محسن ایزدخواه *

از مدتی قبل وزارت رفاه و تامین‌اجتماعی به جای کلان‌نگری و سیاست‌گذاری در امور درمان سازمان‌های بیمه‌ای براساس سلیقه یکی از معاونان این وزارتخانه‌ که دارای تخصص پزشکی بوده طی دستورالعملی، درخصوص تاسیس مراکز درمانی معین برای بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی و بدون طی کردن فرآیند کارشناسی و درخواست اعلام‌نظر از سوی مدیریت سازمان‌ تامین‌اجتماعی، این سازمان را موظف به اجرای آن کرده است، متاسفانه مدیرعامل منصوب این وزارتخانه نیز، بدون توجه به بازتاب‌ها و اثرات این دستورالعمل‌، ضمن تایید آن به زیرمجموعه خود برای اجرایی شدن دستورات لازم را صادر کرده است. از آن‌جایی که ایجاد به‌اصطلاح مراکز درمانی معین بیمه‌ای هر چند که به ظاهر دارای انگیزه‌های خدمتگزاری به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تامین‌اجتماعی است، اما بار مالی سنگینی را متوجه بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران می‌کند، برای شناخت ابعاد این تصمیم توجه به نکات زیر ضروری به نظر می‌رسد:

۱ - سازمان تامین‌اجتماعی در حال حاضر و برابر قوانین و مقررات حاکم بر آن، به دو روش مستقیم (مراکز درمانی ملکی خود) و غیرمستقیم (مراجعه مستقیم بیمه‌شدگان به مراکز دولتی و خصوصی) ارائه می‌دهد. در ابتدای اجرای این طرح و پس از تصویب قانون الزام تامین‌اجتماعی به ارائه خدمات‌ درمانی به بیمه‌شدگان، مراکز ملکی و همچنین مراکز دولتی هیچ‌گونه فرانشیزی از بیمه‌شدگان به هنگام مراجعه در بخش سرپایی و چه در بخش بستری دریافت نمی‌کردند، اما در زمان مسوولیت وزرای اسبق کار و امور اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آیین‌نامه قانون یاد شده دچار تغییر شد و عملا مراکز دولتی موظف به دریافت فرانشیز از بیمه شدگان شدند.

در نتیجه با توجه به محدودیت‌های ارائه درمان مستقیم در بسیاری از شهرها، هزینه سنگینی متوجه بیمه‌شدگان و به ویژه مستمری‌بگیران شد.

نتیجه این فشار مالی، روی آوردن بیشتر بیمه‌شدگان به مراکز درمانی ملکی (درمان مستقیم) سازمان تامین اجتماعی بود. از این رو، ایجاد محدودیت و دریافت فرانشیز در مراکز درمانی دولتی خود به یکی از عوامل هجوم بیمه‌شدگان به مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی تبدیل شد.

۲ - بدون شک در کنار ارائه خدمات درمانی مطلوب در مقایسه با سایر مراکز درمانی، بزرگ‌ترین دلیل مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی تامین اجتماعی، بالا بودن هزینه‌های درمان در سایر بخش‌های خصوصی و دولتی است. به ویژه در بخش‌های پاراکلینیکی گاهی ۷۰ الی ۸۰درصد هزینه‌ها توسط بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود. از این رو، اگر هدف وزارت رفاه و تامین اجتماعی از تاسیس مراکز درمانی معین، جلب رضایت‌مندی بیمه‌شدگان عنوان می‌شود، شایسته است دریافت فرانشیز در مراکز دولتی حذف شود تا اولا تعداد مراجعه کنندگان به مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی کاهش یابد و ثانیا براساس قاعده عدالت در مناطقی که سازمان قادر به ارائه درمان مستقیم نیست، بیمه‌شدگان بتوانند از مزایای پرداخت نکردن فرانشیز استفاده کنند.

