومی تامین می‌شود. اما نظام تامین‌مالی سلامت ایران تلفیقی از این دو صورت است و منابع عمومی نیز غیر از حق بیمه وارد جریان می‌شود که این میزان با تغییر دولت‌ها و شرایط اقتصادی کشور دستخوش تغییر می‌شود. در حال حاضر بخش عمده‌ای از مشکلات پرداخت بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها، به دلیل کمبود منابع دولت است، به عنوان مثال دولت بزرگ‌ترین بدهکار سازمان تامین اجتماعی است؛ بنابراین ساماندهی بیمه‌ها و ایجاد هم‌افزایی در عملکرد این سازمان‌ها می‌تواند به تامین‌مالی سلامت به صورت بیمه‌ای یاری رساند و باعث کاهش عدم شفافیت هزینه-درآمد نظام سلامت شود. یکی از مباحث مهم در حوزه سلامت بند(7) سیاست‌های کلی سلامت است که به تفکیک وظایف تولیت، تامین‌مالی و تدارک خدمات سلامت اشاره دارد. با توجه به آنکه با اجرای طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت که وظیفه آن تولیت سلامت است، درگیر تدارک خدمات سلامت شده، اهمیت وظایف تولیتی کمرنگ شده است.
بنابراین در تجمیع بیمه‌ها باید در نظر داشت متولی نظام تامین مالی در کشور به طور دقیق با در نظر داشتن موارد مربوط به تضاد و تقابل در منافع (Conflict of interest) تعیین شود و رویه به‌گونه‌ای نباشد که سیاست‌گذار، ارائه‌دهنده خدمت، بیمه‌گر و ناظر یکی شوند که این امر خلاف موازین علمی و پذیرفته‌‌شده است. در خاتمه لازم به ذکر است، مهم‌ترین اهداف در اجرای این طرح جلوگیری از اتلاف منابع و عدالت بیشتر در دسترسی به خدمات سلامت از طریق ساماندهی یکپارچه بیمه‌ها است، اما از آنجا که مدیریت بیمه در کشور با مشکلات زیرساختی زیادی مواجه است، حصول تاثیرات مثبت فقط در گرو شفاف‌سازی اطلاعات سازمان‌های بیمه‌ای و ایجاد یک عزم ملی به‌عنوان پیش‌نیاز اجرای این طرح است.
در سال1392، حدود 16سازمان بیمه‌گر در کشور فعالیت داشتند و فقط آمار افراد تحت پوشش دو سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت ایران نشان از 73 میلیون‌نفر (حدود 94 درصد جمعیت) را داشت. لیکن با اجرایی‌کردن برنامه بیمه همگانی در قالب یکی از برنامه‌های طرح تحول سلامت، تا سه ماه اول سال 1394 حدود 2/ 10 میلیون نفر برای دریافت دفترچه بیمه سلامت ثبت‌نام کرده که نشان می‌داد این تعداد افراد فاقد بیمه‌درمانی بوده‌‌اند و در مقابل تعدادی از افراد کشور تحت پوشش مضاعف قرار داشته یا آمار سازمان‌های بیمه‌گر دچار اشکال است. همچنین در سال 1394، مجموع افراد تحت پوشش دو سازمان بیمه‌گر تامین اجتماعی و بیمه سلامت ایران بیش از 82 میلیون نفر (بیش از جمعیت 78/6میلیونی کشور) اعلام شد که این امر همپوشانی بیشتر و عدم صحت اطلاعات سازمان‌های بیمه‌گر را نشان می‌داد.
با توجه به‌آنکه این موارد نتیجه فقدان یک نظام اطلاعاتی و آماری منسجم، شفاف و کارآمد است، از این رو ایجاد چنین نظام آماری برای سازمان‌های بیمه‌گر می‌تواند همپوشانی را به حداقل رساند و تصویر واقعی از تعداد افراد تحت پوشش نشان دهد و موجب شناسایی افراد غیربرخوردار و تعمیم پوشش بیمه برای این افراد نیز شود. این امر یکی از الزامات اولیه برای تجمیع بیمه‌ها است. همچنین با توجه به آنکه در حال حاضر برقراری و استقرار نظام جامع تامین اجتماعی چند لایه [مساعدت‌های اجتماعی، بیمه‌های اجتماعی (مستمری‌های پایه و بیمه‌های درمانی پایه] و بیمه‌های مکمل بازنشستگی و درمان) از جمله سیاست‌های پیش‌روی کشور است، اهمیت ایجاد نظام آماری منسجم در حوزه تامین اجتماعی دو چندان شده است و همچنین تجمیع بیمه می‌تواند در اجرای لایه بیمه‌های پایه درمانی آثار مثبتی را به‌همراه داشته باشد.
