اقتصاد مواد دارویی و نظارت بر آن

نویسنده: چارلز هوپر

مترجم: محسن رنجبر، پریسا آقاکثیری

بخش سوم و پایانی

دولت‌ها از قدرت انحصاری در خرید برخوردار هستند و از این قدرت در راستای انجام معاملات خوب استفاده می‌کنند. این دولت‌ها اساسا می‌گویند که اگر نتوانند محصولی را با قیمت پایین بخرند، شهروندانشان نخواهند توانست به آنها دست پیدا کنند. قیمت‌های اندک فوق همچنین به این خاطر بروز پیدا می‌کنند که دولت‌ها گاهی اوقات به منظور دستیابی به قیمت پایین، شرکت‌های دارویی را به مجوزدهی اجباری (نقض حق ثبت) تهدید می‌کنند. این امر همین اواخر در رابطه با داروی ایدز در آفریقای جنوبی و برزیل روی داده است. این تخطی از حقوق مالکیت معنوی می‌تواند یک شرکت دارویی ظاهرا قدرتمند را به تبعیت سریع وادار کند. اغلب شرکت‌های دارویی در مواجهه با انتخاب میان دو گزینه درآمد صفر و درآمد اندک، گزینه دوم را انتخاب می‌کنند.

این شرایط همانند شرایط معمای زندانی است. به نفع همه است که انگیزه کافی به شرکت‌های دارویی داده شود تا به سرمایه‌گذاری در تولید داروهای جدید بپردازند. این شرکت‌ها برای انجام این کار باید بتوانند قیمت محصولات خود را برای بخش بزرگی از مردم، فراتر از هزینه‌های تولید آنها تعیین نمایند. اما منافع محدود هر یک از دولت‌ها از این طریق تامین می‌شود که قیمت پایینی را برای داروها تعیین کنند و این امکان را برای مردم سایر کشورها فراهم آورند که قیمت‌های بالایی که موجد بازدهی سرمایه‌گذاری R&D هستند را بپردازند.

به بیان دیگر هر دولت از این انگیزه برخوردار است که سواری مجانی بگیرد. این همان کاری است که بسیاری از دولت‌ها در حال انجام آن هستند. این وسوسه نیز وجود دارد که دولت آمریکا نیز قیمت‌های پایینی را به محصولات دارویی اعمال کند و به این طریق به شرایطی که در آن مردم آمریکا بیش از سهم خود از ساخت داروها را می‌پردازند، پایان دهیم. اما اگر آمریکایی‌ها هم بخواهند سواری مجانی بگیرند، ممکن است دیگر هیچ سواری‌ وجود نداشته باشد.

دولت‌ها تنها خریداران انبوه نیستند. بخش عمده‌ای از مواد دارویی در آمریکا توسط سازمان‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCOها)، بیمارستان‌ها و دولت‌ها خریداری می‌شود و این خریدارها از قدرت بازار خود جهت مذاکره بر سر قیمت‌های بهتر استفاده می‌کنند.

سازمان‌های فوق غالبا مالکیت فیزیکی داروها را به دست نمی‌گیرند. مثلا اکثر قرص‌ها هرگز در اختیار MCO قرار نمی‌گیرند، بلکه از تولیدکننده به عمده‌فروش و سپس به داروخانه و بعد از آن به دست بیمار می‌رسند. بنابراین تولیدکننده‌ها میلیاردها دلار بابت جبران خرید‌های صورت گرفته در قیمت‌های فهرست تخفیف می‌دهند. تخفیف‌های مربوط به مراقبت‌های مدیریت شده با نوعی ملاحظه صورت می‌گیرند. این موارد نتیجه قراردادهایی هستند که کارآیی در عملکرد را الزامی می‌کنند. به عنوان مثال اگر یک HMO بتواند سهمی بالاتر را در بازار یک دارو برای خود حفظ کند، تولیدکننده به او تخفیف خواهد داد. این موارد تخفیف به طور متوسط ارزشی معادل ۱۰ تا ۴۰ درصد از فروش را دارند. نتیجه خالص این شرایط آن است که فقیرترین آمریکایی‌ها که غالبا فاقد بیمه هستند، بیشترین قیمت‌ها را می‌پردازند، در حالی که پرقدرت‌ترین برنامه‌های بهداشتی و آژانس‌های دولتی کمترین قیمت‌ها را پرداخت می‌کنند.

