یادداشت
نگاهی به منع قانونی فعالیت شرکتهای بیمه تجاری در رشته بیمه درمان
دکتر سید حسن متولی- بیمه مرکزی ایران در سایت رسمی خود، حق بیمه تولیدی رشته درمان شرکتهای بیمه تجاری را در سال ۸۹ ،۹۸۵۰ میلیارد ریال و خسارت پرداختی را ۹۸۷۵ میلیارد ریال اعلام نموده است. هرچند آمار دقیقی از جمعیت تحت پوشش بیمه تکمیلی و جامع درمان این شرکتها در دست نیست، ولی برآورد اولیه حاکی از آن است که بیش از شش میلیون نفر در سال قبل از خدمات بیمه درمان انفرادی، تکمیلی و جامع درمان شرکتهای بیمه تجاری استفاده کردهاند. اما به نظر میرسد که با اجرای قانون برنامه پنجم توسعه فرهنگی، اقتصادی و اجتماعی کشور ارائه این خدمات به شکل فعلی (مازاد بربیمه پایه) با ممنوعیت قانونی مواجه شود. هر چند بحث و نظر در خصوص ماهیت و ارائه بیمه درمان تکمیلی چند سالی است که بین شورایعالی بیمه و شورایعالی بیمه خدمات درمانی ادامه دارد. لیکن در ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم توسعه و ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم عملا امر تولیت و سیاستگذاری بر عهده شورایعالی بیمه خدمات درمانی (شورایعالی سلامت) نهاده شده است. مواد قانونی مرتبط با این موضوع در برنامه پنجم به شرح زیر است:
۱- براساس ماده (۲۷) قانون برنامه پنجم، دولت مجاز است به برقراری و استقرار نظام جامع تامین اجتماعی چند لایه با لحاظ حداقل سه لایه مساعدتهای اجتماعی، بیمههای اجتماعی پایه و بیمههای مکمل بازنشستگی و درمان با رعایت یکپارچگی و انسجام ساختاری و هماهنگی بین این لایهها در کشور اقدام نماید.
۲- مطابق بند «د» ماده (۳۲)، وزارت بهداشت موظف است حداکثر تا پایان سال اول، برنامه نظام درمانی کشور را در چارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنمای بالینی و ... و بیمههای تکمیلی تهیه و جهت تصویب به هیات وزیران ارائه نماید. همچنین در تبصره (۱) ذیل همین ماده اشاره شده که کلیه ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی کشور اعم از دولتی و غیردولتی موظفند از خط مشیهای وزارت بهداشت تبعیت نمایند و ارائهکنندگان خدمات بهداشتی و درمانی غیردولتی که تمایل به همکاری با سامانه جامع و همگانی سلامت را ندارند، طرف قرارداد نظام بیمه پایه و تکمیلی نبوده و از یارانهها و منابع عمومی کشور و امور سلامت بهرهمند نمیشوند.
۳- ماده (۳۸) قانون پس از مکلف نمودن دولت برای تعیین و ابلاغ سازوکارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت (بند الف) و دادن مجوز برای تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران (بند ب)، در تبصره ۵، عقد قرارداد و هرگونه پرداخت مازاد بر تعرفه تعیین شده را برای آن دسته از خدمات تشخیصی و بهداشتی که در سیستم بیمه پایه سلامت اعلان خواهد شد، توسط شرکتهای بیمه تجاری و سازمان بیمه سلامت ایران با اشخاص حقیقی و حقوقی تحت هر عنوان ممنوع اعلام مینماید. در ادامه همین تبصره، پرداخت حق سرانه بیمه تکمیلی را برعهده افراد بیمه شده برشمرده، بیمه تکمیلی را خدماتی خارج از فهرست تعهدات بیمه پایه قلمداد میکند.
۴- بر اساس بند «ه» ماده ۳۸، بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارائهدهندگان خدمات بهداشت و درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی به عهده شورای عالی بیمه سلامت بوده و سازمان بیمه سلامت ایران مکلف شده با رعایت نظام ارجاع و سطحبندی خدمات، بر اساس سیاستهای مصوب نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخشهای دولتی و غیردولتی اقدام نماید. آییننامه اجرایی این بند مشتمل بر اصلاح نظام پرداخت و فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت ظرف یک سال توسط وزارتخانههای رفاه و تامین اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت تهیه و به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
لذا با عنایت به بندهای مزبور («ه» و «ز») ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، ارائه و پوشش تعهداتی خارج ازبسته بیمه پایه سلامت - که توسط وزارتخانههای بهداشت و رفاه اجتماعی تا پایان سال اول تعریف خواهد شد- و نیز پرداخت مازاد بر تعرفه اعلامی شورای عالی بیمه سلامت از سوی بیمههای تجاری -که غالبا مازاد بر تعرفه و تعهدات بیمه پایه است - محمل قانونی نخواهد داشت.
هر چند به نظر میرسد تا زمان تدوین آییننامه اجرایی این بند (بند «ز» ماده ۳۸) توسط وزارتخانههای بهداشت و رفاه - که در قانون یکسال پیشبینی شده است - و نیز تشکیل شورایعالی بیمه سلامت -که با تغییر نام شورایعالی بیمه خدمات درمانی ایجاد شده و ترکیب اعضا، وظایف، اختیارات و مسوولیتها و دبیرخانه آن به پیشنهاد معاونت با تایید هیات وزیران باید به تصویب مجلس شورای اسلامی برسد - ارائه بستههای خدمتی بیمه درمان تکمیلی از سوی شرکتهای بیمه تجاری حداقل تا پایان سال اول برنامه منع قانونی نداشته باشد.
ارسال نظر