ناکارآیی در تشخیص گروه‌های هدف
با تشدید تحریم‌ها و کاهش منابع درآمدی دولت، پرداخت سرانه افرادی که سرانه بیمه نمی‌پرداختند و دولت خود هزینه آن سرانه آنها را عهده‌دار بود دچار تاخیر شد، لذا صندوق‌های بیمه دچار تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی شدند. عدم‌پرداخت به موقع منابع مالی، چرخه ارائه خدمت به ویژه تامین دارو و تجهیزات و پرداخت حق‌الزحمه کادر درمانی را دچار اختلال کرد و عدم‌تصمیم‌گیری درباره جایگزینی منابع، یا مشارکت خدمات گیرندگان به ویژه اقشاری که توان پرداخت حداقلی به عنوان سرانه درمان دارند یا کاهش بسته خدمات، طرح تحول سلامت را نارسا کرده است. منتقدان این طرح می‌گویند این طرح با بدهی‌های هنگفت مواجه است و اساسا چرا با این هزینه‌های گزاف به مرحله اجرا رسید و این طرح در صورت ادامه، اجرای بودجه عمومی کشور را می‌بلعد و تداوم آن را به صلاح نمی‌دانند. نقد دیگر این افراد تفاوت زیاد دستمزد در تیم درمان بین پزشکان و سایر اعضای تیم درمان است. نقد بعدی آنها این است که چرا همگام با درمان در بهداشت هزینه نشده است.
اگر هدف ارتقای سلامت مردم است، چرا در آب آشامیدنی سالم، آموزش مراقبت‌های بهداشتی و سلامتی و ارتقای کیفیت هوا و ترمیم راه و جاده‌های نامناسب سرمایه‌گذاری نشود؟ انجام اصلاحات و ارتقای شاخص‌های توسعه زمانبر است و معمولا سیاستمداران دوست دارند تا زمانی که حضور دارند اثر کارشان دیده شود تا رأی خودشان را از دست ندهند. مسلما آثار کارهای زیرساختی و آموزشی در کوتاه مدت ملموس نبوده و از این رو خیلی محبوب سیاستمداران نیست. نکته دیگر این است که انجام کارهای زیربنایی و توسعه‌ای مشارکت چند نهاد را می‌طلبد که هماهنگی آنها با یکدیگر دشوار است، درست است که متولی سلامت آب وزارت بهداشت است ولی لوله‌کشی وظیفه وزارت نیروست. وزارت بهداشت وظیفه فراهم کردن اورژانس در جاده‌ها را دارد ولی راه‌سازی ایمن و آموزش نکات ایمنی به مردم به این وزارتخانه مربوط نیست. درمان بیماری‌ها وظیفه وزارت بهداشت است ولی آموزش مردم در جلوگیری از ابتلا به بیماری‌ها مشارکت صدا و سیما و آموزش و پرورش را نیز می‌طلبد. لذا وقتی بحث ارتقای سلامت پیش می‌آید و متولی آن وزارت بهداشت است به نظر می‌رسد که کم اصطکاک‌ترین و زودبازده‌ترین سیاست در این سیستم اجرایی، سرمایه‌گذاری در بحث درمان به جای پیشگیری از بروز شرایط منجر به ابتلا به بیماری و ارتقای بهداشت است. مردم در جاده‌های نامناسب رانندگی و تصادف می‌کنند، آب آشامیدنی ناسالم می‌نوشند و هوای آلوده تنفس می‌کنند، به‌دلیل سبک زندگی نامناسب مبتلا به چاقی و دیابت می‌شوند و سیاست‌گذار با برنامه بسیار بزرگ و با تجهیزات مدرن و با قیمت ارزان ته خط انتظار ایستاده تا آنها را تحویل گرفته و با پیشرفته‌ترین و به‌روز‌ترین امکانات مردم را درمان کند! که بعد دوباره مردم به همان محیط زندگی بازگشته و این چرخه تکرار می‌شود.
نهادها و وزارتخانه‌ها در هر کشور باید به‌صورت بلوک‌های مختلف با وظایف و ابزارهای معین، برای برآورده کردن یک یا چند هدف مشخص کل سیستم تعریف شوند و نحوه تعامل این بلوک‌ها با هم در جهت برآورده کردن هدف کل سیستم تعریف شود. در کشور ما اجزای سیستم اجرایی به‌صورت یک کل واحد و نهادها به‌صورت اجزای سیستم برای رسیدن به اهداف مشخص با هم کار نمی‌کنند و ارتباط بین این اجزای ناکارآمد است. در این شرایط رفتن به سمت انتخاب طرح‌های بزرگ و پاک کردن صورت مساله به جای یادگیری و اصلاح مسیر پیموده شده از سمت سیاستمدار بدیهی به نظر می‌رسد.
