سیستم مراقبت‌های بهداشتی در انگلستان

شان بویل

مترجم: میلاد محمدی

چه کسی تحت پوشش است؟

پوشش درمانی، عمومی است. همه‌ افرادی که تبعه‌ انگلستان هستند تحت مراقبت درمانی که به نحو گسترده‌ای مجانی است، واقع می‌شوند. چه چیزی پوشش داده می‌شود؟

خدمات: «سرویس سلامت ملی» (NHS) خدمات پیشگیری، رسیدگی به بیماران سرپایی و بستری با مراقبت تخصصی بیمارستانی، دارو برای بیماران سرپایی و بستری شده، خدمات دندان‌پزشکی، مراقبت‌های بهداشت روانی، آموزش و توانبخشی به معلولین را پوشش می‌دهد.

حق بیمه: چند روش برای تقسیم هزینه‌های درمانی برای خدماتی که به صورت عمومی ارائه می‌شوند، وجود دارد. برای بیمارانی که تحت NHS توسط پزشکان عمومی، دندان‌پزشکان و غیره معاینه می‌شوند، هزینه‌ ثابتی معادل ۲۰/۷ یورو (۵/۱۱ دلار) برای هر معاینه باید پرداخت شود، ولی حدود ۸۹ درصد موارد از این پرداخت مستثنا هستند. (مرکز اطلاعات ۲۰۰۸) برای خدمات دندان‌پزشکی تحت NHS هزینه‌ ثابت برابر ۱۹۸ یورو (۳۱۶ دلار آمریکا) برای هر دوره درمانی می‌باشد، هرچند شاید به دلایل تاریخی مشکلاتی در دسترسی به خدمات دندان‌پزشکی NHS در بعضی حوزه‌ها وجود داشته باشد. ارتقای دسترسی به خدمات دندان‌پزشکی NHS هم‌اکنون یک اولویت ملی برای NHS است. هزینه‌های نقدی، شامل هر دو مورد حق بیمه و مخارج پرداختی که مستقیما توسط خانوارها پرداخت می‌شوند، طبق محاسبه ۱۱ درصد از کل مخارج بهداشتی ملی را در بر می‌گیرد.

شبکه‌های سلامت: بیشتر هزینه‌ها از بودجه عمومی تامین می‌شوند. محاسباتی در محل برای کاستن از هزینه‌ خدمات NHS در جاهایی که این موارد تاثیراتی منفی‌ بر گروه‌های خاصی از بیماران دارد، انجام می‌شود. موارد زیر از پرداخت هزینه‌های ثابت نسخه‌های دارویی مستثنا هستند: کودکان زیر ۱۶ سال و کسانی که تحت آموزش تمام وقت در سنین ۱۶، ۱۷ و ۱۸ سالگی هستند؛ افراد شصت سال به بالا؛ افراد کم‌درآمد و بی‌بضاعت؛ زنان باردار و آنهایی که طی ۱۲ ماه گذشته زایمان داشته‌اند و افراد دارای شرایط پزشکی خاص یا نقص عضو و ناتوان. برای افرادی که مقدار زیادی مصرف داروی تجویز شده دارند، تخفیف‌هایی در نظر گرفته می‌شود. هزینه‌های ایاب و ذهاب افراد کم‌بضاعت به مراکز تامینی و برعکس نیز پوشش داده می‌شود.

نظام سلامت چگونه تامین مالی می‌شود؟

خدمات سلامت ملی (NHS): ۸۷ درصد مخارج درمانی بر عهده‌ NHS است. هزینه‌های این نهاد توسط مالیات‌های عمومی (۷۶ درصد)، سهم بیمه‌های ملی (۱۸ درصد)، پرداخت هزینه توسط استفاده‌کنندگان (۳ درصد) و سایر منابع درآمدی (۳ درصد) تامین می‌شود. (وزارت بهداشت، ۲۰۰۶). غیراز درآمدی که NHS برای فراهم کردن هزینه‌های داروهای تجویزی و خدمات دندان‌پزشکی برای عموم دریافت می‌کند، عایدی‌های بیشتری نیز از پرداخت‌های دیگر وجود دارد، به ویژه از بیماران خصوصی که از خدمات NHS استفاده می‌کنند.

