پیشنهاد‌های بنیان‌گذار «موسسه محب» در گفت‌وگو با دنیای اقتصاد

توسعه «درمان» غیردولتی؛ چگونه؟

تهیه و تنظیم: پرستو فخاریان* موسسه غیرانتفاعی «محب» (موسسه حمایت از بیمار) که امسال نهمین سالگرد تاسیس خود را جشن می‌گیرد، موفق‌ترین موسسه ایرانی در زمینه سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی در حوزه درمان محسوب می‌شود.

بنیان‌گذاران این موسسه، در سال ۱۳۸۳، مدل سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی خود را به شکلی طرح‌ریزی کردند که علاوه بر توسعه سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی در حوزه درمان، به بهبود بهره‌وری در بیمارستان‌های دولتی کشور هم کمک کنند. در همین راستا، موسسه محب زمین نسبتا بزرگ متعلق به بیمارستان شهید هاشمی‌نژاد را در اختیار گرفت؛ زمینی که بلااستفاده بود و فقط از قسمتی از آن به عنوان پارکینگ استفاده می‌شد.

تهیه و تنظیم: پرستو فخاریان* موسسه غیرانتفاعی «محب» (موسسه حمایت از بیمار) که امسال نهمین سالگرد تاسیس خود را جشن می‌گیرد، موفق‌ترین موسسه ایرانی در زمینه سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی در حوزه درمان محسوب می‌شود.

بنیان‌گذاران این موسسه، در سال ۱۳۸۳، مدل سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی خود را به شکلی طرح‌ریزی کردند که علاوه بر توسعه سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی در حوزه درمان، به بهبود بهره‌وری در بیمارستان‌های دولتی کشور هم کمک کنند. در همین راستا، موسسه محب زمین نسبتا بزرگ متعلق به بیمارستان شهید هاشمی‌نژاد را در اختیار گرفت؛ زمینی که بلااستفاده بود و فقط از قسمتی از آن به عنوان پارکینگ استفاده می‌شد. این زمین، مکان نخستین سرمایه‌گذاری موسسه محب بود؛ ساختمانی شیک و مدرن که هم‌اکنون حدود ۱۷۰ تخت بیمارستانی دارد، خدمات درمانی خوبی به بیماران ارائه می‌دهد، سودی هم که کسب می‌کند به نوسازی بیمارستان هاشمی‌نژاد و نیز سرمایه‌گذاری‌های مشابه در سایر بیمارستان‌های دولتی اختصاص می‌یابد. موسسه محب، در کنار فعالیت‌های سرمایه‌گذاری خود، فعالیت‌های پژوهشی متعددی هم در حوزه ارتقای بهره‌وری «مدیریت بیمارستانی» انجام داده و به بررسی تجربیات موفق در کشورهای مختلف جهان در حوزه سرمایه‌گذاری‌های غیردولتی در حوزه بهداشت و درمان پرداخته است. اکنون، در آستانه نه سالگی موسسه محب و بعد از تجربه بالایی که این موسسه در مورد فضای حاکم بر سرمایه‌گذاری‌های درمانی در ایران به دست آورده، پای صحبت بنیان‌گذار این موسسه نشسته‌ایم تا تحلیل‌هایش در مورد موانع توسعه سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی در بخش بهداشت و درمان ایران را بشنویم. حاصل این گفت‌وگو را در ادامه بخوانید:

پروژه محب از کجا آغاز شد و مدل آن بر چه اصولی استوار بود؟
زمانی‌که من رییس بیمارستان هاشمی‌نژاد شدم، هم‌زمان بود با برنامه سوم توسعه که عنوان می‌کرد «سرمایه‌گذاری دولتی برای توسعه تخت‌های بستری بیمارستان‌ها در شهرهای بالای 100 هزار نفر ممنوع است». با مطالعه قانون دریافتیم که با وجود ممنوعیت سرمایه‌گذاری جدید دولتی، ظرفیت‌های قانونی مناسبی برای توسعه بخش درمان در قالب موسسه‌ای غیردولتی داریم. در عین‌حال، تحلیل بنده همواره این بوده است که بخش خصوصی که سودمحور باشد نیز نمی‌تواند در حوزه درمان مفید و موثر باشد. از همین رو، موسسه غیردولتی و غیرانتفاعی محب (موسسه حمایت از بیمار) ایجاد شد که هدفش جلب مشارکت بخش غیرانتفاعی، برای سرمایه‌گذاری در افزایش تعداد تخت‌های بستری در بیمارستان هاشمی‌نژاد بود. نهایتا ما به ساختاری رسیدیم که ساختمان «محب» به عنوان ساختمانی متعلق به موسسه محب، در زمین متعلق به بیمارستان هاشمی‌نژاد تاسیس شد. مدیریت ساختمان محب و نیز کیفیت خدماتی که ارائه می‌دهد، متمایز از بقیه بیمارستان هاشمی‌نژاد است. البته در این سال‌ها، بخشی از درآمد ساختمان محب، به نوسازی و تجهیز بیمارستان هاشمی‌نژاد اختصاص یافته که بهبود چشمگیری در وضعیت بیمارستان هاشمی‌نژاد ایجاد کرده است.
