نویسنده: یوری ان. مالتسِف

مترجم: متین پدرام*

در سال ۱۹۱۸ میلادی، اتحاد جماهیر شوروی به نخستین کشوری تبدیل شد که خود را به تامین پوشش خدمات درمانی از «گهواره تا گور» متعهد کرد. این امر با هدف ایجاد یک نظام درمانی کاملا سوسیالیستی انجام شد. حق برخورداری از سلامتی به یک حق بنیانی شهروندان اتحاد جماهیر شوروی تبدیل شد. از جمله مزیت‌های اعلام‌شده برای این نظام، کاهش هزینه‌ها و جلوگیری از اتلاف منابع بود. به باور طرفداران این نظام، دوباره‌کاری‌ و تقلید روش‌های برخاسته از رقابت به اتلاف منابع منجر می‌شد. سخنان آقای اوباما و خانم نانسی پلوسی۱ به این هدف‌ها شباهت بسیاری دارد: هدف‌های جذاب و انسان‌دوستانه پوشش بیمه‌ای برای همگان و صرفه‌جویی در هزینه‌ها.

نظام خدمات درمانی سوسیالیستی برای دهه‌ها مورد استفاده قرار گرفت اما رخوت فراگیر و کیفیت پایین آن، نظام خدمات درمانی را زمین‌گیر کرد. تجربه سوسیالیستی در روسیه نظام درمانی این کشور را ۱۰۰ سال از نظام درمانی ایالات متحده آمریکا عقب‌تر نگه داشت. به علاوه کمبود شوینده‌ها، کارمندان بخش پزشکی دائم‌الخمر و آلودگی‌های محیط بیمارستان‌ها به ناامیدی و ناکامی این نظام منجر شد و آن را زمین‌گیر کرد. بر اساس تخمین مقامات روسیه ۷۸ درصد قربانیان بیماری ایدز در روسیه از طریق سوزن‌های آلوده به ویروس HIV در بیمارستان‌های دولتی مبتلا شده‌اند.

مردم روسیه وظیفه‌نشناسی کارمندان بخش خدمات درمانی را این گونه بیان می‌کنند: «آنها وانمود می‌کنند که به ما توجه می‌کنند و ما وانمود می‌کنیم که آنها کار می‌کنند.» این مساله‌ به کاهش کیفیت خدمات، شیوع رشوه‌خواری و کاهش طول عمر افراد انجامیده است. یک جراح اعصاب در روسیه حقوق ماهانه ۱۵۰ روبل دریافت می‌کرد که یک‌سوم متوسط درآمد یک راننده اتوبوس بود!

با توجه به رسیدگی اندک پزشکان و پرستاران، بیماران برای جلب نظر آنها باید رشوه می‌پرداختند. بیهوشی معمولا برای عمل سقط جنین یا عمل‌های سرپایی گوش، بینی، گلو و پوست در دسترس نبود. این مساله به عنوان ابزار اخاذی دیوان‌سالاران نظام درمانی تبدیل شده بود. نگاهی به آمارهای مرگ‌و‌میر افراد در این نظام نیز می‌تواند به ما کمک کند. بیمارانی که نفس آخر را می‌کشیدند بلافاصله از اتاق بیماران به سردخانه منتقل می‌‌شدند. این مساله به امری عادی تبدیل شده بود.

