زخم باز اقتصاد درمان
دکتر محمد طبیبیان
اقتصاددان
در خبر‌ها آمده است که یک پزشک و پرستار به دلیل رفتار ناشایست از کار برکنار شدند. دلیل این امر نیز حقیقتا تاسف‌بار و دل آزار است. طبق روایت جراید، کودکى در ناحیه صورت مجروح شده و به بیمارستانى در خمینى‌شهر اصفهان مراجعه و زخم صورت او بخیه می‌شود. چون مادر کودک قادر به پرداخت یکصد و پنجاه هزار تومان هزینه بیمارستان نبوده گویا دکتر و پرستار بخیه‌ها را مجددا باز کرده و کودک را مرخص می‌کنند. این رخداد بی‌تردید یک تراژدى است و قلب هر انسانى را به‌درد می‌آورد. مسوولان محترم هم در پى آشکار شدن این مطلب مدیران بیمارستان را عزل کرده و پزشک و پرستار مربوط را مورد تنبیه ادارى قرار داده‌اند.


در خبر‌ها آمده است که یک پزشک و پرستار به دلیل رفتار ناشایست از کار برکنار شدند. دلیل این امر نیز حقیقتا تاسف‌بار و دل آزار است. طبق روایت جراید، کودکى در ناحیه صورت مجروح شده و به بیمارستانى در خمینى‌شهر اصفهان مراجعه و زخم صورت او بخیه می‌شود. چون مادر کودک قادر به پرداخت یکصد و پنجاه هزار تومان هزینه بیمارستان نبوده گویا دکتر و پرستار بخیه‌ها را مجددا باز کرده و کودک را مرخص می‌کنند. این رخداد بی‌تردید یک تراژدى است و قلب هر انسانى را به‌درد می‌آورد. مسوولان محترم هم در پى آشکار شدن این مطلب مدیران بیمارستان را عزل کرده و پزشک و پرستار مربوط را مورد تنبیه ادارى قرار داده‌اند.


اما برخورد با این مورد نیز مشکل اصلى را حل نمى‌کند. و آن مشکل نیز بلاتکلیفى تامین هزینه بیمارستان‌ها است. به این معنى که در موارد متعدد افرادى براى معالجه یا عمل جراحى به بیمارستان، چه خصوصى و چه دولتى مراجعه کرده‌اند و سپس راه خروج را در پیش گرفته و آنجا را ترک کرده‌اند. در مواردى این امر موجب نوعى بازى موش و گربه بین بیمار و مرکز درمانى شده است. براى مثال مواردى در اخبار آمده مبنى بر اینکه بیمارستان جلو خروج بیمار را به دلیل عدم پرداخت هزینه بیمارستان پس از کسب بهبودى گرفته و این موضوع نیز به‌عنوان یک عمل غیرانسانى در جراید منعکس شده است. یا مواردى وجود داشته که هنگام ترخیص بیمار، تعدادى از اقوام و آشنایان جمع شده و با جنجال و مقابله با کادر انتظامات بیمارستان در واقع بیمار خود را ربوده‌اند بدون اینکه هزینه بیمارستان را پرداخت کنند. یا اینکه یک مرکز درمانى، براى اجتناب از هزینه بیشتر درمان کردن یک بیمار تهى‌دست، وى را با سرم در دست در اطراف شهر رها کرده‌اند. از این دست وقایع به دفعات شنیده شده یا در جراید آمده است. چنان‌که چند سال پیش دوستى که در خدمات درمانى شاغل است تعریف می‌کرد برخى از آمبولانس‌ها هنگام حمل مجروحان سوانح یا بیماران اورژانسى یک ارزیابى اولیه از شرایط مالى آنها براساس مشاهدات آنى در محل سانحه یا مراجعه به محل یا منزل انجام می‌دهند و اگر بیمار از وضع مالى خوبى برخوردار نبود او را به اورژانس برخى بیمارستان‌هاى خصوصى نبرده بلکه به اورژانس یا پشت در یک بیمارستان دولتى می‌رسانند و رها می‌کنند. گویا فوایدى نیز در این ممانعت از تحمیل هزینه به برخى مراکز براى آنها وجود داشته است.