چه عاملی باعث ناکارآمدی ارتباط اجزای سیستم اجرایی و انتخاب طرح‌های بزرگ می‌شود؟ رویای سیاستمدار برای انجام طرح‌های عظیم و به‌زعم خود زودبازده که باعث تسریع اجرا و افزایش محبوبیت او شود با افزایش درآمدهای نفتی قابل‌تحقق می‌شده است. زمانی که درآمدهای نفتی افزایش می‌یابد، برنامه‌های توسعه و اسناد بالادستی یعنی همان هدف و برنامه سیستم فراموش شده و همه نهادها برای به دست آوردن بخشی از آن طرح‌های بزرگ و ملی و غیره ارائه می‌دهند و سیاستمداران کافی است انتخاب کنند. هر نهادی با طرحی بزرگ‌تر و ابعاد خیرخواهانه و حمایتی بیشتر تلاش می‌کند تا سهمی از این درآمد را به دست آورد. لذا پروژه‌هایی تعریف می‌شود که در تناسب با هم و در راستای برنامه‌های توسعه متوازن نیستند. مثال‌های بارز آن طرح تحول سلامت و طرح مسکن مهر هستند که اولی با کاهش تحریم‌ها و افزایش درآمد نفتی و دومی با افزایش قیمت نفت و افزایش درآمدهای نفتی همراه بود. طرح‌های رفاه بزرگ و خلق‌الساعه در سطح ملی و با کلید واژه‌های از جنس خدمت، حمایت، خیرخواه و تحول به معنای این است که ما نمی‌خواهیم از تجربیات گذشتگان خود درس بگیریم و سیستم‌های موجود را اصلاح کنیم بلکه با پول بادآورده یک چوب جادو داریم که قرار است هر چه بوده بریزیم دور و یک چیز جدید را یک شبه درست کنیم و اساسا به این مساله توجه نداریم که توسعه یک علم و محصول یادگیری از اشتباهات و تجربه‌ها است و مسیر آن با اصلاحات کوچک و بررسی اثر آنها و بر مبنای شواهد علمی طی می‌شود و فرآیندی زمانبر است. با کاهش درآمد نفتی همه نهادها باز هم مهم بودن خودشان را مطرح می‌کنند و می‌خواهند همین درآمد کم را از آن خود کنند. کما اینکه اکنون در سخنان مسوولان طرح تحول سلامت می‌شنویم که دولت به ما منابع پایدار بدهد. پایداری و استمرار دو واژه متفاوت است که باید به آنها توجه کرد. وقتی می‌گویند منابع پایدار به این طرح اختصاص داده شود، منظور این است که مستمرا منابع بدهید. تفاوت منابع پایدار با منابع مستمر مانند تفاوت دو بدن است که یکی غذا می‌خورد و بسته به میزان غذا و فعالیت و شرایط سرشتی و محیطی جریان خون و انرژی فرد توسط بدن تنظیم می‌شود و فرد می‌تواند دوباره برای به دست آوردن غذا تلاش کند و دیگری بدنی است که دارد خونریزی می‌کند و کسی زخم را ترمیم نکرده و می‌خواهند مستمرا به این بدن خون و نیازهای ضروری را برسانند تا ادامه حیات دهد. تفاوت سیستم پایدار و سیستم ناپایدار در طراحی و داشتن فرآیند بازخورد گرفتن و اصلاح است. متاسفانه به خاطر درآمدهای نفتی و عدم‌ثبات آنها که منجر به عدم‌ثبات بودجه دولت و عدم‌ثبات متغیرهای اقتصاد کلان می‌شود، طرح‌هایی در شرایط وفور درآمد نفتی اجرا می‌شوند که در شرایط کاهش درآمدهای نفتی مجبوریم یا طرح‌ها را رها کنیم که به خاطر انتظاراتی که در مردم به وجود آمده است پرهزینه است یا نقدینگی را افزایش دهیم، مانند مسکن مهر که منجر به افزایش تورم می‌شود. بنابراین مشاهده می‌شود که عدم‌ثبات در بودجه دولت منجر به قطع زنجیره یادگیری و تحمیل هزینه‌های گزاف به کشور می‌شود. مشکل طرح تحول سلامت یا طرح مسکن مهر نیست، مشکل فرآیندی است که سیستم اجرایی کشور را به سمت اجرای این برنامه‌ها سوق می‌دهد.
