آزادسازی در بازار دارو
در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی، اگر میزان ارز تخصیص داده‌شده حدود ۲میلیارد دلار در نظر گرفته شود و یارانه هر دلار، حداقل و به میزان ۲۳هزار تومان باشد، در نتیجه، به بخش سلامت ۴۶هزار میلیارد تومان یارانه پنهان اعطا می‌شود. مقایسه این رقم با بودجه بیمه سلامت یا بودجه طرح تحول ذیل برنامه‌‌‌های مختلف، نشاندهنده اهمیت قابل‌توجه این منابع است. با توجه به اینکه میزان مصرف یارانه، تابعی از میزان مصرف کل کالای مدنظر است، به هر میزان مقدار مصرف بالاتر باشد، میزان بهره‌‌‌مندی از یارانه بیشتر است. بر همین اساس و با استفاده داده‌‌‌های بودجه خانوار، بررسی میزان یارانه دارو ذیل دهک‌‌‌های مختلف نشان می‌دهد که هفت‌دهک ابتدایی، تنها ۲۵درصد از کل یارانه اختصاص داده‌شده به دارو را مصرف کرده‌اند و سه‌دهک بالایی حدود ۷۵درصد از کل یارانه دارو را به خود اختصاص داده‌‌‌اند. به‌علاوه، دهک دهم به‌تنهایی حدود ۳۹درصد از کل یارانه را به خود اختصاص داده و میزان مصرف یارانه دارو در این دهک نسبت به دهک اول، بیش از ۱۵برابر است. در واقع، در صورتی که ملاک اعطای یارانه دارو، حمایت رفاهی از اقشار آسیب‌‌‌پذیر باشد، یارانه دارو به شکل ناکارآ توزیع شده است. از سوی دیگر، ارزیابی میزان تقاضای ارز برای دارو در سال‌های پیش از سیاست‌های ارز ترجیحی، حاکی از تغییر انگیزه قابل‌توجه واردکنندگان است. به طور مشخص، در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ میزان واردات مواد اولیه دارویی حدود یک‌میلیارد دلار بود؛ این در حالی است که طی سال‌های ۱۳۹۴ تا ۱۳۹۶، میزان واردات این قلم حدود ۵۰۰ تا ۶۰۰میلیون دلار بوده است. رشد قابل‌توجه رخ‌داده در سال‌های پس از اعمال ارز ترجیحی، احتمالا متاثر از اثر نرخ ارز ترجیحی و تشدید واردات به دلیل برخورداری از نرخ ارز ترجیحی یا سیاست ذخیره‌‌‌سازی، به منظور جلوگیری از انتقال آثار تحریم بر بازار دارویی کشور بوده است. این افزایش قابل‌توجه، در واقع به این معناست که در صورت افزایش نرخ ارز ترجیحی به نرخ ارز نیمایی، میزان حاشیه سود بنگاه‌‌‌های تولیدکننده دارو افزایش قابل‌توجهی خواهد یافت. به‌علاوه، مقایسه ارقام ثبت‌سفارش برای واردات دارو و تجهیزات پزشکی در سال‌های اخیر و مقایسه آن با ارقام پیش از اعمال سیاست ارز ۴۲۰۰تومانی، از افزایش قابل‌توجه و چندبرابری ثبت‌سفارش برای این اقلام در سال‌های اخیر حکایت دارد. این شواهد، در کنار وجود برخی از ارقام غیررسمی در خصوص وجود قاچاق ۵۰۰میلیون دلاری دارو، نشاندهنده اهمیت پرداختن به سیاست ارز ۴۲۰۰تومانی از منظرهای مختلف است. در حوزه تغییر ارز حوزه دارو و تجهیزات پزشکی برخلاف سایر یارانه‌‌‌ها، راهکار اصلی برای کنترل هزینه‌‌‌ها روشن و اتفاقا از امکان پایش مناسب و قابل‌توجه برخوردار است. این راهکار در واقع، انتقال منابع ریالی آزادشده به نظام بیمه‌‌‌ای و خرید دارو و تجهیزات از طریق نظام بیمه‌‌‌ای است. با این حال، پیاده‌سازی این راهکار چند چالش عمده دارد که در ادامه به آنها پرداخته شده و چارچوبی برای پیش‌‌‌برد و پیاده‌سازی آن ارائه می‌شود. افزایش نرخ ارز ترجیحی به نیمایی با سه چالش جدی مواجه است که لازم است برای هر یک از این چالش‌‌‌ها اقدامات و راهبردهای مشخصی صورت پذیرد. چالش اول، افزایش سرمایه در گردش موردنیاز برای مجموعه زنجیره تولید و تامین دارو و تجهیزات پزشکی در کشور است؛ چالش دوم، تامین مناسب، به‌موقع و به‌اندازه منابع ریالی مدنظر توسط سازمان برنامه و بودجه است و چالش سوم، ناشی از افزایش هزینه‌‌‌هاست.