در نشریات، اخبار متعددى در مورد اینکه بیمارستان‌ها ابتدا و قبل از پذیرش بیمار درخواست وجوه کلانى را کرده‌اند منتشر شده و این موضوع نیز به‌عنوان یک اقدام خلاف اخلاق تلقى شده که البته هر نوع ممانعت از ارائه خدمات درمانى در فهم عمومى جوامع چنین است. این‌گونه موارد در واقع تارک کوه یخى است که بخش بزرگ آن در زیر سطح قرار دارد و کمتر در معرض اطلاع عموم قرار می‌گیرد و براى حل آن باید چاره‌اندیشى شود.


اصل مشکل در بخش درمان

اصل مشکل نیز مساله مالى بخش درمان است یا به‌زبان خارجى‌ها فاینانس این بخش اقتصادى. بیمارستان‌ها و مراکز درمانى نهاد‌هاى پرهزینه‌ای هستند؛ هزینه نگهدارى ساختمان، تجهیزات گران‌قیمت، پرسنل تخصصى و در نتیجه گران‌قیمت، دارو‌ها و وسایل -مانند وسایل جراحى (که البته نوع تاثیرگذار آن بیشتر خارجى و معمولا گران‌تر است). اگر قرار باشد فعالیت ارائه خدمات درمانى ادامه‌دار باشد و خدمات مربوط براى مردم در حد کافی تامین شود، هزینه این فعالیت باید توسط کسى یا محلى پرداخت شود. یا بیمار یا دولت یا نهاد خیریه یا بیمه بالاخره هزینه ارائه خدمات باید تامین شود و گرنه منطقا خدماتى براى ارائه وجود نخواهد داشت. گریزى از این بابت نیست و راه دیگرى نیز وجود ندارد. براى این پرسش که هزینه درمان را چه کسى باید پرداخت کند لازم است پاسخ قطعى از طرف مقامات وزارت بهداشت و درمان ارائه شود. متاسفانه در گذشته مواردى مطرح شده که بیمارستان‌ها بیماران بی‌بضاعت را رانده‌اند. پس از طرح مطلب در جراید و خشم افکار عمومى، مثلا بخشنامه شده که بیمارستان‌ها حق ندارند دست رد به سینه بیمار بزنند. هزینه معالجه را چه کسى پرداخت خواهد کرد؟ بخشنامه‌کننده با این وجه ظاهرا جزئى کارى ندارد و کارى هم ندارد که همین جنبه، قسمت باز زخم است که بخشنامه را بی‌اثر می‌کند و سازوکارهایى مانند داستان راننده آمبولانس که در بالا ذکر شد مطرح می‌شود یا ارائه خدمات جزئى و التیامى و عذر و بهانه که این واحد امکانات و پرسنل آن بیمارى را ندارد و بیمار کم‌بضاعت به یک بیمارستان دولتى رهنمون می‌شود که از نظر تاریخى معدن مشکلات و کانون کمبود و مضیقه بوده‌اند. یعنى این تشکیلات قابل احترام و حقیقتا پرتلاش دچار کمبود بوده‌اند به دلیل همان بحث فاینانس؛ یعنى در این مورد عدم کفایت بودجه. در مقابله با مشکلات این بخش طبعا عزل و برکنارى و بخشنامه و مانند آن ارزشى بیش از جارو کردن خاشاک به زیر قالى ندارد. باید چاره‌اى کارساز اندیشید.


چند سال پیش یک مقام عالى‌رتبه بخش درمان هنگام افتتاح بیمارستان بسیار مدرنى سخنرانى کرد که اینجانب در روزنامه خواندم. در حین سخنرانى این پرسش سمبلیک و طعنه‌آمیز را مطرح کردند که آیا مردم بی‌بضاعت هم می‌توانند به این بیمارستان مراجعه کنند؟ هنگام خواندن این مطلب در روزنامه به خود گفتم وظیفه شما تعیین این مطلب است که هزینه بیمار بی‌بضاعت باید چگونه تامین شود، آنگاه جواب خودتان را خواهید گرفت. سرمایه‌گذار و پزشک به‌عنوان یک فعالیت دائمى نمی‌تواند کار خیریه انجام دهد چون باز هم این پرسش گریزناپذیر است که منابع چگونه باید تامین شود؟ وظیفه مدیریت کلان بخش از جمله این است که به گردش مالى بخش سر و سامان دهد! اگر هزینه را تامین کردید على‌الاصول بی‌بضاعت‌ها و با بضاعت‌ها با برخورد مشابهى رو‌به‌رو خواهند شد. اگر نه بی‌بضاعت‌ها رانده می‌شوند.