بیمه‌های سلامت خصوصی: ترکیبی از بیمه‌های انتفاعی و غیرانتفاعی خدمات بیمه‌ای خصوصی را ارائه می‌دهند. بیمه‌های خصوصی استفاده از خدمات تخصصی، دسترسی سریع به جراحی‌های باکیفیت و استانداردهای بالاتری از آسودگی و حفظ حریم خصوصی در حین درمان را نسبت به خدمات NHS تضمین می‌کنند. بنا به آمار سال ۲۰۰۶، ۱۲ درصد جمعیت تحت پوشش این بیمه‌ها قرار داشت و تامین ۱ درصد از هزینه‌ کل درمان در کشور بر عهده‌ آنها بود.

سایر: افراد همچنین به صورت مستقیم و نقدی برای بعضی خدمات هزینه می‌کنند، حساب‌های پرداختی مستقیم حدود ۹۰ درصد از کل مخارج خصوصی درمانی را پوشش می‌دهند.

سیستم چگونه سازماندهی می‌شود؟

پزشکان: پزشکان عمومی (GP)ها معمولا اولین کسی هستند که بیمار با آنها در تماس است و بنابراین به مثابه کنترل‌کننده و دروازه‌بان دسترسی افراد به خدمات درمانی عمل می‌کنند. بیشتر آنها (GP)ها به صورت خصوصی تحت قرارداد ملی فعالیت می‌کنند و پرداخت به ایشان مستقیما توسط PCTها (تراست‌های درمان ابتدایی) از ترکیب روش‌های گوناگونی مثل حقوق و دستمزد به ازای خدمات صورت می‌گیرد. قرارداد منعقدشده GP در سال ۲۰۰۴، بازه‌ای از قراردادهای محلی ممکن را معرفی می‌کند، همچنین مشوق‌های مالی جایگزینی هم برای نیل به مقاصد بالینی و عملکردی دیگر، توسط سیستم در نظر گرفته می‌شود. بعضی از افراد خصوصی هم که خدمات GP ارائه می‌دهند، خودشان نرخ‌هایی برای خدمات داده شده تعیین کرده‌اند، ولی به صورت کلی بازپرداخت هزینه آنها توسط سیستم عمومی صورت نمی‌گیرد. متخصصان عمدتا در بیمارستان‌های NHS مشغول به کار هستند، ولی ممکن است درآمدشان را با معالجه بیماران خصوصی هم افزایش دهند.

دندان‌پزشکان: خدمات اولیه و اصلی دندان‌پزشکی در انگلستان از طریق سیستم هیات‌های محلی ارائه می‌شود که از سال ۲۰۰۶ آغاز به کار کرده است. PCTها با دندان‌پزشکان انفرادی برای یک سطح سالانه مورد توافق، قرارداد می‌بندند. بعضی دندان‌پزشکان مستقیما توسط PCTها با یک پایه حقوقی، استخدام می‌شوند. بیشتر دندان‌پزشکان همراه با درمان تحت NHS، درمان خصوصی هم انجام می‌دهند. آنها برای خدمات خصوصی قیمت‌های خودشان را تعیین می‌کنند، یا اینکه با شرکت‌های بیمه‌ خصوصی وارد قرارداد می‌شوند. عموما هزینه‌های خدمات درمانی دندان‌پزشکی خصوصی توسط سیستم عمومی بازپرداخت و تامین نمی‌شود.

بیمارستان‌ها: آنها به عنوان موسسات NHS، مستقیما پاسخگو و تحت نظر وزارت درمان و سلامت هستند. از سال ۲۰۰۴، تقریبا نیمی از موسسات به بنیادهایی که به صورت نیمه خودمختار و خودگردان دایر هستند، تبدیل شدند. هم اکنون هر دو گروه بیمارستان‌ها (چه مستقیما تحت نظر NHS و چه نیمه‌ خودمختارها) قراردادهایی را با PCTها امضا می‌کنند که بنا بر آن برای جمعیت در منطقه‌ تحت پوشش، خدمات می‌دهند. معمولا بودجه‌های عمومی برای دریافت مقداری خدمات از بخش خصوصی مورد استفاده قرار می‌گرفته است، ولی میزان آن طی سال‌های اخیر رو به افزایش گذاشته است؛ از سال ۲۰۰۳ تعداد زیادی از امکانات جراحی و تجهیزات تشخیصی از مراکز درمانی تخصصی متعلق و تحت اداره‌ بخش خصوصی، برای بیماران تحت نظر NHS خریداری شده است.