۳ - با توجه به این موارد، به نظر می‌رسد، وزارت رفاه و تامین اجتماعی باید انگیزه‌های دیگری در کنار طرح مراکز درمانی معین داشته باشد که در زوایای این طرح به ظاهر جذاب مخفی مانده است. اگر هدف این وزارتخانه انجام معاینات دقیق و صحیح است و فراوانی مراجعه‌ کنندگان به مراکز درمانی تامین اجتماعی مانع از این دقت می‌شود، سازمان تامین اجتماعی را مکلف کند تا با انعقاد قرارداد و بدون رابطه استخدامی با پزشکان و بکارگیری آنها در مراکز درمانی خود این کیفیت را بالا ببرد و از همه مهم‌تر، اینکه آیا آسیب‌شناسی شده است که بیماران به چه سطوح تخصصی نیازمندند؟ آیا مشخص شده است که کدام پزشکی متخصص و باتجربه حاضر است با تعرفه‌های پایین‌تر از مصوبه نظام پزشکی و هیات دولت بیماران تامین اجتماعی را ویزیت کند؟ چه تضمینی برای اجرا شدن نگرانی مسوولان وزارت رفاه وجود دارد! که بیماران در چارچوب ضوابط علمی و اخلاق پزشکی مورد معاینه قرار گیرند؟ به ویژه آنکه قرار است پایین‌تر از تعرفه‌های رسمی پزشکی حق ویزیت پرداخت شود.

از هم اکنون می‌توان پیش‌بینی کرد که این قیمت‌گذاری با مخالفت سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی روبه‌‌رو خواهد شد. همچنین به احتمال قوی مابه‌التفاوت هزینه‌های آن از بیمه‌شدگان گرفته خواهد شد یا اینکه تعداد بیماران ویزیت شده افزایش خواهد یافت، از همه مهم‌تر به طور قطع پزشکان متخصص و حاذق و باتجربه به این طرح نخواهند پیوست یا اینکه این طرح خدای ناکرده محملی برای معامله بیمار و پزشک و بهره‌برداری از اوراق دفترچه‌ها و سوءاستفاده شود.

افزون بر این، می‌توان سوق دادن بیماران به مراکز خصوصی و هزینه‌سازی‌های بی‌مورد برای سازمان تامین اجتماعی را پیش‌بینی کرد.

پس به نظر می‌رسد برپا کردن مراکز درمانی معین باید اهداف دیگری را دنبال کند که با توجه به تجربیات تاریخی و اظهارنظرات گوناگون مقامات ذی‌ربط، گسترش و نهادینه کردن دریافت فرانشیز از بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران، از مهم‌ترین انگیزه‌های پنهان این طرح است و با کاهش فعالیت مراکز درمانی ملکی سازمان تامین اجماعی و سوق دادن بیماران به مراکز درمانی خصوصی در عمل دریافت فرانشیز به رسمیت شناخته خواهد شد و در واقع پاشنه‌آشیل مراکز درمانی معین بر روی فرانشیز قرار گرفته است، یعنی همان هدف پنهانی که با الفاظ زیبا به منظور خدمت به بیمه‌شدگان پوشش داده شده است.

البته در کنار این مساله، جذب پزشکان عمومی به منظور برخورداری از آرای آنها در انتخابات نظام پزشکی نیز دور از ذهن نخواهد بود، به هر حال به نظر می‌رسد، آنچه که در عمل در بلندمدت متوجه بیمه‌شدگان و به‌ویژه مستمری‌بگیران می‌شود، سوق دادن آنها به سمت درمان غیرمستقیم و به دنبال آن دریافت فرانشیز و تحمیل بار مالی بیش از پیش هزینه‌های درمانی تامین اجتماعی تحت عناوین گوناگون خواهد بود و این در حالی است که وزارت رفاه و تامین اجتماعی در چارچوب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی باید به سیاست‌های کلان درمانی کشور بپردازد که متاسفانه تاکنون قدم‌های عملی برداشته نشده است و چه خوب است که مسوولان این وزارتخانه صادقانه با بیمه‌شدگان سخن بگویند.

در صورتی که در سازمان تامین اجتماعی و به‌ویژه در بخش درمان آن به بسیاری از ریخت و پاش‌های بی‌مورد و همچنین گشاده‌دستی‌های مدیران در دو ساله اخیر به ویژه در ساخت‌و‌ساز مراکز درمانی با رویکردهای سیاسی خاتمه داده شود و بهره‌وری و پاسداری از حقوق بیمه‌شدگان سرلوحه برنامه‌های این سازمان قرار گیرد، بدون تردید بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران از درمان بهتر و بدون پرداخت هیچ گونه فرانشیزی برخوردار خواهند شد.

*معاون پیشین حقوقی و امور مجلس سازمان تامین اجتماعی