شرکت‌های دارویی علاقه‌مند هستند که به مردم فقیر در آمریکا کمک کنند، اما دولت فدرال و به میزان کمتری برنامه‌های سلامتی دست آنها را بسته‌اند. این شرکت‌ها می‌توانند داروها را به صورت رایگان و از طریق برنامه‌های کمک به بیمارها به آنها دهند و این کار را نیز انجام می‌دهند، اما نمی‌توانند محصولات خود را با قیمت‌های بسیار پایینی به فروش برسانند، چراکه دولت فدرال شرکت‌های دارویی را ملزم می‌کند که «بهترین قیمت‌های» خود را از برنامه بزرگ Mediciad طلب نمایند. اگر یک شرکت دارویی محصول خود را حتی به یک مشتری با قیمت بسیار پایینی بفروشد، مجبور خواهد بود که آن محصول را با همان قیمت به ۵ تا ۴۰ درصد از مشتریان خود که تحت پوشش برنامه Mediciad قرار دارند، بفروشد.

معمولا انتقاد می‌شود که قیمت‌های مواد دارویی «بیش از حد بالا» هستند. با این حال داروهای ارزان‌تر فاقد نسخه، داروهای طبیعی و گونه‌های عمومی داروهای بدون حق ثبت همه جا در دسترس هستند و بسیاری از برنامه‌های سلامتی، بیمارها را به سمت آنها هدایت می‌کنند. مطالعات اقتصادی نشان داده است که حتی داروهای جدیدتر و گرانبها‌تر نیز معمولا ارزش قیمت وضع شده بر خود را دارند و غالبا ارزان‌تر از گزینه‌ها و جانشین‌های دیگر هستند. در یک مطالعه نشان داده شد که صرف هر دلار روی واکسن‌ها سایر هزینه‌های مربوط به مراقبت‌های بهداشتی را به میزان ۱۰ دلار کاهش می‌دهد.

تحقیق دیگری نشان داد که به ازای صرف هر دلار روی داروهای جدیدتر، ۱۷/۶ دلار صرفه‌جویی می‌شود. از این رو برنامه‌های سلامتی که مخارج دارویی خود را به میزان زیادی محدود می‌کردند، نهایتا مخارج کلی بیشتری داشتند.

اکثر بیماران قیمت‌های خرده‌فروشی را پرداخت نمی‌کنند، زیرا از شکلی از بیمه برخوردارند. در سال ۲۰۰۳ و پیش از تصویب قانونی که به حمایت مالی از افراد سالخورده برای خرید دارو بپردازد، ۷۵ تا ۸۰ درصد از این افراد از بیمه داروهای دارای نسخه برخوردار بودند.

افراد بیمه‌شده یا پرداخت مشترک ثابتی که غالبا بر مبنای ردیف دارو قرار دارد را صورت می‌دهند (ردیف‌های پرداخت مشترک توسط تامین‌کننده‌های مراقبت‌های بهداشتی تعیین می‌شوند و پرداخت کمی را برای داروهای عمومی و پرداخت بالایی را برای داروهای دارای نشان تجاری مقرر می‌سازند) یا درصدی از هزینه نسخه را می‌پردازند.