دولت: مسوولیت وضع قوانین و مقررات سلامت و سیاست‌گذاری عمومی در این حوزه، با پارلمان کشور است. NHS از طریق ده مرکز منطقه‌ای دارای قدرت و استراتژیک که تحت نظر وزارت بهداشت و درمان هستند، مدیریت می‌شود. در مناطق، خدمات تحت معاهده‌ بین کمیسیونرهای خدمات درمانی (۱۵۲ پایگاه PCT) و فراهم‌کنندگان خدمات درمانی (موسسات بیمارستانی، GP‌ها و ارائه‌کنندگان مستقل) در اختیار مردم قرار می‌گیرد. PCTها حدود ۸۰ درصد از بودجه‌ سلامت را تحت کنترل دارند و در مقابل فراهم کردن خدمات درمانی اولیه و جمعی برای جمعیت منطقه تحت پوشش خود، مسوول هستند.

صندوق‌های بیمه‌ خصوصی: بیمه‌های غیردولتی به مشترکین خود مراقبت‌های درمانی را در محدوده‌ای از بیمارستان‌های خصوصی و متعلق به NHS، ارائه می‌کنند. بیماران عموما در بین چند ارائه‌کننده خدمات درمانی، حق انتخاب دارند.

چه کاری برای بهبود کیفیت مراقبت‌های بهداشتی انجام می‌شود؟

کیفیت درمان نقطه‌ اصلی تمرکز NHS است. یکی از اهداف مهم تعیین‌شده‌ وزارت درمان و سلامت در سال ۲۰۰۷، بهبود و ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات مراقبت‌های سلامتی و اجتماعی بوده است. مسائل مربوط به کیفیت به چند طریق مشخص می‌شوند.

سازمان‌های تنظیم نظارت و مقررات: در آوریل سال ۲۰۰۹، کمیسیون کیفیت درمان (CQC) مسوولیت نظارت بر خدمات مراقبت درمانی و مراقبت از سالمندان در انگلستان را عهده‌دار شد، که شامل همه‌ مراکز از قبیل NHS، پایگاه‌ها و مقام‌های مسوول محلی، بخش خصوصی و قسمت‌های داوطلبانه می‌شود. همه‌ ارائه‌دهندگان خدمات درمانی و اجتماعی باید در CQC ثبت‌نام کنند. همچنین در این سیستم عملکرد ارائه‌کنندگان و کمیسیونرها بر طبق شاخص‌های مورد توافق وزارت بهداشت و درمان سنجیده می‌شود. همچنین در صورتی که مشکلی در یکی از مراکز درمانی فردی زیاد شود، CQC اقدام به بازرسی و تحقیق از آن می‌کند و علاوه بر این به منظور پیشنهاد بهترین شیوه‌های اجرایی به سایر بخش‌ها، مراکز کلیدی را تحت نظر می‌گیرد.

اهداف و مقاصد: اهداف و خواسته‌ها توسط دولت تعیین می‌شوند، در این‌باره چندین متغیر تعریف می‌شود که به وسیله‌ آنها بتوان کیفیت خدمات ارائه شده را منعکس کرد. بعضی از این خواسته‌ها توسط CQC مورد نظارت و سنجش قرار می‌گیرند، در مورد بقیه مقاصد هم این کار توسط وزارت درمان و سلامت یا مقام‌های مهم سلامت در منطقه انجام می‌شود. به علاوه، مراکز درمانی منطقه‌ای خودشان هم سنجه‌هایی را برای ارزیابی بهبود کیفیت برای محک زدن خدمات ارائه شده، انتخاب کرده و به کار می‌گیرند.