آیا از همان ابتدا، چارچوب اقتصادی مشخصی را برای این سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی مدنظر داشتید؟
بعد از آنکه موسسه غیرانتفاعی محب با مشارکت تعدادی از چهره‌های بخش بهداشت و درمان و همین‌طور تعدادی چهره اقتصادی و مدیریتی تاسیس شد، در قدم اول زمین‌های بلااستفاده بیمارستان هاشمی‌نژاد (زمین بزرگی که کاربرد پارکینگ داشت و معمولا هم خالی بود) را به موسسه محب اجاره دادیم تا یک ساختمان مجزا با تجهیزاتی درمانی را در آنجا تاسیس کند و پاسخگوی نیاز بیمارانی باشد که بیمارستان هاشمی‌نژاد مخاطب آنها نیست؛ مثل افرادی که بیمه مکمل دارند، یا سرویس ویژه (VIP) می‌خواهند، بیماران خارجی، یا بیمارانی که نمی‌خواهند در چرخه آموزش پزشکی قرار بگیرند و توسط دانشجویان پزشکی معالجه شوند.
این طرح ابتدا با ۱۶ تخت بستری در سال ۸۳ آغاز به کار کرد و با رشد تدریجی به ۱۷۰ تخت در حال حاضر رسیده است. ما در طول این سال‌ها می‌خواستیم که راهی به جز بخش دولتی یا بخش خصوصی را در پیش بگیریم، ضمن اینکه مؤکدا به سه عنصر در عرصه درمان اعتقاد داشته و داریم: غیرتجاری بودن، غیردولتی بودن، غیرانتفاعی بودن.
البته غیرانتفاعی نیز دو قسم را شامل می‌شود: غیرانتفاعی تجاری و غیرانتفاعی غیرتجاری. موسسه محب، «غیرانتفاعی تجاری» است. یعنی به دنبال کسب سود است، اما همه سود حاصله را برای توسعه فعالیت خودش هزینه می‌کند و چیزی به سهامداران نمی‌پردازد.
شما از وضعیت فعلی موسسه محب راضی هستید؟
در دستیابی به آنچه برای محب طرح‌ریزی شده است، تنها 15-10درصد از مسیر را پیموده‌ایم و راه زیادی باقی‌مانده است. البته با توجه به اینکه ما تقریبا اولین موسسه آغازکننده بحث «سرمایه‌گذاری مشارکتی دولتی-خصوصی» (PPP) در زمینه درمان در ایران بودیم، در این سال‌ها مرتبا سعی کرده‌ایم با بهره‌گیری از نظرات متخصصین و همین‌طور مطالعه تجربیات موفق کشورهای مختلف در سرمایه‌گذاری مشارکتی دولتی-خصوصی در بخش درمان، بهره‌وری فعالیت‌های موسسه محب را افزایش دهیم. ضمنا از دو سال پیش، موسسه محب به تدریج پروژه‌های مشابهی را در سایر بیمارستان‌های دولتی شروع کرده که ظرف یک سال آینده، یک یا دو مورد از این پروژه‌ها به بهره‌برداری خواهد رسید.