روی هم رفته افراد سالخورده مخارج بیشتری را روی سرگرمی در قیاس با داروها و وسایل پزشکی صرف می‌کنند. اما قیمت داروها می‌تواند عامل فشار نابودکننده‌ای بر افراد فاقد بیمه‌ای که فقیر و بیمار نیز هستند باشد. هم‌پوشانی ۲۵-۲۰ درصد افرادی که بیمه دارو ندارند با ۱۰ درصد افرادی که سالانه بیش از پنج هزار دلار پرداخت می‌کنند (یعنی نزدیک به دو درصد از دو گروه فوق)، باعث می‌شود که افرادی را مشاهده می‌کنیم که برای تامین مخارج درمان خود به صرفه‌جویی در مصرف غذا روی می‌آورند. تعداد افراد هر دو گروه بالا به خاطر تعدد برنامه‌های کمک به بیماران که توسط شرکت‌های دارویی ارائه می‌شوند، عملا کمتر از دو درصد است.

آنچه افراد واقعا می‌خواهند‌، ریسک کمتر از طریق داشتن یک بیمه خوب است. بیمه، ریسکی که افراد با آن مواجه هستند را کاهش می‌دهد و متعاقبا تقاضا برای مواد دارویی را بالا می‌برد.

وقتی افراد از پول دیگران استفاده کرده و مواد دارویی می‌خرند، حساسیت‌شان نسبت به قیمت‌ کاهش پیدا می‌کند. یک نسخه دویست دلاری برای یک داروی جدید، چهل برابر گران‌تر از یک داروی ژنریک است، اما هزینه آن برای فرد بیمه شده می‌تواند فقط سه برابر هزینه داروی ژنریک باشد. هزینه نهایی انتخاب محصول گران‌ قیمت برای بیماران هم به لحاظ مطلق و هم به لحاظ نسبی کاهش پیدا می‌کند و بنابراین احتمال اینکه افراد بیمار داروهای گران قیمت را خریده و خریدهایی را انجام دهند که در غیر این صورت از آنها صرف‌نظر می‌کردند، افزایش می‌یابد. داده‌های موجود نشانگر آن است که افراد دارای بیمه به میزان ۴۰ تا ۱۰۰ درصد بیشتر از افراد فاقد بیمه دارو مصرف می‌کنند. داروها درصد کوچکی از کل مخارج مربوط به مراقبت‌های بهداشتی را به خود اختصاص می‌دهند.

در حقیقت داروهای دارای نشان تجاری نزدیک به ۷ درصد و داروهای عمومی ۳ درصد از کل هزینه مراقبت‌های بهداشتی آمریکا را تشکیل می‌دهند. هزینه‌های بالای همراه با بیماری‌ها (حتی اگر مستقیما اندازه‌گیری نشوند)، هزینه‌های اقتصادی و انسانی خود این بیماری‌ها هستند، نه هزینه‌های مرتبط با داروها.

درباره نویسنده

چارلز هوپر رییس شرکت objective Insights است که به شرکت‌های دارویی و بیوتکنولوژی مشاوره می‌دهد. او عضو میهمان موسسه هوور نیز هست.

منابعی برای مطالعه بیشتر

Bast, Joseph L., Richard C. Rue, and Stuart A. Wesbury Jr. Why We Spend Too Much on Health Care and What We Can Do About It. Chicago: Heartland Institute, ۱۹۹۳.

DiMasi, Joseph A., Ronald W. Hansen, and Henry G. Grabowski. «The Price of Innovation: New Estimates of Drug Development Costs.» Journal of Health Economics ۲۲, no. ۲ (۲۰۰۳): ۱۵۱-۱۸۵.

Higgs, Robert, ed. Hazardous to Our Health? FDA Regulation of Health Care Products. Oakland, Calif.: Independent Institute, ۱۹۹۵.

Hilts, Philip J. Protecting America's Health: The FDA, Business, and One Hundred Years of Regulation. New York: Alfred A. Knopf, ۲۰۰۳.

Klein, Daniel B., and Alexander Tabarrok. FDAReview.org. Oakland, Calif.: Independent Institute. Online at: http://www.fdareview.org/.

Miller, Henry I. To America's Health: A Proposal to Reform the Food and Drug Administration. Stanford, Calif.: Hoover Institution Press, ۲۰۰۰.