ساختارهای خدمات ملی: از سال ۱۹۹۸ وزارت درمان و سلامت به منظور ارتقای حوزه‌های خاصی از درمان (برای مثال، انسداد عروق قلبی، سرطان، سلامت روانی یا دیابت) در حال توسعه‌ ساختارهای خدمات ملی بوده است. این راهبردها و رهنمودها باعث تنظیم استانداردهای ملی شد و مداخلات کلیدی مجاز سازمان را در گروه‌های خدماتی و مراقبتی خاص تعیین نمود. این کار از طریق تنظیم پاره‌ای از ابزارهای سنجشی مورد استفاده به منظور ارتقای کیفیت و کاهش تفاوت‌ها در خروجی خدمات، انجام گرفت.

حساب‌های گزارش کیفیت: از آوریل ۲۰۱۰ همه‌ مراکز، گزارش کیفیت سالانه تهیه می‌کنند که در آن گزارش‌هایی درباره‌ خدماتی که ارائه کرده‌اند، مستندسازی ایمنی آنها، کارایی و بازدهی خدمات و تجربیات بیماران‌شان موجود می‌باشد.

قراردادهای مربوط به کیفیت: سازوکار پرداختیِ «معاهده‌ کیفیت و نوآوری» در آوریل ۲۰۰۹ معرفی شد. این ساز و کار پیمانی را بین کمیسیونرها و ارائه‌دهندگان خدمات‌ درمانی مراقبت‌های حساس، سلامت ‌روان، آمبولانس‌ها و مراکز اجتماعی مرتبط، ملزم می‌دارد و شامل یک ماده قانونی می‌شود که بنا به آن، بخشی از درآمد کسب شده به شرط تحقق فاکتورهایی از کیفیت و نوآوری پرداخت خواهد شد.

ساز و کار نتایج و کیفیت: این ساز‌وکار کیفیت خدمات ارائه شده توسط GPها را می‌سنجد. آن به عنوان بخشی از معاهده‌ جدید GP در سال ۲۰۰۴ معرفی شد که در آن مشوق‌هایی برای ارتقای کیفیت تدارک دیده شده بود و از سال ۲۰۰۵ عملیاتی شده است. طبق آن به پزشکان عمومی طبق معیارهایی پاداش‌هایی داده می‌شود که بنا به آن میزان دستمزد دریافتی آنها هم تعیین می‌شود. این معیارها عبارتند از: کارایی پزشک (GP)، تجربه و بازخورد بیمار، خدمات اضافی ارائه شده (از قبیل میزان توجه به زایمان نوزاد و شرایط زایمان) و درجه‌ موفقیت پزشک در مدیریت و کنترل بیماری‌های مزمن رایج مانند آسم و دیابت.

برای ارتقای کارآیی چه کارهایی صورت گرفته است؟

یک دغدغه‌ اصلی و نقطه تمرکز در NHS همواره فاکتور کارآیی بوده است. NHS برای تلاش در جهت ارتقای کارآیی از چند طریق به دنبال کسب نتایج مطلوب است.

اهداف و مقاصد بهره‌وری سطح بالا: دولت در بین سال‌های ۲۰۰۴ تا ۲۰۰۸ از طریق اعمال چند سیاست که تحت عنوان «طرح بهره‌وری گرشون» شناخته شده‌اند، درآمدی در حدود ۹/۷ میلیارد پوند (۶/۱۲ میلیارد دلار) کسب کرد. این طرح شامل افزایش میزان تولید حد مرزی، تمرکز بر تهیه و خرید و مبادلات برای نیل به معاملات کم‌هزینه‌تر و ارتقای خدمات مراقبت‌های اجتماعی بود. از طریق اقدامات مرکزی و منطقه‌ای، انتظار می‌رود عایدی ناشی از بهره‌وری بیشتری در حدود ۵/۱۰ میلیارد پوند (۸/۱۶ میلیارد دلار آمریکا) بین سال‌های ۲۰۰۸ تا ۲۰۱۱ به دست آید. با هدف صرفه‌جویی در هزینه‌ها و بهره‌وری بیشتر سازمان‌های محلی NHS مورد نظارت قرار می‌گیرند. (وزارت درمان و سلامت، ۲۰۰۹) پرداخت بنا به نتایج: مشابه با DRG، سیستمی فعالیت محور که تحت عنوان «پرداخت بنا به نتایج» (PbR) معرفی شده فعلا برای بیمارستان‌های مراقبت حساس، معرفی شده است. چشم‌اندازش این است که در همه‌ مراکز سیستم خدمات درمانی گسترش یافته و به اجرا گذاشته شود. PbR پرداخت‌ها برای خدمات ارائه شده را، به کمیت و ترکیب فعالیت‌های مورد بررسی وابسته می‌کند و نتیجه‌ آن تمرکز بیشتر و فهم دقیق‌تر ساختار هزینه‌ها است که به افزایش بهره‌وری منجر می‌شود.