به علاوه باید توجه کنیم که امروز در نقشه سلامت کشور، تصریح شده است که ۶۰ درصد بخش درمان باید تحت لوای بخش غیرانتفاعی قرار گیرد. ما بسیار خوشحال خواهیم شد اگر موسسات غیرانتفاعی دیگری مشابه موسسه محب تشکیل شوند و ما بتوانیم تجربیات خود را در اختیار آنها قرار دهیم.
اجازه بدهید، قدری کلان‌تر به موضوع سرمایه‌گذاری در بخش درمان نگاه کنیم. از نظر شما، مشکل اصلی در سرمایه‌گذاری‌های نظام درمان در کشور چیست؟
مشکل اول ما، کمبود سرمایه‌گذاری بخش غیردولتی در زمینه‌های مختلف سلامت و درمان است. در سراسر دنیا، همواره بهره‌وری بخش غیردولتی بالاتر از بخش دولتی هست و بخش سلامت و درمان هم از این قاعده مستثنا نیست. یعنی امکان ندارد جایی پیدا شود که هزینه بخش دولتی برای انجام هر کاری، از تولید انواع کالا و خدمات گرفته تا ارائه خدمات در حوزه سلامت و درمان، از هزینه‌های بخش غیردولتی کمتر باشد؛ به طوری که در کشورهایی مانند انگلستان، حتی مدیریت زندان‌ها به بخش غیردولتی واگذار شده‌اند. خلاصه که دولت نباید در کشتی پاروزننده باشد، بلکه باید سکاندار کشتی باشد. پس اگر ما نیاز به افزایش ظرفیت در زمینه تخت‌های بیمارستانی داشته باشیم، قطعا سرمایه‌گذاری بخش غیردولتی، می‌تواند با هزینه پایین‌تر و کیفیت بهتری ما را به این هدف برساند.
مشکل دوم، این است که پرداخت بودجه دولت به بیمارستان‌های دولتی هم، مبنای ناصحیحی دارد. یعنی دولت بودجه‌ای برای افزایش تجهیزات بیمارستان‌ها اختصاص نمی‌دهد، اما کل هزینه‌های جاری و روزمره بیمارستان‌ها را می‌پردازد. یعنی در نظام کنونی، هر چه یک بیمارستان دولتی بیشتر ریخت و پاش داشته باشد، بودجه اختصاص‌یافته به آن بیمارستان بیشتر است.
خب، به نظر شما، روش اختصاص بودجه از سوی دولت به بیمارستان‌های دولتی، چطور باید اصلاح شود؟
مشکل کلیدی سیستم فعلی، این است که پولی که دولت به بخش درمان می‌دهد- منهای بیمه- براساس پارامتر «ستانده» یا «خروجی» نیست، بلکه صرفا صورتحساب هزینه‌های جاری و روزمره بیمارستان‌ها را نگاه می‌کند و برمبنای این صورتحساب (که ممکن است شامل ریخت‌وپاش‌های غیرضرور هم باشد)، بودجه‌ای را تخصیص می‌دهد. یعنی در سیستم فعلی، دولت برای تصمیم در مورد میزان بودجه هر بیمارستان دولتی، کاری ندارد که آن بیمارستان در هر سال به چند بیمار سرویس می‌دهد. در نتیجه چه بسا که بخشی از بیمارستان‌های دولتی، هیچ انگیزه‌ای برای بهبود کیفیت خدمات با هدف جذب بیماران بیشتر نداشته باشند و حتی شاید برخی از این بیمارستان‌ها بخواهند کیفیت خدمات خود را پایین بیاورند تا بیماران کمتری به آنها رجوع کنند.