درسى از اقتصاد درمان

اقتصاددانان، خدمات درمانى را در گروه خاصى دسته‌بندى می‌کنند که درمورد آنها شرایط متعارف عرضه و تقاضا صادق نیست و در نتیجه بازار مبتنى بر پرداخت در مقابل دریافت خدمت (fee for service)کارآمد نیست. دلیل این بحث نیز چنان که ابتدا توسط کنث ارو در سال ١٩٦٣ در مقاله «عدم اطمینان و اقتصاد رفاه مراقبت‌هاى درمانى» صورت‌بندى شد، وجود انواع عدم تقارن اطلاعات است که بحث آن جایگاه دیگرى می‌طلبد. لیکن به سادگى می‌توان برخى نتایج را در این جا مطرح کرد. همان قاعده عرضه و تقاضا که در خرید نان و برنج و کفش و لباس کار آمد است، یعنى پرداخت در مقابل دریافت، در مورد خدمات درمانى یک سازوکار ناکارآمد است. چرا که نیاز به درمان، خصوصا درمان‌هاى پرهزینه بدون پیش‌بینى پیشانه توسط فرد و خانوار مطرح می‌شود. مثلا به دلیل تصادف دست یا پاى فرد می‌شکند. یا ناگهان معلوم می‌شود که عضوى از خانواده دچار سرطان یا بیمارى صعب دیگرى است یا ناگهان عضوى از خانواده سکته می‌کند. یک ویژگى این بازار این است که هزینه سنگین معالجه به ناگهان مطرح می‌شود و چون قاعده‌اى براى ظهور این موارد در سطح فردى موجود نیست حتى خانوار‌هاى متمکن در هنگام ظهور این رخداد‌ها با تنگناى مالى روبه‌رو می‌شوند. یک ویژگى دوم این است که خدمات کانونى باید به نحو استاندارد ارائه شود مثلا ترمیم شکستگى استخوان یا یک عمل آنژیو یا شیمى درمانى براى فقیر و غنى به‌صورت مشابه باید انجام شود. گرچه خدمات جانبى مانند اتاق التیام بعد از عمل و غذا و ... ممکن است براى اغنیا با کیفیت‌تر ارائه شود، لیکن خدمات کانونى معالجه ضرورتا باید استاندارد بوده یا معالجه بی‌نتیجه خواهد بود. ممکن است یک فرد کم‌درآمد کفش ارزان قیمت یا کهنه خریدارى کند و یک فرد ثروتمند کفش گران‌قیمت. لیکن براى باز کردن گرفتگى رگ قلب، یا شیمى درمانى و مانند آن محصول نیمدار کارساز نیست که مثلا گفته شود براى فرد کم‌درآمد نیمى از کار انجام پذیرد و براى کسى که هزینه را کامل پرداخت می‌کند تمام آن. این امر به معنى بی‌نتیجه بودن معالجه است. بنابراین خدمات کانونى درمان باید براى غنى و فقیر یکسان انجام شود و در این مورد دست دوم یا نیم‌دار برابر هیچ یا بدتر از آن است.