محک‌زنی: سازمان‌های NHS نسبت به عملکرد همتاهایشان در سنجش تعداد فعالیت‌های صورت گرفته، شامل نرخ‌های موارد روزانه و مدت زمان عمل‌های جراحی، میزان آمادگی فوری برای موارد اورژانسی و همچنین نسبت به معیارهای مرجع NHS در هزینه‌ها (هزینه‌های یک فرآیند معمولی به عنوان مرجع قرار می‌گیرد که تحت عنوان «گروه‌های منبع مراقبت سلامتی» شناخته شده است)، محک زده می‌شوند.

موسسه پیشرفت و نوآوری: وزارت درمان با استفاده از نهادهای موازی‌ مانند «موسسه‌ پیشرفت و نوآوری» از توسعه‌ روش‌های بهتر و موثرتر در ارائه‌ خدمات درمانی پشتیبانی می‌کند. موسسه در توسعه‌ و گسترش راه‌های جدید برای تعامل و معرفی فناوری‌های جدید و اعمال تغییرات در فعالیت‌های جاری و هم‌چنین در بسط اینها درون سازمان‌های مرتبط با NHS، به این سازمان کمک می‌کند.

چگونه هزینه‌ها کنترل می‌شوند؟

دولت بودجه‌ NHS را در خلال دوره‌های سه ساله تعیین می‌کند. برای کنترل کارآیی و هزینه‌ها، دولت یک بودجه هم برای PCT ها مشخص می‌کند. موسسات NHS و PCT ها موظفند که تراز مالی سالانه‌ای داشته باشند. در نتیجه سیستم مدیریت مرکزی مایل و محتاط است که از هزینه‌ها بکاهد. ساز و کارهای دیگری که به بهبود ارزش پول در دست سازمان کمک می‌کنند، شامل ارزیابی‌های سیستماتیک از فناوری‌های تازه توسط انستیتوی ملی مزیت سلامتی و کلینیکی (NICE) می‌شود.

چه ابتکارات سیستمی معرفی شده است؟

بودجه‌های اختصاصی: در ابتدا بر اساس یک طرح راهنما، منابع مالی برای افراد و نهادهای اختصاصی با نیاز به مراقبت اجتماعی، در دسترس گذاشته شده است. برای نمونه افرادی مانند سالمندان و افرادی که مسائل روانی دارند. پس بنا به طرح گفته شده مواردی که باید این پول در آن صرف شود، مشخص می‌شود. طرح در حال گسترش است و شامل بودجه‌های اختصاصی برای چند گروه دیگر از بیماران خواهد بود.

سنجش نتایج به وسیله‌ تجارب و گزارش‌ بیمار: NHS می‌خواهد معاهده و قانون جدیدی را معرفی کند که مراکز خدماتی را ملزم می‌دارد که سنجشی از نتیجه‌ و خروجی وضعیت بیمار نسبت به سلامتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی او، پس از کارهای صورت گرفته توسط مرکز، گزارش دهند که این گزارش‌ها توسط خود بیماران تهیه می‌شوند.

پرداخت بنا به کیفیت: ساز و کار پرداخت CQUIN مقررات و معاهده‌ای را بین کمیسیونرها و مراکز ملزم می‌دارد که شامل ماده‌ای قانونی‌ می‌شود که مطابق آن، بخش معینی از درآمد باید به کیفیت و نوآوری مرکز، مشروط شود.

انتخاب بیمار: آن دسته از بیماران NHS، که درخواست معالجات درمانی به انتخاب خود دارند، می‌توانند از میان محدوده‌ وسیعی از مراکز خدماتی متعلق به بخش عمومی یا خصوصی، دست به انتخاب بزنند.