سیستم صحیح، این است که اولا دولت به سمت «خرید راهبردی خدمات درمانی» از موسساتی غیرانتفاعی مثل موسسه محب پیش برود و به این ترتیب مشوقی برای افزایش سهم بخش غیردولتی در سرمایه‌گذاری‌های بخش درمان ایجاد کند؛ ثانیا، لازم است دولت درصد زیادی از بودجه سالانه تعیین‌شده برای بیمارستان‌های دولتی را، کمابیش متناسب با تعداد بیمارانی که در آن بیمارستان درمان می‌شوند، تعیین کند. یعنی مثلا اگر ۱۰ بیمار در بیمارستانی درمان شده‌اند، ۱۰ میلیون یا اگر ۲۰ نفر درمان شده باشند، ۲۰ میلیون پرداخت شود. در این‌صورت، بیمارستان‌های دولتی هم انگیزه خواهند داشت که سرویس بهتری به بیماران ارائه دهند تا بیماران بیشتری به آنها مراجعه کنند.
اما وضعیت نظام درمان دولتی ما در حال حاضر، به گونه‌ای است که اگر بیمارستان‌های دولتی هیچ بیماری هم نداشته باشند، پرسنل حقوق خود را بدون کم و کاست دریافت می‌کنند.
شما به «خرید راهبردی خدمات درمانی» و نقش آن در تشویق سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی در بخش درمان اشاره کردید. ممکن است در این‌باره بیشتر توضیح دهید؟
مثلا ما در حال حاضر به طور خاص به افزایش تعداد تخت‌های بستری بیمارستانی نیاز داریم. حالا در این زمینه دولت می‌تواند خودش به‌طور مستقیم سرمایه‌گذاری کند، یا بگوید که اگر بخش غیرانتفاعی سرمایه‌گذاری کند، به صورت تضمینی خدمات درمانی ارائه‌شده را می‌خرد. درگیر شدن مستقیم دولت در سرمایه‌گذاری، طبیعتا به بهره‌وری پایین، قیمت تمام‌شده بالا و کیفیت پایین خدمات منجر می‌شود. اضافه بر اینکه معضل رایج «پروژه‌های نیمه‌تمام دولتی»، در بخش درمان هم بسیار شایع است. برای مثال، تهران هم‌اکنون به 9 هزار تخت بیمارستانی نیاز دارد که پنج هزار تخت در دست احداث است که در سال 91 همه این پنج هزار تخت در مرحله خاکبرداری متوقف شده‌اند؛ اتفاقی که به منزله خواب یک سرمایه‌گذاری سنگین و همین‌طور قیمت تمام‌شده بالاتر به دلیل طولانی شدن زمان ساخت خواهد بود.
اما در نقطه مقابل، «خرید راهبردی خدمات درمانی» از بیمارستان‌های غیرانتفاعی، زمینه را برای رونق سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی در حوزه درمان، مساعد می‌سازد. در چارچوب خرید راهبردی خدمات، که در سال ۹۱ قانونی اولیه برای آن به تصویب رسید، پیشنهاد ما این است که دولت بخش عمده بودجه درمان خود را به این شیوه هزینه کند که برای خدمات درمانی مختلف به‌ویژه خدمات نسبتا گرانی مانند عمل‌های جراحی، نرخی تعیین کند و این خدمات را از موسسه‌های غیرانتفاعی مانند موسسه محب بخرد و خودش صرفا بر ارائه خدمت نظارت کند؛ ببیند آیا بیماران راضی از خدمات ارائه شده هستند؟
فکر می‌کنید حرکت به سمت خرید راهبردی خدمات درمانی، بیشتر به بودجه دولت کمک می‌کند؟ یا به موسسات غیرانتفاعی سرمایه‌گذار در بخش درمان؟