گفته شد در چنین بازاری، هزینه در مقابل خدمت ناکارآمد است چرا؟ چون کسى که براى مثال پایش شکسته اگر منابع مالى کافى براى این رخداد غیرمنتظره در اختیار نداشته باشد و معالجه نشود دچار نقص عضو و درد و ناراحتى بلندمدت شده یا جان خود را از دست می‌دهد. براى بخش درمان نیز این شیوه ناکارآمد است چون از درآمدى که ممکن بود براى معالجه تحصیل کند بازمانده است. از نظر اقتصادى شیوه پرداخت در مقابل دریافت خدمت ناکارآمد است، زیرا اگر تمهید دیگرى مانند بیمه، اندیشیده می‌شد وضع هر دو طرف معامله بهبود می‌یافت بیمار معالجه می‌شد و بخش درمان صاحب درآمد. در این بازار ارائه خدمات خیریه هم ناکارآمد است. گرچه خدمات خیریه همیشه داراى ارزش معنوى و انسانى است، لیکن هیچ سازوکارى وجود ندارد که ارائه این خدمات را در حد بهینه اجتماعى تضمین کند. مکانیزم ارائه خدمات درمانى صرفا از طریق دولتى نیز کارآمد نیست. چون این خدمات براساس بودجه از قبل تخصیص یافته ارائه می‌شود و علاوه بر ضایعات مرسوم کار دولتى، الزاما نمی‌تواند در حد ضروریات و تقاضاى روز تنظیم شود.


بنابراین به‌رغم نیاز به خدمات خصوصى و دولتى و خیریه، بخش درمان بدون وجود یک جریان مالى مکفى که بخش قابل ملاحظه آن باید به‌صورت مکانیزم بیمه‌ای تامین شود قابلیت عملکرد رضایت‌بخش را نخواهد داشت. در این مورد نیز یک سوءبرداشت یا بی‌خیالى از گذشته تا کنون مطرح بوده است. به این معنى که بیمه نیز محلى براى پرداخت تلقى شده بدون توجه به ضرورت ایجاد تعادل در ورودى منابع به بیمه. بیمه خواه نا خواه باید براساس اصول علمى، انواع خطر کرد‌ها را پیش‌بینى کند و براساس اصول بیمه‌سنجى (actuary)منابعى را از مردم هنگامى که سالم هستند جمع‌آورى کند تا در هنگام ضرورت هزینه آن دسته را که نابهنگام دچار شکستگى استخوان یا سرطان، بیمارى قلبى و مانند آن می‌شوند، پرداخت کند. در کشور ما این داستان هم وضع عجیبى یافته. روزى تصمیم گرفته شد که به همه متقاضیان دفترچه براى خدمات درمانى داده شود. حتى تصویب شد که بیمه روى تخت بیمارستان صادر شود بدون اینکه محاسبه دو طرف ورودى و خروجى منابع انجام شده باشد.


چند سال پیش روزى اینجانب براى کار شخصى به یکى از مراکز صدور و تمدید دفترچه بیمه درمانى مراجعه کردم و با رخداد باور نکردنى روبه‌رو شدم. قبل از من خانمى مشغول بحث با مسوول مربوطه بود و من هم که در صف پشت‌سر او بودم به بخشى از مذاکره گوش می‌دادم(البته شلوغى و تراکم مراجع در صف به نحوى بود که نفر پنجم پشت سر من هم صحبت‌ها را می‌شنید). خانم براى بسترى شدن در بیمارستان برای زایمان می‌خواست خود را بیمه کند. ظاهرا زایمان پنجم ایشان بود و در مواقع قبل هم خود را بیمه کرده بود و پس از فراغت، دیگر حق بیمه را پرداخت نکرده بود. کارمند مربوطه نیز پیشنهاد می‌کرد لااقل این بار شوهر و فرزندان خود را نیز بیمه کند و گرنه نامه‌نگارى پزشک مربوطه نیز کارساز نیست. بحث به درازا و مشاجره کشید و خانم براى آوردن مدارک دیگرى راهى شد. اینجانب به کارمند مربوط معترض شدم که چرا کار این خانم را راه نینداختید و مشکل او را حل نکردید. پاسخ او منطقى بود. او گفت بیمه این نیست که شما در زمان نیاز آن را خریدارى کنید و پس از آن دیگر حق بیمه را پرداخت نکنید، چون هزینه معالجه شما از پرداخت دیگران تامین می‌شود و شما هم در زمان سلامت باید پرداختى انجام دهید که هزینه معالجه بیماران دیگر را پوشش دهد. به این خانم پیشنهاد کردیم که لااقل از بیمه جمعى اعضای خانواده استفاده کند که در آینده دریافت‌هایى به‌صورت حق بیمه آنها حاصل شود و بخشى از هزینه حال زایمانشان را تامین کند و او آگاهانه از این کار استنکاف کرد. چون هدف برخوردارى از زایمان مجانى است.