از سوی دیگر، القای سطح اجتماعی کارآ از مطلوبیت خدمات سلامت، توزیع ریسک در طول حیات فرد و کل جمعیت و توزیع منابع بر اساس نیاز، چهار هدف همزمان برای خدمات درمانی و سلامت است که شفافیت در منابع، مصارف و سازوکارهای بیمه‌درمانی با حداقل ریسک برای تحقق این اهداف مهم است. از آنجا که کشور در مرحله تجمیع ریسک پراکنده است قبل از انتقال به مرحله ریسک واحد ضرورت گذار از ریسک ادغام‌یافته وجود دارد؛ بنابراین پیش‌نیاز ادغام سازمان‌های بیمه‌ای درگام اول وحدت در تامین منابع و سپس وحدت در روابط بین سازمان‌های بیمه‌گر با بیمه‌شدگان، ایفای تعهدات و در نهایت وحدت در ساختار و ایجاد ساز و کار بیمه‌ای هماهنگ است. درحال حاضر صندوق‌های مختلف در مقابل حق بیمه‌های تعیین‌شده، خدمات بیمه‌ای ارائه می‌دهند و هرکدام از آنها تعرفه‌های مختلف و هزینه پرداخت مشخص در قبال خدمات درمانی دارند یا به طور مستقیم به ارائه خدمات می‌پردازند. این امر باعث شده است میزان رضایتمندی جامعه در ارائه خدمات درمانی متفاوت باشد؛ بنابراین در ابتدا برای تجمیع بیمه‌ها نیاز است ارقام حق بیمه‌ای یکسان شود. این امر بستر لازم را برای تجمیع منابع سلامت و همگن شدن خدمات پایه درمانی در کشور فراهم می‌کند.
همچنین تجمیع بیمه‌ها به شکل صندوق بیمه وسیع‌تر و بزرگتر باعث کاهش ریسک بیمه به دلیل تعداد بیشتر بیمه‌گذار می‌شود و این موضوع در عمل کمک زیادی به سازمان‌های بیمه‌گر می‌کند. همچنین برنامه‌ریزی برای یک ساز و کار بیمه‌ای مشخص آسان‌تر است. در چنین شرایطی هم افراد تحت پوشش مشخص است و هم نحوه پوشش بیمه‌ای قابل بررسی است، از طرفی امکان آنکه هر کس بر اساس نیاز منتفع شود، محتمل‌تر می‌شود که این امر به عدالت در سلامت نزدیک‌تر است. از سویی نیز پیگیری مطالبات ارائه دهندگان خدمات درمانی و نحوه پرداخت‌ها آسان‌تر می‌شود. لازم به توضیح است، همواره تفاوت‌هایی بین آنچه مردم از بیمه درمانی انتظار دارند و آنچه بیمه‌ها ارائه می‌دهند، وجود دارد که این شکاف در خیلی از کشورهای دنیا به واسطه بیمه‌های تکمیلی پر می‌شود اما در ایران نظام بیمه‌های تکمیلی چندان جان نگرفته است؛ بنابراین اگر یک بیمه جامع و یکسان درمانی پایه در کشور استقرار یابد، باعث می‌شود رقابت بیمه‌ها به سمت بیمه‌های تکمیلی سوق یابد که این امر به ارتقای بیمه‌های تکمیلی درمان می‌انجامد.
همچنین نظام تامین مالی سلامت در دنیا به صورت بیمه‌ای و طب ملی است که متناسب شرایط سیاسی و اقتصادی یکی از موارد انتخاب می‌شود؛ در نظام بیمه‌ای منابع در قالب حق بیمه و در طب‌ملی منابع از محل منابع عمومی تامین می‌شود. اما نظام تامین‌مالی سلامت ایران تلفیقی از این دو صورت است و منابع عمومی نیز غیر از حق بیمه وارد جریان می‌شود که این میزان با تغییر دولت‌ها و شرایط اقتصادی کشور دستخوش تغییر می‌شود. در حال حاضر بخش عمده‌ای از مشکلات پرداخت بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌ها، به دلیل کمبود منابع دولت است، به عنوان مثال دولت بزرگ‌ترین بدهکار سازمان تامین اجتماعی است؛ بنابراین ساماندهی بیمه‌ها و ایجاد هم‌افزایی در عملکرد این سازمان‌ها می‌تواند به تامین‌مالی سلامت به صورت بیمه‌ای یاری رساند و باعث کاهش عدم شفافیت هزینه-درآمد نظام سلامت شود. یکی از مباحث مهم در حوزه سلامت بند(7) سیاست‌های کلی سلامت است که به تفکیک وظایف تولیت، تامین‌مالی و تدارک خدمات سلامت اشاره دارد. با توجه به آنکه با اجرای طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت که وظیفه آن تولیت سلامت است، درگیر تدارک خدمات سلامت شده، اهمیت وظایف تولیتی کمرنگ شده است.
بنابراین در تجمیع بیمه‌ها باید در نظر داشت متولی نظام تامین مالی در کشور به طور دقیق با در نظر داشتن موارد مربوط به تضاد و تقابل در منافع (Conflict of interest) تعیین شود و رویه به‌گونه‌ای نباشد که سیاست‌گذار، ارائه‌دهنده خدمت، بیمه‌گر و ناظر یکی شوند که این امر خلاف موازین علمی و پذیرفته‌‌شده است. در خاتمه لازم به ذکر است، مهم‌ترین اهداف در اجرای این طرح جلوگیری از اتلاف منابع و عدالت بیشتر در دسترسی به خدمات سلامت از طریق ساماندهی یکپارچه بیمه‌ها است، اما از آنجا که مدیریت بیمه در کشور با مشکلات زیرساختی زیادی مواجه است، حصول تاثیرات مثبت فقط در گرو شفاف‌سازی اطلاعات سازمان‌های بیمه‌ای و ایجاد یک عزم ملی به‌عنوان پیش‌نیاز اجرای این طرح است.
آزاده داوودی
پژوهشگر اقتصادی
ارسال نظر