اجازه بدهید با عدد و رقم صحبت کنم. بنابه محاسبات ما، دولت به ازای هر عمل جراحی قلب برای بیمارانی که وسع مالی مناسب ندارند، در بیمارستان‌های دولتی به طور میانگین شش میلیون تومان به بیمارستان می‌پردازد. بیمارستان‌های دولتی هم به طور متوسط دو میلیون تومان از خود بیمار پول می‌گیرند. یعنی مجموع هشت میلیون تومان برای یک عمل قلب در بیمارستان‌های دولتی هزینه می‌شود. در حالی‌که ما در موسسه محب، مجموعا شش میلیون تومان برای هر عمل جراحی قلب از بیمار پول می‌گیریم و تازه بخشی از این مبلغ سود است و برای توسعه بیمارستان اختصاص می‌یابد. کیفیت خدماتی هم که ما به بیمار بستری‌‌شده ارائه می‌دهیم، به وضوح بالاتر از بیمارستان‌های دولتی است. همه اینها هم فقط از بهره‌وری بالاتر ناشی از مدیریت غیردولتی حاصل شده است. حالا اگر دولت به بیماران نیازمند به جراحی قلب که وسع مالی مناسبی ندارند، اجازه دهد که به‌جز بیمارستان‌های دولتی، بیمارستان‌های غیرانتفاعی مانند محب را هم انتخاب کنند و بعد آن شش میلیون تومانی را که به عنوان سوبسید به بیمارستان‌های دولتی می‌پردازد به موسساتی غیرانتفاعی مانند محب هم بپردازد، ما حاضریم به جای آن دو میلیون تومانی که بیمارستان‌های دولتی برای جراحی قلب دریافت می‌کنند، فقط یک میلیون تومان از بیمار پول بگیریم. یعنی دولت پول ثابتی می‌پردازد، ولی هم موسسه غیرانتفاعی محب سود بیشتری می‌برد و هم بیمار هزینه کمتری می‌پردازد. ضمن این‌که ما انگیزه کافی هم داریم که کیفیت خدمات‌مان را مرتبا بهبود ببخشیم تا بیماران بیشتری جذب کنیم. در این حالت، هم مردم برنده هستند و هم مشوق بسیار بزرگی برای توسعه سرمایه‌گذاری‌های غیرانتفاعی در حوزه درمان ایجاد می‌شود. همان‌طور که می‌دانید سالانه حدود شش میلیون نفر در ایران بستری می‌شوند. دولت اگر محض نمونه ۶۰۰ هزار نفر از این تعداد را به بخش غیردولتی بدهد و بعد با نظرسنجی میزان رضایت بیماران را مقایسه کند، تفاوت‌ها را خواهد فهمید.
فرض کنیم پیشنهاد شما پذیرفته شود و دولت بیماران نیازمند به عمل جراحی را که وسع مالی نامناسب دارند کاملا آزاد بگذارد که بیمارستان‌های دولتی یا غیرانتفاعی را انتخاب کنند. در این‌صورت، به احتمال زیاد اکثر آنها مایلند در بیمارستان‌های غیردولتی بستری شوند. فکر نمی‌کنید که در صورت وقوع این اتفاق و با توجه به اینکه بیمارستان‌های غیرانتفاعی مانند «محب» هنوز بسیار کم‌شمارند، صف طولانی در بیمارستان‌های غیردولتی غیرانتفاعی شکل بگیرد که پاسخ‌گویی این صف طولانی برای شما مقدور نباشد؟
بله، احتمالا در کوتاه‌مدت چنین اتفاقی خواهد افتاد و بخشی از این بیماران مجبورند دوباره به بیمارستان‌های دولتی مراجعه کنند. اما به هر حال اگر می‌خواهیم سرمایه‌گذاری غیرانتفاعی در بخش درمان توسعه پیدا کند، نقطه شروع باید همین باشد. توجه داشته باشید که مثلا موبایل نیز در ابتدای ورود به کشور هم گران بود و هم مردم باید برای دریافت سیم‌کارت صف می‌بستند. ولی به مرور زمان نه تنها قیمت‌ها کاهش یافت، بلکه به علت افزایش اپراتورهای مختلف صف‌ها نیز از بین رفت. بنابراین اگر دولت در قالب طرح خرید راهبردی خدمات درمانی، مشوقی برای افزایش سرمایه‌گذاری‌هایی غیرانتفاعی مانند موسسه محب ایجاد کند، ظرف چند سال سرمایه‌گذاری‌هایی از این دست بسیار زیاد می‌شود و آن صف سنگین بیماران را شاهد نخواهیم بود.
[e-mail]*