در بین سال‌های ۱۹۸۷ تا ۱۹۸۹ نماینده مردم در مجلس دومای روسیه بودم. در این سال‌ها شکایت‌های متعددی درباره بی‌مبالاتی، رشوه‌خواری کارمندان بیمارستان‌ها، مستی رانندگان آمبولانس و مسموم‌شدن از طریق غذاهای فاسد بیمارستانی دریافت می‌کردم. در یک نمونه، دختر ۱۴ ساله‌ای به دلیل ورم کلیه در بیمارستان مسکو فوت کرد. این دختر به دلیل تصمیم پزشک فوت کرد. زیرا پزشک برای صرفه‌جویی در مصرف فیلم‌های رادیولوژی (دولت برای تهیه آنها ناچار به واردات با ارزهای معتبر جهانی بود) از چک‌کردن دوباره صرف‌نظر کرد. فیلم رادیولوژی دختر دردهای وی را تایید نکرد. در مقابل، پزشک با کمپرس آب گرم تلاش کرد از درد دختر بکاهد. این عمل، دختر را به آرامی کشت. این در حالی است که هیچ غرامتی به پدر و مادر وی پرداخت نشد. پدربزرگ و مادربزرگ دختر ۱۴ساله نتوانستند مرگ وی را تحمل کنند و شش ماه بعد فوت کردند. با کمال تعجب پزشک توبیخ نشد. جای تعجب ندارد که دیوان‌سالاران دولت و مقامات رسمی حزب کمونیست سه سال پس از ایجاد نظام فراگیر خدمات درمانی آن را کارآمد دانستند. زیرا در خدمت مدیران، کارمندان و اعضای ارشد حزب بود بدون آنکه عنوان نظام درمانی اختصاصی را با خود یدک بکشد. به این ترتیب در همه کشورهای دارای نظام درمانی سوسیالیستی یک نظام دولایه ایجاد شد: اولی برای توده‌های خاکستری و دیگری مختص دیوان‌سالاران و خدمتگزاران آنها با سطح خدمات‌دهی کاملا متفاوت. در اتحاد جماهیر شوروی اغلب این مساله مطرح بود که کارگران و کشاورزان در بیمارستان‌های دولتی فوت می‌شوند، در حالی که تجهیزات و دارو برای نجات جان آنها در نظام نومن‌کلاتورا ۲ بدون استفاده باقی می‌ماند.

مصادف با پایان تجربه سوسیالیستی، نرخ مرگ‌ومیر نوزادان در روسیه ۵/۲ برابر بیشتر از ایالات متحده آمریکا و ۵ برابر بیشتر از ژاپن بود. نرخ ۵/۲۴ مرگ از هر هزار تولد اخیرا مورد اعتراض نمایندگان پارلمان این کشور قرار گرفته است. آنها ادعا می‌کنند که این نرخ هفت برابر بیشتر از ایالات متحده آمریکا است.

این در حالی است که ایالات متحده آمریکا یکی از بالا‌ترین نرخ‌های مرگ‌ومیر نوزادان در میان کشورهای توسعه‌یافته را دارد، به این دلیل که در این کشور همه نوزادان فوت‌شده شمارش می‌شوند ‌که شامل کودکان نارس نیز می‌شود. در مقابل، بیشتر کشور‌ها مرگ کودکان نارس را محاسبه نمی‌کنند. برخی از کشور‌ها نیز مرگ نوزادانی را که در بازه زمانی ۷۲ ساعته پس از تولد واقع می‌شود محاسبه نمی‌کنند. برخی از کشور‌ها حتی مرگ‌هایی را که طی دو هفته پس از تولد اتفاق می‌افتد در نظر نمی‌گیرند. برای نمونه در کوبا که به نرخ پایین مرگ‌و‌میر نوزادان می‌بالد فقط مرگ نوزادانی محاسبه می‌شود که چند ماه از تولد آنها گذشته باشد. به این ترتیب در آمارهای رسمی مرگ نوزادان چندماهه در نظر گرفته نمی‌شود. در مناطق روستایی مانند کاراکالپاکیا، ساخا، چچینا و اینگوش، نرخ مرگ‌و‌میر کودکان ۱۰۰ در هر ۱۰۰۰ تولد است. این نرخ با کشورهایی نظیر آنگولا، چاد و بنگلادش قابل مقایسه است. هزاران کودک سالانه به آنفلوآنزا مبتلا می‌شوند و جمعیت کودکانی که از ذات‌الریه و سل جان خود را از دست می‌دهند در حال افزایش است. حتی امروزه با توجه به آمارهای دولت، میانگین سن امید به زندگی در روسیه برای مردان کمتر از ۵۹ سال (۵۸ سال و یازده ماه) و برای زنان ۷۲ سال است. این در حالی است که میانگین سن امید به زندگی در ایالات متحده آمریکا برای مردان ۷۳ سال و برای زنان ۷۹ سال است. در ایالات متحده آمریکا سن امید به زندگی نسبت به کل جمعیت همیشه بالا‌تر از ۵/۷۷ سال است. این در حالی است که قرن گذشته این سن ۲/۴۹ سال بود. سن امید به زندگی روس‌ها ۱۲ سال کمتر است (۵/۶۵ سال).