جلوگیری از انتقال افزایش هزینه‌‌‌ها در دارو و تجهیزات پزشکی، مستلزم پوشش مناسب داروها و بیماران است. در شرایط کنونی، حدود ۲۵درصد داروهای کشور، فاقد پوشش بیمه‌‌‌ای و بخشی از جمعیت کشور نیز فاقد بیمه هستند. همین امر باعث می‌شود تا کنترل هزینه‌‌‌ها نیازمند انجام اقداماتی، به منظور بهبود پوشش بیمه‌‌‌ای و جمعیتی باشد. نکته اصلی در چالش‌های یادشده، حفظ تراز منابع و مصارف مدنظر برای اصلاح یارانه دارو و تجهیزات پزشکی است. حفظ تراز منابع و مصارف، نیازمند در نظر گرفتن اقدامات مشخص فنی و اجرایی برای توفیق در اصلاح نظام یارانه‌‌‌ای ارزی در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی است. با در نظر گرفتن این سه چالش و شرایط جاری حاکم بر حوزه تامین مالی سلامت، مجموعه اقدامات موردنیاز زیر را می‌توان به‌عنوان چارچوب اولیه برای پیش‌‌‌برد برنامه اصلاح پرداخت ارز ترجیحی به حوزه دارو و تجهیزات پزشکی پیشنهاد داد:
۱) تامین سرمایه در گردش موردنیاز شرکت‌های حوزه دارو و تجهیزات
- اختصاص بخشی از منابع حاصل از افزایش نرخ ارز به سرمایه در گردش واحدهای مختلف در زنجیره تولید و تامین دارو و تجهیزات پزشکی ذیل سازوکار شبکه بانکی اعم از اعتبارسنجی یا وثیقه‌‌‌گیری مناسب؛
- توسعه روش‌های تامین مالی ذیل زنجیره تامین در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی با استفاده از ظرفیت وزارت بهداشت و هیات‌امنای صرفه‌‌‌جویی ارزی در معالجه بیماران و بانک‌های ملت و رفاه به‌عنوان بانک‌های اصلی حوزه سلامت؛
- کاهش دوره پرداخت مطالبات شرکت‌های دارویی و سایر اجزای زنجیره تامین و تولید تجهیزات پزشکی از طریق پرداخت سهمی مشخصی (مثلا ۵۰درصد) به صورت علی‌‌‌الحساب و تسویه مابقی ظرف حداکثر سه‌ماه؛
- اصلاح وضعیت اعتباری شرکت‌های حوزه سلامت نزد بانک‌مرکزی با استفاده از ظرفیت آیین‌‌‌نامه امهال ابلاغ‌شده از سوی بانک‌مرکزی در شهریور ۱۳۹۸؛
- استفاده از اوراق تسویه یا اسناد الکترونیکی به منظور تسویه در زنجیره تامین با قابلیت تایید و صحت‌‌‌سنجی و امکان نقد کردن آنها در ابتدا یا انتهای زنجیره تامین و تجهیزات (ذیل بیمه‌‌‌ها یا وزارتخانه) ؛
- تهاتر بخشی از تعهدات دولت به شرکت‌های دارویی با بدهی‌‌‌های مالیاتی.
۲) تامین به‌موقع و مناسب منابع ریالی و ارزی موردنیاز از سوی سازمان برنامه و بودجه و بانک‌مرکزی
- برآورد میزان منابع ریالی حاصل از افزایش نرخ ارز ترجیحی به نیمایی و میزان تقاضای منابع ذیل سرمایه در گردش، پوشش بیمه‌‌‌ای و دارویی به منظور توزیع مناسب بین اجزای مختلف؛
- تدوین برنامه زمانی توزیع منابع موردنیاز به صورت ماهانه، ذیل ذی‌نفعان مختلف (بیمه، شرکت‌های دارویی و سایر فراهم‌‌‌کنندگان خدمات سلامت)؛
- ایجاد تعهد و سازوکار روشن و مشخص برای بانک مرکزی و سازمان برنامه و بودجه به‌منظور تامین به‌موقع و مناسب منابع ریالی و جلوگیری از انتقال آن به سایر ردیف‌‌‌های هزینه‌‌‌ای (اختصاص حساب ویژه با قابلیت تخصیص۱۰۰درصدی).
۳) جلوگیری از افزایش هزینه‌‌‌ها از طریق اصلاح نظام بیمه‌‌‌ای با در نظر گرفتن شرط تعادل در تراز منابع و مصارف بیمه‌‌‌ها
- برآورد بار مالی افزایش پوشش بیمه‌‌‌ای و دارویی به منظور جلوگیری از انتقال هزینه‌‌‌ها
- بازنگری فصلی فهرست داروهای تحت شمول بیمه به‌صورت کلی و داروهای تک‌نسخه‌‌‌ای و گران‌قیمت از سوی شورایعالی بیمه سلامت؛
- ارزیابی کارآیی و اثربخشی با استفاده از آزمون وسع یا سایر روش‌های شناسایی، به‌منظور استفاده مناسب و کارآ از منابع آزادشده و بازتعریف شمول یارانه‌‌‌ها در حوزه سلامت؛
- پیاده‌سازی سازوکار بیمه‌‌‌ای پلکانی یا فرانشیز پلکانی، به‌منظور اصلاح تراز نظام بیمه‌‌‌ای.
با در نظر گرفتن چارچوب گفته‌شده، می‌توان برنامه اجرایی و عملیاتی را در سطح دستگاه‌‌‌های اجرایی دولت در خصوص پیاده‌سازی و پیش‌‌‌برد برنامه تغییر سیاست تخصیص ارز ۴۲۰۰تومانی حوزه دارو و تجهیزات پزشکی تدوین کرد.