متاسفانه این شیوه کارساز نیست. نتیجه اینکه کمبود منابع این تشکیلات خدمات درمانى سبب می‌شود که بسیارى از اطبا و بیمارستان‌ها با این‌گونه تشکیلات کار نکنند. یا مسوول داروخانه هم هنگامی که دفترچه را در دست شما می‌بیند می‌گوید دارو را دراختیار نداریم (براى من شخصا اتفاق افتاده که پس از بازگشت نزد دکتر و دریافت نسخه خارج از دفترچه همان داروخانه پس از نیم‌ساعت دارو را به قیمت آزاد به من فروخت و البته من داروخانه را سرزنش نمی‌کنم و تقصیر را متوجه مکانیزم بیمه می‌دانم). از آنجا که مکانیزم مالى بیمه در واقع براساس اصول بیمه‌گرى استوار نیست این دفترچه‌ها کار کرد خود را از دست می‌دهند و بیمه‌هاى جبرانى و حاشیه‌اى و تکمیلى ظاهر می‌شود و آنها نیز به تدریج خلاف قول و قرار به همان سیاق و ترتیب قبلى دچار می‌شوند. جالب اینکه در یک کشور، نهاد‌هایى که عملا همه دولتى هستند هر یک بر حسب درجه اعیان بودن، خدمات بیمه متفاوتى به کارکنان خود ارائه می‌کنند که برخى مورد غبطه دیگران است. در حالى که کارمندان تمام این تشکیلات نیز کارمندان دولت هستند.


خلاصه کلام که سازمان مالى بخش درمان ریشه بسیارى از مشکلات این بخش است. چند سال پیش که یکى از همکاران من مطالعاتى در این باب انجام داده بود با مقایسه بین‌المللى به این نتیجه رسیده بود که هزینه درمانى سرانه شامل هزینه مستقیم توسط خانوار، سرانه هزینه از بودجه دولت و بیمه‌ها در کشور ما از بسیارى از استاندارد‌هایى که سطح درآمد ملى ما تعیین می‌کند کمتر است (اگر چنین مطالعاتى اخیرا انجام شده اینجانب از نتایج آن بی‌اطلاع هستم). این بخش علاوه بر نیاز به بودجه عمومى بیشتر، نیازمند یک بازنگرى کلى و عمیق در امر جریان مالى بیمه‌اى است. به‌رغم اینکه رقابت مورد علاقه اقتصاددانان است، لیکن در این مورد تجربه دیگر کشور‌ها نشان داده است که یک نظام متمرکز سازمان‌دهى مالى کارسازتر است تا وجود نهاد‌هاى بیمه درمانى مختلف و متنوع.


چند سال پیش با همان دوستى که مطالعات مزبور را انجام داده بود و تخصص وى اقتصاد درمان بود و ما هردو هیات علمى یک نهاد آموزش عالى بودیم، از وزیر آن زمان وقت گرفتیم و به نزد ایشان رفته و در مورد ضرورت سامان دادن فاینانس بخش درمان، مطالبى را که آماده کرده بودیم ارائه کردیم. ایشان که پزشک بسیار حاذق و داراى حسن شهرت بودند پس از شنیدن بحث ما گفتند بله در یک سمینار بین‌المللى خارج از کشور که من شرکت کرده بودم هم مطالبى از این دست بسیار مطرح شد، لیکن راه‌حل مشکل در کشور ما چیز دیگرى است... البته راه‌حلى هم نه در زمان آن بزرگوار ونه بعد از آن ظاهر نشد که رخداد دردناک در مورد آن کودک خمینى شهرى و بسیار موارد که به اطلاع افکارعمومى نمى‌رسد هم دلیل این امر است.

زخم باز اقتصاد درمان