علی صلاحی‌نژاد عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه چالشی که از دیرباز گریبانگیر شرکت‌های بیمه بوده و روز به روز به‌صورت یک تهدید جدی در شرکت‌های بیمه مطرح می‌شود، تقلب و تخلف رخ داده از سوی افراد متخلف است. متاسفانه غفلت شرکت‌های بیمه و سونامی‌ بی‌رحمانه جاعلان و متقلبان بیمه‌ای، باعث خروج سالانه میلیاردها تومان پول از شرکت‌های بیمه می‌شود و همین امر لزوم توجه جدی به آن را هویدا می‌سازد. باید خاطرنشان کرد افزایش حجم تقلبات و تخلفات بیمه‌ای، تنوع و گستردگی روش‌های انجام آن و نبود نظارت و کنترل مشخص از سوی شرکت‌های بیمه برای پیشگیری و کشف آن، آینده روشنی را پیش‌روی شرکت‌های بیمه قرار نمی‌دهد.

از این رو شرکت‌های بیمه‌ای‌ که برنامه مشخصی برای پیشگیری و کشف تقلبات در شرکت تحت مسوولیت خود ندارند باید بدانند، ماهی قرمز خالداری که آنها با کم توجهی در هنگام پرداخت غیرکارشناسی خسارت، قصد صید آن را کرده‌‌اند، قورباغه مرده‌ای بیش نخواهد بود؛ زیرا متقلبان و کلاهبرداران بیمه‌ای و علاوه‌بر آن باندهای بزرگ کلاهبرداری‌ از هیچ تلاشی برای دریافت خسارت‌های جعلی و ساختگی از شرکت‌های بیمه‌ کوتاهی نمی‌کنند.

با ادامه این روند و نظر به حرفه‌ای شدن کلاهبرداران بیمه‌ای و ایجاد و گسترش باندهای کلاهبرداری بدون شک در بلندمدت شاهد آثار ناگوار اجتماعی آن بر جامعه خواهیم بود.

از طرفی ماهیت تقلبات و تخلفات بیمه‌ای باعث شده است مقابله با این چالش جدی دارای پیچیدگی‌های فراوانی باشد. مهم‌ترین دلایل پیچیدگی‌ این موضوع عبارتند از:

• انجام تقلبات و تخلفات بیمه‌ای توسط متخلفان با هر سطح تحصیلات، توانایی و مهارت

• تغییر سریع شگردهای تقلب و به وجود آمدن روش‌های جدید تقلب و تخلف و کلاهبرداری از شرکت‌های بیمه

• ضعف سیستم‌های کنترلی و نظارتی در شرکت‌های بیمه

• ضعف شدید سیستم‌های اطلاعاتی و نبود بانک اطلاعاتی مشخص از متخلفان و متقلبان بیمه‌ای

بی‌شک متولی اصلی فرآیند پیشگیری و کشف تقلبات و تخلفات شرکت بیمه است و کشف باندهای جعل و کلاهبرداری توسط کارکنان خدوم دستگاه قضایی و انتظامی نمی تواند به‌عنوان اقدام کافی مطرح شود. بنابراین مدیریت ارشد شرکت بیمه باید مدیریت پیگیری و کشف تقلب و تخلف را به‌عنوان یک سیاست جدی مدیریتی در پیش گیرد.

در همین راستا و به‌منظور اینکه شرکت‌های بیمه بتوانند به‌صورت کارآ اقدامات مشخصی جهت مقابله با این چالش جدی اتخاذ کنند، پیشنهادهایی به این شرح ارائه می‌شود:

۱- بازنگری در بسترهای فناوری اطلاعات مورد استفاده در شرکت‌های بیمه با رویکرد کشف تقلب و تخلف: بسیاری از تقلبات و تخلفات صورت گرفته، به علت ضعف سیستم‌ها و فناوری‌های اطلاعاتی مورد استفاده در عملیات بیمه‌گری رخ می‌دهد؛ زیرا در زمان طراحی سیستم‌ها و نرم‌افزارهای مورد نیاز، موضوع مهم تقلب و تخلف به‌عنوان یک الزام سیستمی در نظر گرفته نشده است. به طور مثال سیستمی که امکان تغییر در تاریخ صدور، تغییر در مستندات پرونده بعد از وقوع حادثه و مواردی از این دست را فراهم می‌کند از کارآیی لازم برخوردار نخواهد بود.