با وجود گذشت ۷۰ سال از عمر سوسیالیسم، ۵۷ درصد بیمارستان‌های روسیه فاقد آب گرم بود و ۳۶ درصد بیمارستان‌های مناطق روستایی آب لوله‌کشی و فاضلاب نداشتند. آیا این مساله تعجب‌برانگیز نیست که دولت سوسیالیستی در حالی که زرادخانه‌های خود را توسعه می‌داد کاملا نیازهای اولیه شهروندان خود را نادیده گرفته بود؟

کیفیت پایین خدمات به دلیل عقب‌ماندگی فرهنگی ملت‌های روسیه و اروپای شرقی نیست بلکه این مساله برآیند مستقیم انحصار دولت در بخش خدمات درمانی است که ممکن است در هر کشوری به وجود آید. برای نمونه در بریتانیا لیست انتظار برای عمل‌های جراحی نزدیک به ۸۰۰ هزار نفر از جمعیت ۵۵ میلیون نفری است. تجهیزات پیشرفته در بسیاری از بیمارستان‌های بریتانیا وجود ندارد. در انگلستان فقط ۱۰ درصد مخارج خدمات درمانی از منابع خصوصی پرداخت می‌شود. بریتانیا در توسعه فناوری دیالیز کلیه پیشگام بوده است و همچنان یکی از کشورهای دارای نرخ پایین دیالیز در جهان است. انستیتوی بروکینگز این آمار را منتشر کرد که هر ساله ۷۰۰۰ بریتانیایی نیازمند به عمل مفاصل، بین ۴۰۰۰ تا ۲۰۰۰۰ نیازمند به جراحی قلب و عروق و نزدیک به ۱۰۰۰۰ تا ۱۵۰۰۰ نفر مبتلا به سرطان و نیازمند به شیمی‌درمانی از مراقبت‌های پزشکی در این کشور محروم هستند.

تبعیض سنی در بسیاری از نظام‌های دولتی خدمات درمانی وجود دارد. در روسیه بیماران بالای ۶۰ سال به انگل‌های بی‌ارزش می‌مانند و بیماران بالای هفتاد سال حتی از امکانات ابتدایی خدمات پزشکی محرومند. در بریتانیا بسیاری از بیماران کلیوی که بیشتر از ۵۵ سال دارند در ۳۵ درصد مراکز دیالیز پذیرفته نمی‌شوند. ۴۵ درصد از بیماران ۶۵ ساله در مراکز پزشکی پذیرفته نمی‌شوند. همچنین بیماران بالای ۷۵ سال یا مسن‌تر نیز به ندرت قادر به دریافت مراقبت‌های پزشکی این مراکز هستند.

در کانادا جمعیت این کشور با توجه به دسترسی به خدمات درمانی به سه گروه سنی تقسیم شده است: افراد کمتر از ۴۵ سال، افراد بین ۴۵ تا ۶۵ سال و افراد بالا‌تر از ۶۵ سال. واضح است که گروه اول (مالیات‌دهندگان فعال) از اولویت‌های پزشکی برخوردارند. طرفداران نظام درمانی سوسیالیستی در ایالات متحده آمریکا برای رسیدن به هدف‌های خود از تاکتیک‌های تبلیغاتی شوروی سابق استفاده می‌کنند. «مایکل مور» یکی از طرفداران برجسته و تاثیرگذار نظام درمانی سوسیالیستی است. مور در فیلم مستند خود به نام «سیکو» به صورت غیرمنصفانه مراقبت‌های پزشکی افراد مسن مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در ایالات متحده آمریکا را با مراقبت‌های پزشکی زنان جوان دارای فرزند در فرانسه و کانادا مقایسه کرد. آیا مایکل مور عکس این مقایسه را نیز انجام داده است؟ بیایید خودمان مراقبت‌های پزشکی زنان جوان دارای فرزند در ایالات متحده آمریکا را با افراد مسن مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در نظام‌های خدمات پزشکی سوسیالیستی مقایسه کنیم. فیلم ما به نتیجه عکس منتهی می‌شود. به این ترتیب نظام خدمات پزشکی ایالات متحده آمریکا نظامی ایده‌آل و نظام درمانی بریتانیا، کانادا و فرانسه اسف‌بار خواهد بود.

اکنون ایالات متحده آمریکا خود را برای رفتار تبعیض‌آمیز میان بیماران مسن‌تر و جوان آماده می‌کند. آقای امانوئل رییس دپارتمان اخلاق پزشکی در انستیتوی ملی سلامت ایالات متحده آمریکا و معمار طرح اصلاح درمانی اوباما است. آقای فاستر فرایز گزارش می‌دهد که آقای امانوئل بر این باور است خدمات درمانی نباید برای اشخاصی تضمین شود که نمی‌توانند به هیچ وجه به عنوان شهروندان ایالات متحده آمریکا (مانند مجانین) مشارکت کنند.