اشتباهی که معمولا سیاست‌گذاران در کشور ما به‌دلیل ناکارآمدی نظام تامین اجتماعی و عدم‌توانایی در شناسایی فقرا مرتکب می‌شوند این است که برای حمایت از قشر محروم و اعطای یارانه، همه مردم یا همه یک گروه را تحت پوشش حمایتی قرار می‌دهد و یارانه‌ها را به همه اعطا می‌کند و جنس این یارانه در این طرح نیز قیمتی است. همانند کاری که برای بنزین انجام گرفته در بهداشت نیز انجام شده و منجر شده که افراد برخوردار از یارانه سلامت بیش از افراد فقیر استفاده بکنند. کالای سلامت در سبد خانوار فقیر می‌توان گفت که یک کالای لوکس است و بنابراین با تغییر قیمت آن، خانوار فقیر بخشی از درآمدش آزاد شده و می‌تواند به مخارج ضروری دیگر بپردازد و به تغییر قیمت واکنش زیادی نشان نمی‌دهد. در صورتی که خانواده‌های متوسط و بالا کالای سلامت برایشان یک کالای معمولی است و با کاهش قیمت، بیشتر آن را تقاضا می‌کنند. بنابراین ارزان کردن کالای سلامت در کنار فقدان وجود نظام ارجاع و دستورالعمل‌های درمانی موجب افزایش تعداد خدمات ارائه شده، شده است. اما این افزایش تعداد خدمات بخشی مربوط به طرف تقاضا و بخشی مربوط به سمت عرضه است. از سمت عرضه پزشک در صورتی که خدماتی نظیر خدمات پیراپزشکی برای بیمار درخواست نکند، اعتماد بیمار و درآمد خود را از دست می‌دهد. علاوه‌بر آن به‌دلیل نبود زیرساخت‌های قانونی اگر برای بیمار اتفاقی رخ دهد و منجر به شکایت بیمار شود، در صورتی که پزشک خدمتی را ارائه نداده باشد، امکان برخورد با او وجود دارد. در نهایت تعداد خدمات ارائه شده بسیار افزایش یافته و به نظر می‌رسد که عدالت در فاصله فیزیکی از خدمات بهبود یافته ولی عدالت در دسترسی به خدمات به‌دلیل فقدان نظام ارجاع و دستورالعمل‌های درمانی بهتر نشده است.
عدم دریافت حق بیمه از گروه‌ها و صنف‌های متعدد و دیگری حق بیمه‌ها و پوشش‌های مختلف برای بیمه‌های مختلف دولتی نیز معضلی دیگر است که در حضور سیستم تامین اجتماعی ناکارآمد بروز پیدا می‌کند. به‌دلیل آن که اطلاعات دقیقی از نیازمندان وجود ندارد، یارانه سلامت به صنف‌ها یا گروه‌ها تعلق گرفته است. به عنوان مثال روستاییان از پرداخت سرانه بیمه سلامت معاف هستند، در صورتی که روستایی بودن به معنای فقیر بودن نیست. کارمندان دولت و سایر دستگاه‌ها نیز بیمه‌هایی با سرانه‌های متفاوت و پوشش‌هایی بیش از پوشش بیمه عمومی دارند. این کارمندان معمولا جزو قشر متوسط و بالای جامعه هستند و دلیلی ندارد که با بودجه عمومی برای سلامتی آنها بیش از سلامتی سایرین هزینه شود. بنابراین از این کانال، هم عدالت در دسترسی به خدمات محقق نشده است. در نهایت کاهش هزینه‌ها از جیب مردم منجر به غیب شدن هزینه‌ها نشده و تفاوت ورودی و خروجی صندوق‌ها را بالاخره باید جبران کرد. یا با افزایش نقدینگی یا کاهش منابع سایر بخش‌ها که مورد اول منجر به افزایش تورم و دومی منجر به تحمیل شدن هزینه از دیگر بخش‌ها به خانوار می‌شود و هزینه‌های خانوار کاهش نخواهد یافت.