در همین راستا پیشنهاد می‌شود شرکت‌های بیمه با بازنگری در بسترهای فناوری اطلاعات خود مواردی از سیستم را که موجب بروز تقلب و تخلف در پرونده می‌شود، اصلاح و با در نظر گرفتن انواع تقلب و تخلف احتمالی، امنیت و خطا ناپذیری سیستم‌های خود را ارتقا دهند.

۲- ایجاد سامانه اطلاعاتی یکپارچه از پرونده‌های بیمه‌ای در بین شرکت‌های بیمه: پیشنهاد می‌شود سامانه اطلاعاتی یکپارچه‌ای از تمامی اطلاعات پرونده در بین شرکت‌های بیمه ایجاد شود و نهادهای مرتبط از جمله نیروی انتظامی، پلیس راهور، ثبت احوال، آتش‌نشانی و ... ملزم باشند مدارک و گزارش‌های مربوط به خود را به‌صورت آنلاین در آن بارگزاری کنند.

با دسترسی شرکت‌های بیمه به اطلاعات موجود در این سامانه می‌توان از بروز تقلب‌ها و تخلفات زیادی جلوگیری کرد. همچنین با توجه به وجود اطلاعات تمامی شرکت‌های بیمه در آن می‌توان باندهای جعل و کلاهبرداری را شناسایی کرد.

۳- ایجاد کنترل‌های جدی قبل از پرداخت خسارت: برخی شرکت‌های بیمه با هدف جذب مشتریان و رضایتمندی آنها اقدام به پرداخت سریع و بدون بررسی‌ خسارت می‌کنند. برای گرفتار نشدن شرکت‌های بیمه در دام کلاهبرداران و متخلفان بیمه‌ای پیشنهاد می‌شود شرکت‌های بیمه و واحدهای ارزیابی‌کننده خسارت قبل از پرداخت خسارت بررسی‌های لازم از جمله استعلامات مورد نیاز، تحقیقات میدانی کافی درخصوص حادثه را انجام دهند تا بتوانند از پرداخت خسارت‌های جعلی و ساختگی جلوگیری کنند.

۴- بررسی ویژه درخصوص پرونده‌های خسارت با مبالغ بالا: به‌طور طبیعی کلاهبرداری و تخلف ریسک خاص خود را به همراه دارد؛ از این رو کلاهبرداران برای اینکه اقدام آنها توجیه اقتصادی مناسبی در مقابل خطرات احتمالی داشته باشد، به‌طور معمول به‌دنبال مبالغ بالای خسارت هستند؛ بنابراین بررسی‌های ویژه درخصوص پرونده‌های خسارت با مبالغ بالا در تمامی رشته‌های بیمه‌ای می‌تواند مانع از پرداخت خسارت‌های ساختگی شود. بنابراین پیشنهاد می‌شود شرکت‌های بیمه، بررسی و تحقیقات میدانی لازم را درخصوص پرونده‌های خسارت بیش از یک مبلغ مشخص انجام دهند.

۵- در پیش گرفتن رویه مبارزه با تقلب و تخلف به‌عنوان یک سیاست مدیریتی: شاید یکی از مهم‌ترین جنبه‌های مغفول مانده

در شرکت‌های بیمه، عدم مدیریت پیشگیری و کشف تقلب و تخلف در این شرکت‌ها باشد. غفلت از این جنبه مهم مدیریتی باعث تحمیل سالانه میلیاردها تومان خسارت جعلی و ساختگی، بر پیکر کم رمق شرکت‌های بیمه‌ای می‌شود.

با توجه به آنچه گفته شد، پیشنهاد می‌شود شرکت‌های بیمه با اتخاذ تدابیر مناسب و استفاده از تجربیات شرکت‌های داخلی و خارجی، اقدامات اساسی را در مقابله با این آفت جدی در پیش گیرند.‌