در مقاله آقای امانوئل در مجله Lancent (ژانویه ۲۰۰۹) می‌خوانیم: «بر‌خلاف تخصیص خدمات درمانی با توجه به جنسیت یا‌ نژاد، تخصیص آن با توجه به سن واجد هیچ‌گونه تبعیضی نیست. هر فردی دوره‌های زمانی خاصی را تجربه می‌کند. یک فرد ۲۵ ساله نسبت به فرد ۶۵ ساله اولویت دارد زیرا افراد ۶۵ ساله در گذشته ۲۵ سالگی را تجربه کرده‌اند. به عبارت دیگر باید با فرد ۶۵ ساله با وجود تصورات کلیشه‌ای و کاذب درباره تبعیض، رفتار متفاوتی داشت زیرا آنها عمر خود را کرده‌اند.»

مراقبت‌های پزشکی سوسیالیستی همانند مدارس دولتی به یک دیوان‌سالاری بزرگ منجر می‌شود. این مساله به ایجاد مشاغل پرهزینه، نابودی تعهدات کارفرمایان به فراهم‌کردن پوشش بیمه‌ای و کنترل قیمت‌ها منتهی خواهد شد که به صورت اجتناب‌ناپذیری از کیفیت خدمات می‌کاهد. همچنین سیاسی‌کاری، فساد و پارتی‌بازی نمود پیدا می‌کند که از اثرات خارجی منفی دیوان‌سالاری دولتی هستند.

صرفه‌جویی‌های واقعی در یک نظام خدمات درمانی سوسیالیستی فقط با فشار بر تامین‌کنندگان و نادیده‌گرفتن مراقبت‌های پزشکی دست‌یافتنی است و هیچ راه دیگری برای صرفه‌جویی وجود ندارد. استدلال‌های مشابهی برای دفاع از مزارع پنبه در جنوب پیش از وقوع جنگ داخلی در ایالات متحده آمریکا وجود داشت. برده‌داری به یقین به کاهش هزینه‌های نیروی انسانی می‌انجامد، چانه‌زنی برای تعیین دستمزد‌ها را حذف می‌کند و از دوباره‌کاری غیرضروری پرهیز می‌شود.

اشخاصی که در ایالات متحده آمریکا از نظام درمانی سوسیالیستی حمایت می‌کنند مانند گوسفندانی هستند که در صف تقاضای گرگ ایستاده‌اند: آنها متوجه نمی‌شوند که بخشی از هزینه بالای مراقبت‌های پزشکی در ایالات متحده آمریکا نشات‌گرفته از این واقعیت است که ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی در این کشور بالا‌ترین سطح درآمد در جهان را دارند. یکی دیگر از دلایل بالای هزینه خدمات درمانی مداخله دولت در این بخش است. مداخلاتی که به کاهش رقابت از طریق کاستن از هزینه‌ها می‌انجامد. قواعد موجود مانند صدور مجوز از سوی دولت و محدودیت‌های دیگر خدمات درمانی مانع از رقابت می‌شود و به افزایش قیمت‌ها و کاهش خدمات منجر می‌شود.

دلایل نظری و شواهد تجربی این امر را اثبات می‌کند نظام‌های خدمات درمانی سوسیالیستی برای افزایش سلامت عمومی یا استانداردهای زندگی به خدمت گرفته نشده است. اما شکست ملال‌انگیز خدمات پزشکی سوسیالیستی در ارتقای سلامتی و طول عمر مردم برای سیاستمداران، مدیران و مشاوران آنها درس عبرتی نشده است تا قدرت مطلق و کنترل کامل این نظام را در سر نپرورانند. بسیاری از کشورهای تحت امپراتوری شوروی از یک نظام خدمات درمانی سوسیالیستی به خصوصی‌سازی و تضمین رقابت در این نظام متمایل شده‌اند. بسیاری از کشورهای سوسیال دموکرات اروپایی نیز به خصوصی‌سازی نظام خدمات درمانی در بلندمدت و کاهش مداخلات دولت روی آورده‌اند. مالکیت خصوصی بیمارستان‌ها و واحدهای پزشکی دیگر، عامل مهمی برای ایجاد یک نظام جدید، کارآمد و انسانی محسوب می‌‌شود.

* matin.lawyer@gmail.com

پاورقی:

۱- رییس سابق مجلس نمایندگان ایالات متحده آمریکا

۲- قشر نازکی از آدم‌ها با امتیازات ویژه